劉麗波，王廣杰,趙乙潔,陳 潔,馬曉露

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科,遼寧大連 116011

遲發(fā)性輸血反應(yīng)由于發(fā)生于輸血后1～28 d，常被臨床忽視。嚴(yán)重的遲發(fā)性輸血反應(yīng)對患者危害極大，需要引起臨床重視。其中Kidd血型系統(tǒng)抗體是引起遲發(fā)性輸血反應(yīng)的常見原因。Kidd血型系統(tǒng)有Jka、Jkb、Jk33個(gè)抗原[1]，抗Jka、抗Jkb、抗Jk3均為免疫抗體，絕大部分是IgG型，少部分為IgM型。現(xiàn)報(bào)道1例抗體鑒定為抗-Jka、抗-N急性腎衰竭患者的輸血治療經(jīng)過。

1 資料與方法

1.1一般資料 中年女性患者，有妊娠史、輸血史，惡心嘔吐伴頭暈乏力1個(gè)月余，偶有上腹隱痛不適，雙下肢水腫，病情加重，突發(fā)意識(shí)障礙入本院。輔助檢查：血常規(guī)指標(biāo)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.29×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.69×1012/L，血紅蛋白(Hb) 50 g/L，血細(xì)胞比容0.16，血小板計(jì)數(shù)35×109/L，尿素21.74 mmol/L,肌酐654 μmol/L,總膽紅素12.2 μmol/L,梅毒螺旋體抗體陽性。臨床診斷：(1)急性腎衰竭；(2)重度貧血；(3)血小板計(jì)數(shù)減少；(4)電解質(zhì)紊亂；(5)梅毒；(6)血流感染。入院當(dāng)天血型血清學(xué)檢測抗體篩查陰性,交叉配血相合,輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2 U，輸血順利，無不良反應(yīng)；第2天清晨檢查，Hb 53 g/L，出血傾向明顯,考慮腎性貧血可能及明確的血流感染,予重組人促紅細(xì)胞生成素治療并繼續(xù)利用前1天采集的血液標(biāo)本配血,交叉配血相合,輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2 U，單采少白細(xì)胞血小板1個(gè)治療量，輸血順利。輸血后立即檢查，結(jié)果顯示，Hb 60 g/L，血小板計(jì)數(shù)59×109/L。第3天晚間采集新血樣發(fā)現(xiàn)有溶血表現(xiàn)，采血化驗(yàn)標(biāo)本多次溶血，連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)置換液呈淺棕色，完善相關(guān)溶血檢查，結(jié)果顯示，游離Hb 34.9 mg/dL↑，結(jié)合珠蛋白<0.076 g/L↓，總膽紅素23.2 μmol/L↑，直接抗人球蛋白試驗(yàn)(DAT)呈強(qiáng)陽性,提示有溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生，臨床立即行血漿置換對癥治療。第4天清晨檢查血常規(guī)，結(jié)果顯示Hb 44 g/L，患者血漿顏色為正常淡黃色，同時(shí)試管抗人球蛋白法抗體鑒定后發(fā)現(xiàn)有抗-Jka產(chǎn)生，并有抗-N(IgM型)冷抗體?；颊逰idd血型為Jka抗原陰性。當(dāng)天患者輸注對應(yīng)抗原陰性且交叉配血相合去白細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞4 U，第5天清晨查血常規(guī)Hb 77 g/L，患者輸血后效果較好，血漿顏色為正常淡黃色。之后1周內(nèi)又陸續(xù)間隔輸注嚴(yán)格篩選的洗滌紅細(xì)胞7 U,輸血順利，第13天患者Hb 81 g/L，貧血癥狀改善，無輸血反應(yīng)發(fā)生，順利進(jìn)行下一步臨床透析治療，并于2周后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入腎臟普通病房常規(guī)治療。

1.2儀器與試劑 抗A、抗B、抗D購自長春博德生物制品研究所，抗人球蛋白試劑購自上海市輸血研究所，抗人球蛋白檢測卡、凝膠卡專用離心機(jī)購自西班牙戴安娜公司，孵箱購自西班牙基立福公司，3系譜細(xì)胞和16系譜細(xì)胞購自荷蘭SanQuin公司，血清學(xué)專用離心機(jī)購自中國臺(tái)灣貝索公司，顯微鏡購自日本奧林巴斯公司，37、45 ℃恒溫孵育箱購自江蘇恒豐儀器廠。所有試劑均按使用說明書及輸血科質(zhì)量體系SOP文件規(guī)范操作。

1.3方法 采用微柱凝膠法進(jìn)行ABO及RhD血型鑒定，抗體篩選及特異性鑒定，交叉配血必要時(shí)采用經(jīng)典鹽水及抗人球蛋白法，采用Kidd血型定型試劑血清檢測其紅細(xì)胞上的Jka、Jkb抗原。

2 結(jié) 果

2.1血型鑒定和不規(guī)則抗體篩查 疑似輸血反應(yīng)后迅速進(jìn)行獻(xiàn)血員的血型復(fù)查，血型正確，為B型RhD陽性。該患者輸血前后標(biāo)本進(jìn)行抗體篩查核對時(shí)發(fā)現(xiàn)，第1天輸血采集血樣血漿中未檢測出紅細(xì)胞不規(guī)則抗體且自身對照試驗(yàn)陽性，于第3天采集新血樣發(fā)現(xiàn)標(biāo)本溶血嚴(yán)重，血清中存在不規(guī)則抗體且自身對照試驗(yàn)陽性，凝集強(qiáng)度增加。同時(shí)檢測第1天輸血所用獻(xiàn)血員血樣Jka抗原為陽性，于第4天開始，選擇Jka抗原陰性、N抗原陰性的獻(xiàn)血者進(jìn)行交叉配血并輸注配血相合的洗滌紅細(xì)胞多次，輸血治療后于第11天自身對照陰性。見表1。

