周杰挺，鄭 琳△，喻 瑩

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科，浙江寧波 315000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053

慢性骨髓炎是由致病菌引起的以骨和髓腔感染為特征的慢性炎癥，常伴有竇道的形成及膿性分泌物，病原菌較為復(fù)雜，常合并需氧菌和厭氧菌感染，其中以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌的檢出率最高，而大芬戈爾德菌與紋帶棒狀桿菌混合感染鮮見報道。大芬戈爾德菌是人皮膚和胃腸道正常菌群的一部分，被認(rèn)為是最具致病性的革蘭陽性厭氧球菌之一，可引起骨與關(guān)節(jié)植入相關(guān)性感染、感染性心內(nèi)膜炎[1]、非產(chǎn)褥期乳腺膿腫[2]。紋帶棒狀桿菌為革蘭陽性桿菌，定植于人類皮膚表面，是一種條件致病菌，可引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[3]、感染性心內(nèi)膜炎和肺部感染。本研究檢出大芬戈爾德菌與紋帶棒狀桿菌混合感染致慢性骨髓炎復(fù)發(fā)1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，62歲，因“左股部慢性骨髓炎術(shù)后5年，再發(fā)局部腫塊3周，1 d前出現(xiàn)破潰，有大量淡黃色滲液流出”來寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，左大腿CT平掃+重建可見“左股骨下段局部骨質(zhì)缺損，骨質(zhì)密度降低不均，可見斑片狀骨質(zhì)破壞，骨膜增厚、邊緣毛糙不整”。MRI示“原左股骨遠(yuǎn)端髓腔致腘窩皮下囊性腫塊，內(nèi)含積液”，遂收治入院。病程中患者體溫正常，無頭痛頭暈，膿腫破潰后局部少許發(fā)紅，感疼痛，一般情況良好。入院查體：體溫37 ℃，血壓135/82 mm Hg。?？茩z查：左股部多處陳舊性手術(shù)瘢痕，左腘窩上方囊性腫塊，邊界尚清，6～8 cm，有一破潰外口1.2 cm，少量黃白色滲液，渾濁，有絮狀物，無特殊臭味，左膝屈伸活動良好。實驗室檢查：中性粒細(xì)胞升高，C-反應(yīng)蛋白104 mg/L，紅細(xì)胞沉降率59 mm/h。患者5年前曾因左大腿外傷后腫痛、皮膚破損、流膿30余年于寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，手術(shù)清創(chuàng)及排膿后情況好轉(zhuǎn)出院，期間送檢分泌物培養(yǎng)3 d檢出紋帶棒狀桿菌/普通變形桿菌混合感染。入院后第2天病灶處排出較多淡黃色渾濁滲液和少量白色蠟樣壞死組織送細(xì)菌培養(yǎng)，檢測結(jié)果為大芬戈爾德菌和紋帶棒狀桿菌。入院后1周行外科清創(chuàng)，術(shù)中見一竇道與股骨后方骨性空腔相連，空腔內(nèi)可見肉芽及壞死組織，并有少量碎片狀死骨，予充分刮除送檢，病理回報見大量炎細(xì)胞浸潤，部分區(qū)域可見多核巨細(xì)胞反應(yīng)及鈣化，至此患者慢性骨髓炎復(fù)發(fā)診斷明確，術(shù)后置管引流、靜脈滴注阿莫西林/克拉維酸鉀抗感染后情況好轉(zhuǎn)出院。

2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

2.1標(biāo)本采集及涂片鏡檢 無菌操作下采集淡黃色滲液和白色蠟樣組織分別進(jìn)行直接涂片革蘭染色，鏡檢均可見大量白細(xì)胞及成簇分布的革蘭陽性球菌和少許革蘭陽性桿菌，并存在吞噬現(xiàn)象。

2.2需氧培養(yǎng) 將淡黃色滲液和白色蠟樣組織分別接種于1塊血平板(法國生物梅里埃公司)并置于35 ℃、5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)，24 h后取出觀察，2塊需氧血平板上均可見一種圓形凸起、表面濕潤光澤、奶油狀菌落，直徑1.0～1.5 mm。

2.3厭氧培養(yǎng) 將淡黃色滲液和白色蠟樣組織分別接種于1塊預(yù)先厭氧放置的血平板并置于厭氧產(chǎn)氣袋(法國生物梅里埃公司)中，于35 ℃、5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)。2塊厭氧血平板上培養(yǎng)24 h均可觀察到需氧血平板上相同菌落，培養(yǎng)72 h后可見一大一小2種菌落形態(tài)，在白色蠟樣組織厭氧平板上，較小菌落占優(yōu)勢。較大菌落同需氧血平板上圓形凸起、表面濕潤光澤、奶油狀菌落，革蘭染色為陽性棒狀桿菌，呈“八”字、“V”形排列；較小菌落為白色扁平半透明小菌落，直徑0.5～1.0 mm，革蘭染色為陽性球菌，單個、成對、成簇或四聯(lián)排列。

