李鵬

作者單位：110035 沈陽，沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全性或不完全性閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。目前，臨床上多采用介入方式治療ACS，介入治療后采取藥物控制是ACS再發(fā)病重要的二級預防措施[1]。由于血小板活化在ACS的發(fā)病中起關(guān)鍵作用，因此，應(yīng)用抗血小板藥物是減少心血管不良事件發(fā)生的關(guān)鍵，常用藥物包括二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑阿司匹林、血小板膜ADP受體拮抗劑氯吡格雷[2]。然而，臨床上相當一部分ACS患者合并患有其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，往往需要服用更多藥物，給抗血小板治療帶來不利影響，導致氯吡格雷抵抗(CPGR)的發(fā)生[3]。因此，回顧性分析我院近年來收治的ACS患者臨床資料，分析多重用藥對CPGR發(fā)生的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016—2019年收治的ACS并接受介入治療的患者627例。排除標準：介入治療后，抗血小板治療方案不包括氯吡格雷；除抗血小板藥物外，存在長期多重用藥現(xiàn)象；無法評價抗血小板治療過程中是否出現(xiàn)CPGR；數(shù)據(jù)不完整或失訪病例。最終，本研究排除ACS病例 263例，入組364例。

1.2 分組依據(jù) 依據(jù)是否出現(xiàn)CPGR分為非抵抗組275例和抵抗組89例。CPGR判定標準：采用散射比濁法檢測抗凝治療后的血小板聚集率(PAR)，PAR數(shù)據(jù)來源于我院檢驗科化驗結(jié)果，PAR＞50%認為存在CPGR[4]。

1.3 研究方法 收集兩組患者的一般資料、現(xiàn)病史、既往史；分類匯總其目前主要服用藥物及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果。吸煙史定義：抽煙持續(xù)時 間≥1年，且吸煙量≥1支/d。飲酒史定義：每周飲酒頻率≥1次，飲酒量≥1個標準杯，即含有乙醇 量≥10 g[5]。多重用藥定義：除抗血小板藥物之外，因其他疾病服藥種類≥5種[6]。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SAS 10軟件作為統(tǒng)計分析工具，計量資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)單因素分析比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，單因素分析采用χ2檢驗。對于單因素分析組間存在差異的變量進行多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者單因素分析結(jié)果 單因素分析顯示，兩組患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、消化性潰瘍、心律失常和多重用藥情況分布差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者多因素分析結(jié)果 多因素分析顯示，性別、體質(zhì)量指數(shù)和多重用藥是CPGR發(fā)生的危險因素(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組多重用藥情況比較 進一步對兩組患者用藥分析顯示，西咪替丁、奧美拉唑、埃索美拉唑、地爾硫?、胺碘酮用藥分布差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

目前，ACS的治療包括非血運重建和血運重建治療兩大類，介入治療是后者最常見的治療方式。從長期醫(yī)學臨床實踐來看，無論ACS后血運重建與否，抗血小板治療都是重要的二級預防措施。尤其是對于血運重建治療的患者來說，抗血小板治療具有更大的醫(yī)療獲益，患者往往具有更高的依從性[7]。氯吡格雷是一種臨床常用的血小板聚集抑制劑，主要藥理機制是選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與血小板受體的結(jié)合，以及抑制ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物活化，從而發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。此外，氯吡格雷對非ADP引起的血小板聚集也具有一定的抑制作用[8]。然而有研究報道顯示，大約4%～30%的患者存在CPGR現(xiàn)象[9]。此外，ACS患者合并其他內(nèi)科慢性病亦較為常見，因此，由于服用其他藥物也在一定程度上帶來藥物相互作用(DI)，這也可能影響氯吡格雷的藥效。

本研究中，我們以多重用藥ACS作為入組人群，探討導致CPGR的危險因素。多因素分析顯示，女性、肥胖，多重用藥的患者易出現(xiàn)CPGR。因此，對于具有上述特征的患者，臨床上在抗血小板治療時應(yīng)警惕CPGR的出現(xiàn)，以降低心血管不良事件發(fā)生風險。然而，我們通過對兩組多藥耐藥患者的用藥方案進行分析發(fā)現(xiàn)，抵抗組服用西咪替丁、奧美拉唑、埃索美拉唑、地爾硫?、胺碘酮這五種藥物的比例較高。通過進一步查閱文獻發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷代謝主要依靠CYP450代謝系統(tǒng)，其涉及該系統(tǒng)的多個代謝酶，如CYP2C19、CYP3A4、CYP2B6、CYP1A2。這五種藥物與氯吡格雷存在競爭性受體結(jié)合關(guān)系，如奧美拉唑、埃索美拉唑競爭CYP2C19受體，西咪替丁競爭CYP2C19受體，而地爾硫?、胺碘酮競爭CYP3A4受體[10]。因此，在多重用藥患者中，如果治療方案存著這些藥物應(yīng)該選擇更為穩(wěn)妥的抗血小板治療方案，如加倍劑量氯吡格雷或換用替格瑞洛等其他類型藥物[11]。

綜上所述，基于多重用藥的ACS患者其抗血小板治療更應(yīng)慎重，這樣才能盡量避免CPGR的出現(xiàn)，以便進行更好的ACS再發(fā)作二級預防。

表1 非抵抗組和抵抗組患者各指標單因素分析結(jié)果

表2 非抵抗組和抵抗組患者各指標多因素分析結(jié)果

表3 非抵抗組和抵抗組患者多重用藥情況比較(例)