張民省

〔摘要〕山西省在縣鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)過程中，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才缺、投入少、能力弱等突出問題，著力在管理體制上的破舊立新和管理機(jī)制的重塑再造上下工夫，破除了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自為政的舊格局，建立了縣、鄉(xiāng)、村三位一體的“醫(yī)療集團(tuán)”，推進(jìn)了管理模式、人事制度、全科醫(yī)生薪酬制度等方面的改革創(chuàng)新，加強(qiáng)了縱向醫(yī)聯(lián)體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟等的建設(shè)，提高了縣域醫(yī)療服務(wù)整體水平，逐步走出了一條分級診療改革的“山西模式”醫(yī)改新路。山西省縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在一體化改革實(shí)踐中，堅(jiān)持了政府辦醫(yī)的主體責(zé)任，保障了基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，創(chuàng)造了符合地方特色的縣域綜合醫(yī)改路徑，實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)的醫(yī)療資源共享，提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，滿足了人民群眾日益增長的健康需求。

〔關(guān)鍵詞〕分級診療；一體化改革；醫(yī)療集團(tuán)

〔中圖分類號〕R197.1〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔文章編號〕2096-8442（2020）01-0092-06

2015年9月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出到2020年要建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”“切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及”〔1〕的分級診療改革目標(biāo)。該意見發(fā)布之后，根據(jù)中央部署，全國各地的醫(yī)衛(wèi)部門在各級黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行了多種多樣的嘗試。本文關(guān)注的山西模式，是山西省以高平市為試點(diǎn)的全縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整合性改革（簡稱一體化改革）。2019年12月26日，山西省推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)暨深化縣域醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革現(xiàn)場培訓(xùn)會在高平市召開，會議指出，“學(xué)習(xí)推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)是黨中央、國務(wù)院的重要部署，是一項(xiàng)政治任務(wù)，同時(shí)也是借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)做深做實(shí)我省醫(yī)改工作的迫切需要”〔2〕，要“牢記省委、省政府提出的‘邁入全國醫(yī)改先進(jìn)行列’的奮斗目標(biāo)，時(shí)刻不減‘全國學(xué)山西、山西怎么辦’的憂患意識”〔2〕。實(shí)施縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革以來，山西省117個(gè)縣級醫(yī)療集團(tuán)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，“累計(jì)為基層引進(jìn)診療項(xiàng)目435項(xiàng)、下沉投入設(shè)備2341臺，向基層下派專家5萬人次，為基層培訓(xùn)人員11萬人次，實(shí)現(xiàn)了基層服務(wù)量、基層服務(wù)能力、群眾健康素養(yǎng)‘三提升’，次均費(fèi)用、自付比例、看病成本‘三下降’”〔3〕?？梢哉f，山西省通過改革創(chuàng)新辦醫(yī)的管理模式、人事管理、薪酬分配、三級醫(yī)聯(lián)體幫扶等體制機(jī)制，推動了本省縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一體化改革。

一、初衷：探索縣鄉(xiāng)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密合作的新途徑

分級診療制度改革，是我國政府新醫(yī)改以來推行的一項(xiàng)重大制度性變革，目的在于加快建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的醫(yī)療新秩序。近年來，根據(jù)中央部署，全國各省市政府基本上都進(jìn)行了因地制宜的探索，并取得了一定的階段性成果。例如，2020年，山西省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，其中，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含診所、村衛(wèi)生室）有4.2萬個(gè)，床位21.8萬張；專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有445個(gè)；婦幼保健院（所、站）有131個(gè)。早在2014-2015年，山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會（以下簡稱“山西省衛(wèi)計(jì)委”）就出臺了相關(guān)文件促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉（醫(yī)生下沉、病人下沉、藥品下沉），要求進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。然而，由于醫(yī)療資源固有的“虹吸效應(yīng)”，使較高級別且競爭力強(qiáng)的縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，優(yōu)先吸納了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，導(dǎo)致較低級別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不升反降。同時(shí)，由于新醫(yī)改缺乏利益驅(qū)動機(jī)制，導(dǎo)致分級診療基層首診難、下轉(zhuǎn)病人難、上下聯(lián)動難。加之家庭醫(yī)生簽約服務(wù)因縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利益相爭，難以形成“1+1+1+X”的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合力優(yōu)勢。為解決上述問題，2016年初，山西省衛(wèi)計(jì)委啟動了在高平市落實(shí)分級診療制度改革的試點(diǎn)工作，將縣域內(nèi)所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合成為縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動的獨(dú)立法人醫(yī)療集團(tuán)。

