吳柏初 吳賢駒 羅春強(qiáng)

作者單位：511340 廣州，廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院骨科

脛骨骨折是一種臨床常見(jiàn)骨折類型，骨折導(dǎo)致患者應(yīng)力失衡，若未能給予有效的處理極易發(fā)生感染、愈合延遲、關(guān)節(jié)粘連、骨不連、畸形等不良后果[1]。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床治療脛骨骨折的常用術(shù)式，可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)，但該術(shù)式術(shù)中剝離廣泛，對(duì)周圍軟組織供血產(chǎn)生破壞，增加延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)，感染發(fā)生率也相對(duì)較高[2]。近年來(lái)，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定(MIPO)被逐漸應(yīng)用于脛骨骨折患者的治療，對(duì)于減少患者手術(shù)創(chuàng)傷方面效果顯著[3]?；诖?，本研究通過(guò)比較傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和MIPO術(shù)治療脛骨骨折患者的關(guān)節(jié)功能及骨折愈合情況，以期為臨床治療脛骨骨折提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2019年2月于我院接受治療的100例脛骨骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)表法分為對(duì)照組和觀察組各50例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法；觀察組采用MIPO術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批開(kāi)展，所有入選者對(duì)本研究均知情且簽署知情同意書(shū)。兩組一般情況、致傷原因及骨折類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1和表2。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片檢查確診為脛骨骨折；②凝血功能正常者；③臨床資料與影像學(xué)資料均完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺功能損傷；②合并其他部位骨折者；③合并嚴(yán)重感染或其他重癥疾病者；④不配合研究，中途脫落的病例。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 接受MIPO術(shù)，針對(duì)開(kāi)放性骨折患者給予清創(chuàng)處理，通過(guò)C型臂X線機(jī)對(duì)患肢進(jìn)行觀察，牽引患肢，手法復(fù)位，恢復(fù)下肢對(duì)位、力線、長(zhǎng)度，對(duì)旋轉(zhuǎn)畸形進(jìn)行糾正，針對(duì)存在組織嵌頓、碎塊骨或復(fù)位困難者，于骨折處作約3 cm小切口協(xié)助復(fù)位，或采用克氏針臨時(shí)固定，注意操作過(guò)程中避免對(duì)鋼板置入產(chǎn)生影響。分別于內(nèi)踝上方、股骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方作2～3 cm切口，深度達(dá)到骨膜，充分暴露深筋膜，分離骨膜與深筋膜建立隧道，于骨膜表面置入鋼板，通過(guò)C型臂X線機(jī)觀察復(fù)位滿意后，采用同型號(hào)鋼板，于皮外對(duì)螺釘擰入位置進(jìn)行確定，并擰入對(duì)應(yīng)螺釘，取出臨床固定克氏針，術(shù)后常規(guī)置管引流，彈力繃帶包扎，并采用石膏托對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定。

1.3.2 對(duì)照組 接受傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，于骨折部位做切口，剝離骨膜，暴露骨折端，盡可能恢復(fù)骨折解剖結(jié)構(gòu)，選用合適規(guī)格的鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。其余操作同觀察組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①觀察兩組入選者圍術(shù)期指標(biāo)及骨折愈合情況，包括手術(shù)、住院、骨痂形成、骨折愈合時(shí)間及術(shù)中出血量。②手術(shù)6個(gè)月后，通過(guò)Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，骨折愈合良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)行步障礙，無(wú)并發(fā)癥為優(yōu)；骨折愈合良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可達(dá)正常人的75%，偶有疼痛感，伴有輕度血管、神經(jīng)損傷為良；骨折愈合良好，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為正常人的50%～74%，偶有疼痛感，伴有中度血管、神經(jīng)損傷為中；骨折愈合延遲，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍低于正常人的50%，步態(tài)跛行，伴有重度血管、神經(jīng)損傷為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 對(duì)照組和觀察組患者一般情況比較

表2 對(duì)照組和觀察組患者致傷原因及骨折類型比較[例(%)]

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)及骨折愈合情況 與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)、住院、骨痂形成及骨折愈合時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.2 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較對(duì)照組更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表3 對(duì)照組和觀察組患者圍術(shù)期指標(biāo)及骨折預(yù)后時(shí)間比較

表4 對(duì)照組和觀察組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

3 討論

脛骨在日常活動(dòng)中受力較大，屬負(fù)重骨骼，由于脛骨內(nèi)側(cè)無(wú)肌肉覆蓋，血供情況相對(duì)較差，致使骨折愈合速度緩慢。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、外固定支架等均為臨床治療脛骨骨折的常用治療手段。其中外固定支架術(shù)后感染、骨折愈合不良、釘?shù)浪蓜?dòng)等不良后果較多，一定程度上限制其臨床應(yīng)用[5]。而傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)剝離面積較大，進(jìn)一步損傷周圍組織，破壞骨折部位血供，干擾內(nèi)環(huán)境，增加骨不連、骨折愈合不良后果發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生不良影響[6]。

近年來(lái)，微創(chuàng)理念逐漸被重視，維護(hù)骨折愈合生物學(xué)環(huán)境也成為研究的熱門話題。MIPO術(shù)是由骨折內(nèi)固定理論及微創(chuàng)外科理念相結(jié)合而發(fā)展起來(lái)的一種治療方式，利于維護(hù)骨折部位血供，從而對(duì)術(shù)后骨折愈合產(chǎn)生促進(jìn)作用[7]。陳欣等[8]研究指出，MIPO術(shù)治療脛腓骨折患者可提高臨床療效，利于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究采用MIPO術(shù)治療脛骨骨折患者，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)、住院、骨痂形成、骨折愈合時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更佳，提示該治療方式可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生促進(jìn)作用。分析其原因在于，MIPO術(shù)無(wú)需廣泛剝離骨折周圍組織，避免二次破壞骨折端，從而有效減少術(shù)中出血量，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間。該術(shù)式要求術(shù)者具備扎實(shí)的解剖知識(shí)，熟練的操作技巧，通過(guò)測(cè)量進(jìn)行間接復(fù)位，無(wú)需直視操作，實(shí)施有限切開(kāi)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，盡可能減輕對(duì)周圍神經(jīng)及骨膜血供的破壞，為骨折愈合提供良好條件[9-10]。

綜上所述，MIPO治療脛骨骨折患者效果顯著，利于縮短手術(shù)及術(shù)后康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但由于MIPO手術(shù)視野較小，難以徹底清除骨膜或軟組織嵌插，存在一定鋼板與骨面貼合不嚴(yán)情況，臨床應(yīng)結(jié)合患者具體情況制定合適的手術(shù)方案。