表1 患者不同入院時(shí)間標(biāo)本不規(guī)則抗體篩查核對結(jié)果

2.2抗體鑒定 由于患者血清抗體篩查陽性，用16系譜細(xì)胞進(jìn)行抗體鑒定，結(jié)果表明患者血清中存在抗-Jka，同時(shí)檢出抗-N，見表2。

表2 患者血清抗體與16系譜細(xì)胞反應(yīng)格局

2.3輸血療效 患者第1天和第2天配血使用同一標(biāo)本，抗體篩查陰性，共輸血4 U，血常規(guī)檢查患者Hb由最初的50 g/L提升到60 g/L，無輸血異常表現(xiàn)。第3天晚上在患者標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重溶血現(xiàn)象，立即嚴(yán)格復(fù)查，查找原因，發(fā)現(xiàn)患者抗體篩查由陰性轉(zhuǎn)為陽性，抗體鑒定含有抗-Jka和抗-N，暫時(shí)排除繼發(fā)性自身免疫性貧血可能，考慮是1例輸血引起的遲發(fā)型溶血性輸血，立即通知臨床，血液科會(huì)診，對癥治療。第4天清晨血常規(guī)檢查Hb降低到44 g/L，患者于當(dāng)日及第6、8、9、12天又分別輸注無相應(yīng)抗原的獻(xiàn)血者洗滌紅細(xì)胞4、1、2、2、2 U，輸血順利，無輸血不良反應(yīng)?；颊叩?、6、7、8、9天Hb分別為77、65、61、46、63 g/L，第13天Hb達(dá)到81 g/L，血小板計(jì)數(shù)83×109/L。輸血對癥治療有效，無新發(fā)溶血,各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，患者從重癥科轉(zhuǎn)入腎臟普通病房繼續(xù)?？浦委?。

3 討 論

Kidd血型系統(tǒng)抗-Jk(IgG型)能有效結(jié)合補(bǔ)體，可使正在循環(huán)的紅細(xì)胞發(fā)生破壞，引起溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血病，在輸血相容性檢測中出現(xiàn)抗體篩查陽性和交叉配血不合[2]。該抗體在體內(nèi)產(chǎn)生和消失較快[3]，常與其他意外抗體同時(shí)存在[4]，給臨床輸血帶來困難。

本研究中的患者有妊娠史和輸血史，第1天和第2天輸血過程順利，無輸血反應(yīng)發(fā)生。第3天晚間采集新標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本嚴(yán)重溶血，完善相關(guān)溶血檢查并做抗體鑒定，結(jié)合血液科會(huì)診結(jié)果，除繼發(fā)性自身免疫性貧血及狼瘡性腎病的因素外，考慮為輸血引起的遲發(fā)性輸血發(fā)應(yīng)，立即通知臨床，對癥行血漿置換治療，第4天再次采血，標(biāo)本無溶血現(xiàn)象?；颊呖贵w篩查由陰性轉(zhuǎn)為陽性，且Jka抗原陰性，該患者抗體鑒定結(jié)果為抗-Jka、抗-N(IgM型)冷抗體，由此可見該患者存在Jka抗原的初次免疫?？贵w產(chǎn)生后因機(jī)體長時(shí)間沒有被相應(yīng)的抗原免疫刺激，抗體效價(jià)會(huì)降低到血清學(xué)不能檢測的水平，導(dǎo)致第1天抗體篩查結(jié)果陰性。當(dāng)再次輸入Jka抗原陽性的紅細(xì)胞，引起機(jī)體回憶反應(yīng)，促使抗-Jka(IgG型)效價(jià)升高，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致遲發(fā)性輸血反應(yīng)。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，第1天輸血所用獻(xiàn)血員Jka抗原為陽性?？贵w篩查和直接抗人球蛋白試驗(yàn)均呈陽性的結(jié)果，需要選擇無相應(yīng)抗原的血液進(jìn)行交叉配血。第4天開始，每次輸血都采集新的標(biāo)本，選擇無相應(yīng)抗原的獻(xiàn)血員進(jìn)行交叉配血，無輸血后不良反應(yīng)的發(fā)生?？紤]患者存在慢性腎性貧血、嚴(yán)重感染、急性腎衰竭等情況，及時(shí)根據(jù)Hb水平的檢測結(jié)果，預(yù)期使患者Hb水平維持在60 g/L以上，患者又陸續(xù)輸注洗滌紅細(xì)胞并輸血順利，患者第13天Hb 81 g/L，血小板計(jì)數(shù)83×109/L，輸血治療效果顯著。

因此在輸血前對有輸血史、妊娠史的患者與獻(xiàn)血員進(jìn)行Kidd血型檢測，采取同型輸血并嚴(yán)格進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，對確?；颊咻斞委煱踩兄匾饬x。同時(shí)應(yīng)對遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防，記錄受血者的輸血史[5]；如果發(fā)現(xiàn)意外抗體，需要選擇無相應(yīng)抗原的血液[6]。此外，第2次輸血用的是患者前1天的標(biāo)本進(jìn)行配血，如果每次配血都采用新的血液標(biāo)本，應(yīng)該可以提前發(fā)現(xiàn)免疫的意外抗體。應(yīng)采用多種實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行免疫性抗體篩查，以防ABO以外抗體漏檢，保證及時(shí)、安全、有效地輸血[7-8]。