高平市位于山西省東南部，地理面積946平方千米，下轄3個(gè)街道、9個(gè)鎮(zhèn)和4個(gè)鄉(xiāng)，是我國中小城市綜合實(shí)力百強(qiáng)縣市之一。在“十一五”規(guī)劃后期，全市有各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)535個(gè)，醫(yī)院和衛(wèi)生院床位1006張，醫(yī)療及護(hù)理等專業(yè)技術(shù)人員2542人，萬元以上醫(yī)療設(shè)備372臺（件）。13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部達(dá)到一級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，村村建起了衛(wèi)生所，基本實(shí)現(xiàn)了“小病不出村、中病不出鄉(xiāng)、大病不出市”的目標(biāo)。2017年10月，筆者曾就《分級診療制度研究課題》對山西省高平市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局（以下簡稱“衛(wèi)計(jì)局”）主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行了訪談。該負(fù)責(zé)人坦言，“改革前，我們的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者稀少，基本沒人去看病”，“已經(jīng)多少年了，基層醫(yī)院的醫(yī)生不僅人數(shù)少，而且水平不高。比如，早以前的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別的衛(wèi)生院，還能做一些像膽囊炎、闌尾炎的小手術(shù)，但后來因?yàn)獒t(yī)生不斷流失就做不了了?，F(xiàn)在，我們當(dāng)?shù)氐睦习傩眨瑹o論是得了什么病，哪怕是最常見的小病，幾乎都要想辦法到高平市人民醫(yī)院來看。這樣一來，就必然導(dǎo)致市醫(yī)院一床難求、人滿為患而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院逐漸門庭冷落、連一些基本的藥品有時(shí)都買不到的現(xiàn)象”，“其實(shí)原因也很明白，就是我們原來維持了幾十年的醫(yī)療衛(wèi)生體制不夠合理。像我們的高平市人民醫(yī)院和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立的衛(wèi)生院，以前都屬于不同的利益主體。這樣一來，公立醫(yī)院里的好醫(yī)生誰也不愿意到基層衛(wèi)生院去坐診。同時(shí)，因?yàn)槔孀韪簦∪嗽谝粋€(gè)地方幾遍都看不好，上下轉(zhuǎn)診的通道也不順暢，所以從一開始，不管誰有個(gè)大小病癥都先想方設(shè)法往好醫(yī)院去擠”。結(jié)合訪談材料，筆者認(rèn)為，高平市出現(xiàn)醫(yī)療資源不均、好醫(yī)生不愿下沉的問題，應(yīng)該不是地方個(gè)案，而是我國政府多年來努力革除醫(yī)療弊政，卻始終難以破解的社會難題。那么，如何讓當(dāng)?shù)厝罕娫诨疾∫院螅饶茉谧约杭议T口享受到就診的便利，同時(shí)又能享受到縣級醫(yī)院醫(yī)生的良好診治，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的互利互通？高平市的做法是：尋找和打通原來醫(yī)療衛(wèi)生體制上的“關(guān)卡”?；诖耍谏轿魇⌒l(wèi)計(jì)委的支持下，2016年初，高平市政府將一體化改革作為民生頭等大事寫入了本縣的政府工作報(bào)告。此后，晉城市政府也相繼出臺了相關(guān)文件，如《關(guān)于組建高平市人民醫(yī)院集團(tuán)的實(shí)施意見》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院付費(fèi)總額控制管理辦法》等，具體指導(dǎo)高平市的醫(yī)療改革。高平市人民醫(yī)院集團(tuán)運(yùn)行以來，“基層分院門診人次同比增長14.1%，住院病人同比翻了一番，基層診療量占比由48.9%提升至64.3%；同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，患者明顯回流，縣域內(nèi)就診率由67%提升至81%，分級診療初見成效”〔4〕，形成了“城鄉(xiāng)一體、資源共享，兩翼支撐、協(xié)同發(fā)展，三醫(yī)聯(lián)動、健康高平”這樣一種別具特色的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。

二、體制：破除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自為政的舊格局，建立縣、鄉(xiāng)、村三位一體的“醫(yī)療集團(tuán)”

