周雅 趙梅

摘?要：目的：評價葉酸對妊娠期糖尿?。℅DM）的影響。方法：檢索PubMed、EBSCO、維普、萬方數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）近 10 年間發(fā)表的有關葉酸與GDM關系的實驗性研究、病例對照研究和隊列研究，并進行綜合探討。結果：共納入20篇文獻，綜述結果顯示：妊娠期糖尿病孕婦葉酸水平較正常孕婦降低;圍孕期女性孕前攝入膳食葉酸與妊娠期糖尿病的發(fā)生無關;葉酸補充劑對妊娠期糖尿病的影響尚不能確定。結論：孕婦葉酸水平和GDM發(fā)生發(fā)展存在關聯(lián)性，膳食葉酸與GDM發(fā)生無關，葉酸補充劑對GDM的影響不確定。

關鍵詞：妊娠期糖尿病;血清葉酸;膳食葉酸;葉酸補充劑

國際糖尿病聯(lián)合會 （IDF）公布2017年全球20～49歲妊娠婦女妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)病率為14%[1-2]，而2013年我國妊娠期高血糖癥婦女已達到130萬，位居第二，GDM占全部妊娠的1.5%[3]，GDM已成為我國孕婦孕期常見的并發(fā)癥。隨著新的GDM診斷標準的采用、生活方式的改變及高齡孕產婦增加，我國GDM患病率也在逐年攀升[4-5]。GDM可致明顯不良妊娠結局，易發(fā)生早產、流產、巨大兒等，且GDM孕婦產后發(fā)生2型糖尿病風險會增加，子代肥胖、代謝性疾病發(fā)生風險也明顯上升[6]?？紤]到GDM的高患病率以及其進一步增高的趨勢，及它對母體及后代健康的影響，GDM已經成為重要公共衛(wèi)生問題。因此，探討影響GDM發(fā)病風險的相關因素，繼而對其高危人群進行干預，已成為當前研究的重點。目前國內外研究普遍認為，GDM發(fā)病機制主要與胰島素抵抗及胰島β細胞功能減退密切相關[7]，而葉酸又在糖脂代謝中發(fā)揮著重要作用。研究顯示，給伴有肥胖的2型糖尿病患者補充葉酸飲食，能夠明顯改善患者的胰島素敏感性[8]。動物模型中也發(fā)現(xiàn)，長期葉酸缺乏可引起小鼠肥胖和胰島素抵抗[9]，而補充葉酸能夠改善肥胖小鼠的胰島素敏感性[10]。因此，探討葉酸對GDM的影響，合理補充葉酸至關重要。本文主要就葉酸水平、膳食葉酸及葉酸補充劑三個方面來綜述近年來葉酸對GDM影響的研究進展。

1?葉酸概述

葉酸是人體必需的一種水溶性B組維生素[11]，廣泛存在于食物中，以柑橘類水果、動物肝臟、綠色蔬菜和豆類中含量較高。人體不能合成葉酸，只能從食物或補充劑中獲取。天然食物中葉酸不穩(wěn)定，極易分解，在食物貯存與烹飪過程中可損失 50%～70%，且天然食物中的葉酸主要以多聚谷氨酸的形式存在，不能被人體直接吸收利用，生物利用率較低（50%）。藥物或補充劑葉酸是葉酸的合成形式，性質穩(wěn)定，可直接被人體吸收，生物利用率較高（90%）[12]。葉酸作為體內一碳單位的載體，在DNA合成、修復和甲基化中發(fā)揮著至關重要的作用，同時葉酸也是細胞內核酸合成的必需成分，參與細胞的增殖與分化[13]。但葉酸在人體中并不能直接產生作用，需要經葉酸還原酶的作用以四氫葉酸活性形式參與體內重要物質的生物合成及代謝轉化，以甲基四氫葉酸形式存在于血液中[14]。