2.4細(xì)菌鑒定 采用法國生物梅里埃公司VITEK-MS基質(zhì)輔助激光電離飛行時間質(zhì)譜儀(MALDI-TOF)對需氧血平板上菌落及厭氧血平板上2種菌落進(jìn)行鑒定，需氧血平板及厭氧血平板上較大菌落為紋帶棒狀桿菌(置信度99.9%)；厭氧血平板上較小菌落為大芬戈爾德菌(置信度99.9%)。

2.5藥敏試驗 采用E-test法，挑取大芬戈爾德菌的單個菌落于0.85%NaCl中制成0.5麥?zhǔn)蠁挝痪鋺乙?，選用血瓊脂培養(yǎng)基進(jìn)行藥敏試驗，置于厭氧環(huán)境中，48 h后依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)M11-A8厭氧菌藥敏試驗判讀標(biāo)準(zhǔn)判讀大芬戈爾德菌藥敏結(jié)果，見表1；棒狀桿菌的藥敏試驗CLSI推薦采用微量肉湯稀釋法，但目前寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科由于條件受限無法進(jìn)行。

表1 本株大芬戈爾德菌抗菌藥敏試驗

3 討 論

大芬戈爾德菌致病案例近年來國內(nèi)外均有報道，作為最常見的致病性革蘭陽性厭氧菌，它與骨關(guān)節(jié)感染的相關(guān)性已經(jīng)得到充分證實，在骨與關(guān)節(jié)厭氧菌感染中的分離率僅次于痤瘡丙酸桿菌，尤其當(dāng)存在植入物時它的檢出率明顯增加[4]。大芬戈爾德菌以前被命名為馬格努斯消化鏈球菌，1991年被重新劃分到了芬戈爾德菌屬，目前是該屬唯一的菌種[5]。大芬戈爾德菌攜帶一些與致病性相關(guān)的毒力因子，包括L蛋白、消化鏈球菌清蛋白結(jié)合蛋白、Suf A和大芬戈爾德菌黏附因子[6]，這些毒力因子能夠幫助大芬戈爾德菌黏附在有生命或無生命物體的表面，分泌細(xì)胞外基質(zhì)包裹自身形成生物膜結(jié)構(gòu)，這種附著在死骨上的生物膜能阻止免疫細(xì)胞和抗菌藥物的滲透，這可能也是慢性骨髓炎感染難以控制及復(fù)發(fā)的因素之一。

多數(shù)情況下，革蘭陽性厭氧球菌伴隨著混合感染，本例患者檢出的另一種病原菌為紋帶棒狀桿菌。紋帶棒狀桿菌普遍存在于環(huán)境、皮膚、黏膜中，被認(rèn)為是一種機(jī)會性致病菌[7]。目前，國內(nèi)外報道的關(guān)于紋帶棒狀桿菌引起骨髓炎的案例很少。BAYRAM等[8]報道了1例免疫功能正常兒童因紋帶棒狀桿菌感染引起的腓骨亞急性骨髓炎。BELTRN-ARROYAVE等[9]報道了1例青少年女性因為感染紋帶棒狀桿菌所致慢性骨髓炎。且曾有研究報道紋帶棒狀桿菌感染所致心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)后繼發(fā)了骨髓炎的病例[10]。感染機(jī)制可能是定植的紋帶棒狀桿菌通過各種方式進(jìn)入血循環(huán)，在局部引起感染。

由于培養(yǎng)及鑒定技術(shù)的發(fā)展，大芬戈爾德菌的檢出率逐漸增加，關(guān)于它的耐藥性研究也逐步完善。大芬戈爾德菌通常對用于治療厭氧菌感染的常規(guī)抗菌藥物敏感，但已有研究報道其對β-內(nèi)酰胺類藥物、克林霉素、氟喹諾酮和甲硝唑可產(chǎn)生耐藥性[11]，S?DERQUIST等[12]對分離自骨關(guān)節(jié)相關(guān)感染的9株大芬戈爾德菌進(jìn)行藥敏試驗后發(fā)現(xiàn)，所有菌株對青霉素、阿莫西林、克林霉素、甲硝唑和萬古霉素均敏感，有3株表現(xiàn)出對莫西沙星耐藥，其中1株對利福平也存在耐藥性?；蚍治霭l(fā)現(xiàn)，rpoB基因突變可能與耐藥存在相關(guān)性。本例患者分離到的大芬戈爾德菌對β-內(nèi)酰胺類藥物及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均敏感，對克林霉素則表現(xiàn)出較高的耐藥性。紋帶棒桿菌對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物，四環(huán)素，克林霉素均可耐藥，對萬古霉素和替考拉寧敏感。本例患者治療中采用外科清創(chuàng)術(shù)，臨床應(yīng)用阿莫西林/克拉維酸進(jìn)行治療，治療效果較好。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)及質(zhì)譜技術(shù)的發(fā)展，對厭氧菌的鑒定診斷能力明顯提高，臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識到厭氧菌感染及其混合感染的臨床意義，在顯微鏡下看到病原菌與普通細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不一致時，應(yīng)考慮厭氧菌感染的可能。在臨床實驗室工作中，分離到人體正常的定植菌也不能單純地將其判定為污染，尤其在多份標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果一致、與涂片結(jié)果高度符合且未檢出其他臨床常見致病菌時，應(yīng)當(dāng)判定為病原菌。