為有效緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與基層群眾之間存在的供需結(jié)構(gòu)矛盾，著力解決基層醫(yī)療專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)滯后、醫(yī)藥品短缺、醫(yī)療衛(wèi)生條件相對薄弱等難題，我國對醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行了持續(xù)性改革。新醫(yī)改實(shí)施以來，以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的“強(qiáng)基層”分級診療制度改革應(yīng)運(yùn)而生。自2015年以來，山西省就一直在摸索如何從制度上重新調(diào)整縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源的布局、并逐步打通縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的界限，以推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)延伸，從而逐步提升面向廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平，貫徹落實(shí)國家推進(jìn)分級診療制度改革的初衷，并盡力化解基層群眾看病就醫(yī)難的困境。2017年初，高平市一體化改革取得一定經(jīng)驗(yàn)后，中共山西省委、山西省人民政府高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥推動，將一體化改革作為當(dāng)年的重大改革任務(wù)在全省進(jìn)行了部署，要求加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)的建設(shè)，制定具體政策和實(shí)施方案，切實(shí)履行辦醫(yī)責(zé)任，建立督查、指導(dǎo)、考核和問責(zé)機(jī)制，確保改革任務(wù)有效落實(shí)。在省委、省政府的強(qiáng)力推動下，各縣縣委書記、縣長抓改革、把方向、解難題，2017年，全省119個(gè)縣（市、區(qū)）的一體化改革加速到位，截至當(dāng)年10月底，各縣的醫(yī)療集團(tuán)全部實(shí)現(xiàn)掛牌運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了山西省對深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革整體設(shè)計(jì)“兩步走”的第一步目標(biāo)———一體化改革全覆蓋。

山西省有關(guān)部門先后出臺了相關(guān)政策文件，推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制的一體化改革。例如：省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組出臺了《關(guān)于全面推開縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革的指導(dǎo)意見》、省機(jī)構(gòu)編制委員會出臺了《關(guān)于縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革有關(guān)機(jī)構(gòu)編制事項(xiàng)的通知》、省人力資源和社會保障廳出臺了《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革中做好醫(yī)保人事薪酬工作的通知》等。根據(jù)這些政策文件，山西省的醫(yī)療衛(wèi)生體制從醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改起，已經(jīng)逐步建立起了服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，即以縣級醫(yī)院牽頭，整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源的縣（市、區(qū)）醫(yī)療集團(tuán)。在各縣的醫(yī)療集團(tuán)之下，分設(shè)人力、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、質(zhì)控、藥械、公共衛(wèi)生、科教、綜合等管理中心，組建醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、遠(yuǎn)程會診、120急救、消毒供應(yīng)、物流配送、健康管理、信息管理等業(yè)務(wù)中心，實(shí)行統(tǒng)一高效的管理。各機(jī)構(gòu)的原法人資格雖然仍被保留，但其隸屬關(guān)系已由過去的衛(wèi)計(jì)局管理調(diào)整為集團(tuán)管理，明確規(guī)定，“醫(yī)療集團(tuán)所屬醫(yī)療衛(wèi)生單位法人資格不變，其法定代表人由醫(yī)療集團(tuán)院長擔(dān)任。醫(yī)療集團(tuán)接受縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門管理和監(jiān)督?？h（市、區(qū)）公立醫(yī)院管理委員會履行相關(guān)責(zé)任”〔5〕。在醫(yī)療集團(tuán)的統(tǒng)一管理下，相關(guān)部門對縣域內(nèi)的所有三級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的工作人員定單位、定責(zé)任、定目標(biāo)、定任務(wù)、定考核、定待遇，組建了形式多種多樣的“醫(yī)聯(lián)體”。這個(gè)規(guī)模宏大的新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行集團(tuán)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，對“三重一大”（重大事項(xiàng)決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排、大額資金使用）事項(xiàng)，由黨委會、院長辦公會集體研究決策并按政策規(guī)定程序運(yùn)作。近年來，山西省通過一體化改革后的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制，徹底整合了各縣（市、區(qū)）轄區(qū)的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，各縣組建起的只有一個(gè)獨(dú)立法人的醫(yī)療集團(tuán)，使縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有人員成為了“一家人”。在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部，隨著行政管理、人員配備、財(cái)務(wù)制度、業(yè)務(wù)流程、績效考核、藥械采供等方面的統(tǒng)一管理，終于“變各自為政為人財(cái)物、責(zé)權(quán)利相統(tǒng)一，變利益相爭為利益同向，從而逐漸建立起職責(zé)清晰、分工協(xié)作、有序競爭的內(nèi)部管理新格局和面向社會分級診療的新秩序”〔6〕，從而有效地提高了醫(yī)療管理和醫(yī)療資源的利用率。