2?葉酸對妊娠期糖尿病的影響

2.1?葉酸水平對妊娠期糖尿病的影響

目前研究普遍用血清（血漿）葉酸或紅細胞葉酸水平來反映母體葉酸水平。其中，血清（血漿）葉酸濃度反映個體近期葉酸攝入狀況[15]，而紅細胞葉酸濃度反映個體近3個月內葉酸攝入狀況，是葉酸長期營養(yǎng)狀況的重要評價指標[16]。我國建議圍孕期女性以紅細胞葉酸低于400ng/m L（906 nmol/L）時判定為葉酸不足[17]。吳俊妍等[18]對656例孕婦進行為期1年的研究，分別在建卡時、OGTT時、孕32周時測定血清葉酸水平，發(fā)現(xiàn)孕早期、孕中期、孕晚期GDM孕婦組血清葉酸水平皆低于正常孕婦組。王淑貞等[19]研究發(fā)現(xiàn)，孕中期孕婦血清葉酸水平與GDM發(fā)病風險之間存在關聯(lián)，孕期補充葉酸可以降低孕婦的發(fā)病風險。陳雪等[20]在分析孕中期GDM孕婦血清葉酸水平的結果時發(fā)現(xiàn)，與正常孕婦相比，GDM孕婦葉酸水平下降。與該研究結果一致的是，韓娜等[21]研究表明，孕中期GDM孕婦組血清葉酸水平低于對照組。陳洪等[22]通過研究剛確診的GDM孕婦血糖控制情況與葉酸水平的相關性發(fā)現(xiàn)，血糖控制滿意組中血清葉酸水平均明顯高于血糖控制不滿意組，提示血清葉酸水平降低缺乏與患GDM可能存在較密切關系。張軍等[23]通過探究陜西漢中地區(qū)葉酸濃度與GDM關聯(lián)發(fā)現(xiàn)，孕中期及孕晚期GDM組血漿葉酸水平明顯低于對照組。華肖杭[24]、張風芝等[25]研究同樣顯示，孕晚期GDM孕婦組血清葉酸水平較正常孕婦組顯著降低。因此可見，在孕早期、孕中期、孕晚期，與正常孕婦相比，GDM孕婦組血清（血漿）葉酸水平較低。

2.2?膳食葉酸對妊娠期糖尿病的影響

目前評估膳食葉酸的攝入情況，主要是采用膳食調查方法，對個體或人群進行膳食營養(yǎng)狀況調查，計算每人每日平均葉酸攝入量。中國營養(yǎng)學會2013年發(fā)布的《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2013版）》中提出孕婦整個孕期每日適宜攝入600μg葉酸，每日最高可攝入1 000μg[26]。Mengying Li 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，圍孕期女性孕前攝入膳食葉酸與GDM的發(fā)生無關。與此相同，澳大利亞的一項前瞻性縱向研究同樣顯示，孕前葉酸營養(yǎng)素攝入在GDM孕婦組與正常孕婦組無明顯差異[28]。曹曉輝[29]研究顯示，孕中期時GDM孕婦組與正常孕婦組相比，葉酸的每日攝入量無明顯差異。一項挪威的縱向隊列研究也同樣發(fā)現(xiàn)，孕中期和孕晚期時GDM孕婦組與正常孕婦組相比，葉酸的每日攝入量無明顯差異，提示膳食葉酸攝入量對GDM發(fā)病無影響[30]。雖然目前研究顯示，孕前、孕中期、孕晚期膳食葉酸攝入在GDM孕婦組與正常孕婦中無明顯差異，但是研究較少且缺乏有效證據(jù)，因此，有關膳食葉酸對GDM的影響尚需進一步研究證實。

2.3?葉酸補充劑對妊娠期糖尿病的影響

由于孕期胎兒、胎盤及母體組織的快速增長，孕婦對葉酸的需要量是非孕女性的5～10倍[31]，因此多個國家建議圍孕期女性攝入葉酸補充劑[32-33]。中國衛(wèi)生計劃生育委員會從2009年開始就實施增補葉酸項目，要求孕齡期女性在孕前3個月及孕早期每天服用400μg的葉酸[34]。一項干預性研究顯示，孕前補充葉酸會降低GDM的發(fā)病風險[35]。Mengying Li等[27]進行的一項前瞻性隊列研究也同樣顯示，孕前補充葉酸越多，GDM發(fā)病風險越低。與該研究結果一致的是，華中科技大學的一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)，孕前至孕早期葉酸補充時間長是GDM的保護因素[36]。與以上結果不一致的是，在一項探討孕前及孕早期婦女葉酸補充時長與GDM風險之間的關系的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，與服用葉酸≤60d的患者相比，未服用葉酸婦女及服用葉酸超過90d的婦女GDM發(fā)病率較高[37]。一項前瞻性隊列研究也顯示，單純孕前或孕中期補充葉酸與GDM的發(fā)病無關，僅孕早期每日補充葉酸會增加2.25倍GDM的風險[38]。Qian Li等[39]關于孕期女性葉酸補充劑量與GDM發(fā)病風險的研究發(fā)現(xiàn)，孕前至孕中期每日補充葉酸大于0.8mg會增加GDM的發(fā)病風險。然而也有研究表明，妊娠期補充葉酸與GDM發(fā)生的風險并無明顯相關性[40]。截至目前，葉酸補充劑對GDM的影響尚不能確定，這可能與補充時長、劑量、代謝水平均有關系，因此我們需要更多的研究去明確二者的關系。

綜上所述，葉酸作為圍孕期女性所需的必需維生素之一，與GDM的發(fā)生存在關聯(lián)，但膳食葉酸及葉酸補充劑攝入量對GDM的影響有待于進一步的深入研究。

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