三、機(jī)制：推進(jìn)“八項(xiàng)改革”，創(chuàng)新和完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政管理體制

山西省緊抓一體化改革，一定程度上解決了全省各縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)置、隸屬關(guān)系和權(quán)力劃分等方面的問題，但其順利運(yùn)行還必須有良好的機(jī)制加以支撐。為此，山西省政府要求各縣成立以縣長為主任的醫(yī)管委并由其進(jìn)行決策，由醫(yī)療集團(tuán)的管理層負(fù)責(zé)執(zhí)行，先后推出了八項(xiàng)改革措施，落實(shí)了醫(yī)療集團(tuán)在人事管理、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、收入分配、運(yùn)營管理等方面的自主權(quán)，實(shí)現(xiàn)了集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的“雙向轉(zhuǎn)診”和“上下聯(lián)動”。

一是改革管理模式。為擴(kuò)大醫(yī)療集團(tuán)的自主權(quán)，山西省各縣一體化改革后組建的醫(yī)療集團(tuán)，都實(shí)行了黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，把人事管理、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、收入分配、運(yùn)營管理的自主權(quán)授予院長。同時(shí)，也完善了醫(yī)療集團(tuán)的內(nèi)部決策和制約機(jī)制，規(guī)定在對內(nèi)重大問題、干部任免、重要項(xiàng)目、大額資金使用方面，要實(shí)行集體討論并按規(guī)定程序來執(zhí)行。

二是改革人事制度。在各縣醫(yī)療集團(tuán)中破除人事編制的限制，逐步取消所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政級別、領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)等。授權(quán)醫(yī)療集團(tuán)對隸屬其管理的縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行統(tǒng)一管理、使用和調(diào)配。對事業(yè)發(fā)展所需專業(yè)人才，由各縣醫(yī)療集團(tuán)自主招聘，之后按照規(guī)定程序核準(zhǔn)備案即可。

三是完善全科醫(yī)生薪酬制度。授權(quán)各縣（市、區(qū)）轄區(qū)的人力資源和社會保障局、財(cái)政局等部門綜合考慮當(dāng)?shù)仄渌毴藛T和社會群體的收入水平，合理確定縣醫(yī)療集團(tuán)績效工資總量?！肮膭?lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聘用經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生，地方要根據(jù)實(shí)際，在核定績效工資總量時(shí)給予其進(jìn)一步傾斜。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資水平正常增長機(jī)制。”〔7〕

四是優(yōu)化資源配置。根據(jù)山西省一體化改革的設(shè)計(jì)方案，一方面，各縣醫(yī)療集團(tuán)可以對縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行合理配置，近期的工作重點(diǎn)是盡快提高縣級醫(yī)院的多發(fā)病診療救治能力和急危重癥患者搶救能力；另一方面，為了分散縣級醫(yī)院的壓力，把普通病患者引導(dǎo)到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位編制在轄區(qū)內(nèi)橫向統(tǒng)籌調(diào)整使用，防止出現(xiàn)縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)壟斷技術(shù)資源、“虹吸”基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才資源等問題。

五是改革業(yè)務(wù)中心。山西省的一體化改革旨在促進(jìn)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療檢查、藥品價(jià)格等方面，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一議價(jià)、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送等目標(biāo)。醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)行中的核心工作是對醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)、藥品供應(yīng)保障、公共衛(wèi)生管理等業(yè)務(wù)部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，對各中心明確其工作職責(zé)、管理制度和工作流程，以實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)療資源使用效率的最大化。

六是完善評價(jià)考核機(jī)制。制定醫(yī)療集團(tuán)的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以公益性為導(dǎo)向，重點(diǎn)考核職責(zé)履行能力，加大對基層服務(wù)能力、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約、健康促進(jìn)、健康扶貧等公益性、預(yù)防為主項(xiàng)目的考核指標(biāo)權(quán)重?？己私Y(jié)果要與醫(yī)療集團(tuán)管理團(tuán)隊(duì)的任免和薪酬、獎懲掛鉤。

七是完善信息互通網(wǎng)絡(luò)。一方面，建立統(tǒng)一的醫(yī)療集團(tuán)信息服務(wù)系統(tǒng)，在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)預(yù)防、醫(yī)療、康養(yǎng)、計(jì)劃生育、醫(yī)療保險(xiǎn)等方面信息的互聯(lián)互通，以信息化的一張網(wǎng)，推動“六統(tǒng)一”管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享；另一方面，建立網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)平臺和遠(yuǎn)程會診中心，方便患者看病就醫(yī)。

八是加強(qiáng)民主監(jiān)督。推動醫(yī)療集團(tuán)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，探索建立法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制。落實(shí)全面從嚴(yán)治黨的主體責(zé)任，把加強(qiáng)黨的建設(shè)和思想政治工作貫穿到醫(yī)療集團(tuán)改革發(fā)展的全過程中來。同時(shí)，還應(yīng)注重發(fā)揮醫(yī)療集團(tuán)職工代表大會的民主監(jiān)督作用。

四、措施：加強(qiáng)“五項(xiàng)建設(shè)”，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高縣域醫(yī)療服務(wù)整體水平

“基層首診”的實(shí)現(xiàn)，既需要基層醫(yī)生具有合格的服務(wù)能力，又需要有一定的制度保障。為了保證縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革的順利推進(jìn)，山西省衛(wèi)計(jì)委開展了“壓茬提升”①的五項(xiàng)配套工作，引導(dǎo)縣域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下基層、進(jìn)社區(qū)，解決群眾看病難問題。同時(shí)，堅(jiān)持實(shí)行按照“定單位、定責(zé)任、定目標(biāo)、定考核、定待遇”的原則，促進(jìn)各縣區(qū)醫(yī)療集團(tuán)專業(yè)服務(wù)能力水平的不斷提升。

一是建設(shè)縱向“醫(yī)聯(lián)體”。根據(jù)《山西省三級醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)實(shí)施方案》的要求，山西省各縣以城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援為基礎(chǔ)，以管理、技術(shù)、專科、人才為切入點(diǎn)，以貧困縣和縣域醫(yī)療服務(wù)能力弱的地區(qū)為重點(diǎn)，由三級醫(yī)院與縣域醫(yī)療集團(tuán)聯(lián)合建立縱向幫扶“醫(yī)聯(lián)體”。山西省衛(wèi)計(jì)委共配置了116家三級醫(yī)院（責(zé)任單位）與縣域醫(yī)療集團(tuán)的對應(yīng)關(guān)系，保證了每個(gè)縣域醫(yī)療集團(tuán)均有1所三級綜合醫(yī)院牽頭、若干專科醫(yī)院（或臨床重點(diǎn)?？疲┫嗷ヅ浜系穆?lián)合建設(shè)。三級醫(yī)院可采取派駐托管、遠(yuǎn)程會診、人才流動、技術(shù)支持等多種方式，幫扶提升縣域醫(yī)療集團(tuán)的能力與水平。

二是建設(shè)跨領(lǐng)域、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟。按照《山西省三級醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)實(shí)施方案》及相關(guān)政策的要求，應(yīng)成立由山西省血管疾病?？坡?lián)盟、山西省兒科和婦幼保健專業(yè)聯(lián)盟、山西省肛腸科?？坡?lián)盟等組成的跨領(lǐng)域?qū)？坡?lián)盟?！案鲗？坡?lián)盟應(yīng)以提升縣域重大疾病救治能力為重點(diǎn)，落實(shí)對?？?、技術(shù)、項(xiàng)目的幫扶要求，以技術(shù)協(xié)作為主，推進(jìn)人才共享和服務(wù)銜接。”〔8〕同時(shí)，積極對接省外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源并爭取國家級專業(yè)力量的支持，形成多層級的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟。

三是推行“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包”。一方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的推行，滿足了不同群體的多層次健康需求，提高了治療多種疾病的針對性，不僅可以使遠(yuǎn)離市區(qū)醫(yī)院的服務(wù)對象受益，還可以使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響力得到顯著提升。按照《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》的要求，“現(xiàn)階段，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)人群包括：老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病和嚴(yán)重精神障礙患者等”〔9〕。另一方面，山西省各地衛(wèi)生計(jì)生部門會同有關(guān)部門，健全引導(dǎo)激勵(lì)機(jī)制，加大績效考核和政策宣傳力度，穩(wěn)步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的分類簽約、差別化簽約、有償簽約等。

四是建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。鼓勵(lì)各縣醫(yī)療集團(tuán)利用信息化手段，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。同時(shí)，“建設(shè)省級遠(yuǎn)程會診中心，打造覆蓋市縣兩級的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，面向基層開展遠(yuǎn)程視頻會診、遠(yuǎn)程教學(xué)查房、遠(yuǎn)程病例討論、手術(shù)示教指導(dǎo)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育等形式多樣的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，推行‘基層檢查，上級診斷’‘上級制定方案，下級實(shí)施治療’醫(yī)療模式。探索市場化的運(yùn)營模式和激勵(lì)機(jī)制，利用信息化手段提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率”〔10〕。迄今為止，該項(xiàng)目已在省、市、縣三級推開，在全省58個(gè)貧困縣實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，“健康山西”互聯(lián)網(wǎng)平臺也已正式運(yùn)轉(zhuǎn)，為全省所有縣區(qū)提供了雙向預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

五是支持社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)加入醫(yī)療集團(tuán)。山西省大力支持民營醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，強(qiáng)調(diào)“突出醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的公益性，以人民健康為中心，以群眾獲得感和滿意度為唯一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，正確處理統(tǒng)一要求與因地制宜、政府與市場主體、大膽試驗(yàn)與穩(wěn)妥推進(jìn)的關(guān)系”〔11〕。鼓勵(lì)公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)在人才、管理、服務(wù)、技術(shù)、品牌等方面建立協(xié)議合作關(guān)系，對自愿加入縣域醫(yī)療集團(tuán)的社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，實(shí)施緊密型一體化管理，以人才共享、技術(shù)支持為紐帶，推行檢查互認(rèn)、處方流動、信息互通等，逐步實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)、管理同質(zhì)化，幫助社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)和管理水平。例如：太原市衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《關(guān)于開展社會辦中醫(yī)試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》，鼓勵(lì)社會力量開辦中醫(yī)門診部和中醫(yī)診所，按照“非禁即入”原則，為申辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)手續(xù)提供一站式服務(wù)，并把考核重點(diǎn)放到職業(yè)人員的軟實(shí)力上。

五、經(jīng)驗(yàn)：堅(jiān)持政府辦醫(yī)主體責(zé)任，切實(shí)維護(hù)和保障基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性

2017年10月至今，各縣市醫(yī)療集團(tuán)的普遍建立，是山西省縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革的標(biāo)志性成果?，F(xiàn)階段，山西省縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革為我國縣域綜合醫(yī)改提供了可供借鑒推廣的山西模式?！霸诟咂?，基層診療量較改革前提升41%，在全市占比由48.9%提升至64.3%；縣域內(nèi)就診率由67%提升至81%，群眾滿意度提升至95%以上。”〔12〕當(dāng)前，總結(jié)山西模式快速推進(jìn)的做法，大體有以下幾個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)：

一是堅(jiān)持政府辦醫(yī)的主體責(zé)任。從2015年起步探索的山西省一體化改革，在政策保障上堅(jiān)持了綜合考慮醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方面，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療牽動、醫(yī)保協(xié)同、醫(yī)藥跟進(jìn)，逐步破除了行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付等方面的壁壘限制，建立了完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作機(jī)制，切實(shí)維護(hù)和保障了基層社會基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。在具體工作中，各縣（市、區(qū)）轄區(qū)成立的縣醫(yī)院管委會，將過去分散在各部門的政府辦醫(yī)、“管醫(yī)”職責(zé)，集中到了醫(yī)管委統(tǒng)一履行。醫(yī)管委辦公室設(shè)在縣衛(wèi)計(jì)局，由縣長擔(dān)任主任主抓，落實(shí)政府在規(guī)劃、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)管等方面的職責(zé)。明確縣級政府承擔(dān)辦醫(yī)主體責(zé)任，應(yīng)加大財(cái)政投入力度，加快補(bǔ)齊醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的短板，提高縣域內(nèi)疑難重病診療能力和遠(yuǎn)程醫(yī)療的協(xié)作水平，把解決群眾看病難與看病貴問題統(tǒng)一起來，釋放政策疊加紅利。

二是堅(jiān)持著力“三個(gè)關(guān)鍵”抓落實(shí)。自2017年以來，山西省快速推進(jìn)“一體化”改革，主要得益于省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)的高度重視、大力推動，以及相關(guān)部門的大力支持、密切配合。首先，在推進(jìn)一體化改革進(jìn)程中抓住“關(guān)鍵人”，明確縣級黨委、政府是一體化改革的責(zé)任主體，負(fù)有主要責(zé)任，縣委書記、縣長是第一責(zé)任人，是施工隊(duì)長。其次，在醫(yī)院管理上抓住“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”，按照“六定”原則建立醫(yī)療聯(lián)合體，按照“六統(tǒng)一”原則，優(yōu)化縣域醫(yī)療資源的布局結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不斷向基層延伸。再次，在提高服務(wù)質(zhì)量上抓住“關(guān)鍵事”，抓預(yù)防為主的政策落地使群眾不得病或少得病，抓全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，使群眾在家門口就能看得上病，抓區(qū)域特色?？漆t(yī)學(xué)聯(lián)盟建設(shè)，使基層群眾能夠看得好病。

三是堅(jiān)持完善一體化改革運(yùn)行機(jī)制。一方面，按照我國政府2016年9月對全國衛(wèi)生與健康事業(yè)的部署，近年來，山西省制定了與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績效工資政策，“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單獨(dú)制定績效工資總量核定辦法。允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎勵(lì)，在核定的績效工資總量內(nèi)合理提高人員獎勵(lì)水平”〔13〕。鼓勵(lì)各醫(yī)聯(lián)體建立健全與崗位職責(zé)、工作業(yè)績和實(shí)際貢獻(xiàn)相聯(lián)系的分配激勵(lì)措施，建立醫(yī)聯(lián)體考核指標(biāo)體系，實(shí)行科學(xué)評價(jià)。另一方面，針對全省一體化改革工作，制定了與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的職稱職務(wù)晉升辦法，將考核評價(jià)結(jié)果作為人事任免、評優(yōu)評先等事項(xiàng)的重要依據(jù)，并與醫(yī)務(wù)人員的績效工資、進(jìn)修、晉升等掛鉤。在具體落實(shí)中，不再是單純考核業(yè)務(wù)量，而是將三級醫(yī)院醫(yī)療資源下沉、危重癥和疑難復(fù)雜疾病收治，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作情況、分級診療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)、基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例、居民健康改善等指標(biāo)納入考核體系，發(fā)揮三級醫(yī)院引領(lǐng)作用，引導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與。

四是堅(jiān)持以人民群眾健康為中心的價(jià)值取向。2017年山西省全面推行縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化改革以來，建立了獨(dú)具特色的全國醫(yī)聯(lián)體改革“山西模式”。目前，全省117個(gè)縣域醫(yī)療集團(tuán)全部掛牌運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了山西省委、省政府提出的一體化改革目標(biāo)。從已經(jīng)取得的改革成效看，地方政府在一體化改革中提升了基層服務(wù)量、服務(wù)能力、群眾滿意度，降低了看病費(fèi)用、患者外傳率、急慢性疾病患病率，促進(jìn)了縣委書記、縣長向爭當(dāng)醫(yī)改“施工隊(duì)長”的轉(zhuǎn)變。同時(shí)，推動了健康保障由浪費(fèi)型醫(yī)療服務(wù)向節(jié)約型健康管理轉(zhuǎn)變，健康服務(wù)由醫(yī)衛(wèi)分離型服務(wù)向全方位全生命周期轉(zhuǎn)變，人才技術(shù)由向上“虹吸”向優(yōu)質(zhì)資源下沉轉(zhuǎn)變?？梢哉f，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源持續(xù)下沉，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不斷拓展，實(shí)現(xiàn)了防治、衛(wèi)計(jì)、醫(yī)養(yǎng)的三方面融合，為群眾提供了全方位、全生命周期健康服務(wù)，明顯提升了群眾在醫(yī)療改革中的獲得感。

〔注釋〕

①壓茬提升：“壓茬”的本意，指農(nóng)民在農(nóng)忙時(shí)搶抓時(shí)機(jī)的種植方式。習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中提出“壓茬拓展改革廣度和深度”，首次把種地的“壓茬”用在“改革”上，形象和貼切地說明了改革緊抓時(shí)機(jī)的重要性。山西模式借用總書記的“壓茬論”，制定了步步為營、迅速跟進(jìn)、提升醫(yī)療服務(wù)水平的配套措施。

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責(zé)任編輯白慧玲