周雅 趙梅

摘?要：目的：評(píng)價(jià)葉酸對(duì)妊娠期糖尿?。℅DM）的影響。方法：檢索PubMed、EBSCO、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）近 10 年間發(fā)表的有關(guān)葉酸與GDM關(guān)系的實(shí)驗(yàn)性研究、病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究，并進(jìn)行綜合探討。結(jié)果：共納入20篇文獻(xiàn)，綜述結(jié)果顯示：妊娠期糖尿病孕婦葉酸水平較正常孕婦降低;圍孕期女性孕前攝入膳食葉酸與妊娠期糖尿病的發(fā)生無(wú)關(guān);葉酸補(bǔ)充劑對(duì)妊娠期糖尿病的影響尚不能確定。結(jié)論：孕婦葉酸水平和GDM發(fā)生發(fā)展存在關(guān)聯(lián)性，膳食葉酸與GDM發(fā)生無(wú)關(guān)，葉酸補(bǔ)充劑對(duì)GDM的影響不確定。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿病;血清葉酸;膳食葉酸;葉酸補(bǔ)充劑

國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì) （IDF）公布2017年全球20～49歲妊娠婦女妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)病率為14%[1-2]，而2013年我國(guó)妊娠期高血糖癥婦女已達(dá)到130萬(wàn)，位居第二，GDM占全部妊娠的1.5%[3]，GDM已成為我國(guó)孕婦孕期常見(jiàn)的并發(fā)癥。隨著新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的采用、生活方式的改變及高齡孕產(chǎn)婦增加，我國(guó)GDM患病率也在逐年攀升[4-5]。GDM可致明顯不良妊娠結(jié)局，易發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大兒等，且GDM孕婦產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，子代肥胖、代謝性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯上升[6]?？紤]到GDM的高患病率以及其進(jìn)一步增高的趨勢(shì)，及它對(duì)母體及后代健康的影響，GDM已經(jīng)成為重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，探討影響GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，繼而對(duì)其高危人群進(jìn)行干預(yù)，已成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外研究普遍認(rèn)為，GDM發(fā)病機(jī)制主要與胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能減退密切相關(guān)[7]，而葉酸又在糖脂代謝中發(fā)揮著重要作用。研究顯示，給伴有肥胖的2型糖尿病患者補(bǔ)充葉酸飲食，能夠明顯改善患者的胰島素敏感性[8]。動(dòng)物模型中也發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期葉酸缺乏可引起小鼠肥胖和胰島素抵抗[9]，而補(bǔ)充葉酸能夠改善肥胖小鼠的胰島素敏感性[10]。因此，探討葉酸對(duì)GDM的影響，合理補(bǔ)充葉酸至關(guān)重要。本文主要就葉酸水平、膳食葉酸及葉酸補(bǔ)充劑三個(gè)方面來(lái)綜述近年來(lái)葉酸對(duì)GDM影響的研究進(jìn)展。

1?葉酸概述

葉酸是人體必需的一種水溶性B組維生素[11]，廣泛存在于食物中，以柑橘類(lèi)水果、動(dòng)物肝臟、綠色蔬菜和豆類(lèi)中含量較高。人體不能合成葉酸，只能從食物或補(bǔ)充劑中獲取。天然食物中葉酸不穩(wěn)定，極易分解，在食物貯存與烹飪過(guò)程中可損失 50%～70%，且天然食物中的葉酸主要以多聚谷氨酸的形式存在，不能被人體直接吸收利用，生物利用率較低（50%）。藥物或補(bǔ)充劑葉酸是葉酸的合成形式，性質(zhì)穩(wěn)定，可直接被人體吸收，生物利用率較高（90%）[12]。葉酸作為體內(nèi)一碳單位的載體，在DNA合成、修復(fù)和甲基化中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，同時(shí)葉酸也是細(xì)胞內(nèi)核酸合成的必需成分，參與細(xì)胞的增殖與分化[13]。但葉酸在人體中并不能直接產(chǎn)生作用，需要經(jīng)葉酸還原酶的作用以四氫葉酸活性形式參與體內(nèi)重要物質(zhì)的生物合成及代謝轉(zhuǎn)化，以甲基四氫葉酸形式存在于血液中[14]。

2?葉酸對(duì)妊娠期糖尿病的影響

2.1?葉酸水平對(duì)妊娠期糖尿病的影響

目前研究普遍用血清（血漿）葉酸或紅細(xì)胞葉酸水平來(lái)反映母體葉酸水平。其中，血清（血漿）葉酸濃度反映個(gè)體近期葉酸攝入狀況[15]，而紅細(xì)胞葉酸濃度反映個(gè)體近3個(gè)月內(nèi)葉酸攝入狀況，是葉酸長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀況的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[16]。我國(guó)建議圍孕期女性以紅細(xì)胞葉酸低于400ng/m L（906 nmol/L）時(shí)判定為葉酸不足[17]。吳俊妍等[18]對(duì)656例孕婦進(jìn)行為期1年的研究，分別在建卡時(shí)、OGTT時(shí)、孕32周時(shí)測(cè)定血清葉酸水平，發(fā)現(xiàn)孕早期、孕中期、孕晚期GDM孕婦組血清葉酸水平皆低于正常孕婦組。王淑貞等[19]研究發(fā)現(xiàn)，孕中期孕婦血清葉酸水平與GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)，孕期補(bǔ)充葉酸可以降低孕婦的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。陳雪等[20]在分析孕中期GDM孕婦血清葉酸水平的結(jié)果時(shí)發(fā)現(xiàn)，與正常孕婦相比，GDM孕婦葉酸水平下降。與該研究結(jié)果一致的是，韓娜等[21]研究表明，孕中期GDM孕婦組血清葉酸水平低于對(duì)照組。陳洪等[22]通過(guò)研究剛確診的GDM孕婦血糖控制情況與葉酸水平的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，血糖控制滿(mǎn)意組中血清葉酸水平均明顯高于血糖控制不滿(mǎn)意組，提示血清葉酸水平降低缺乏與患GDM可能存在較密切關(guān)系。張軍等[23]通過(guò)探究陜西漢中地區(qū)葉酸濃度與GDM關(guān)聯(lián)發(fā)現(xiàn)，孕中期及孕晚期GDM組血漿葉酸水平明顯低于對(duì)照組。華肖杭[24]、張風(fēng)芝等[25]研究同樣顯示，孕晚期GDM孕婦組血清葉酸水平較正常孕婦組顯著降低。因此可見(jiàn)，在孕早期、孕中期、孕晚期，與正常孕婦相比，GDM孕婦組血清（血漿）葉酸水平較低。

2.2?膳食葉酸對(duì)妊娠期糖尿病的影響

目前評(píng)估膳食葉酸的攝入情況，主要是采用膳食調(diào)查方法，對(duì)個(gè)體或人群進(jìn)行膳食營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查，計(jì)算每人每日平均葉酸攝入量。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2013年發(fā)布的《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（2013版）》中提出孕婦整個(gè)孕期每日適宜攝入600μg葉酸，每日最高可攝入1 000μg[26]。Mengying Li 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，圍孕期女性孕前攝入膳食葉酸與GDM的發(fā)生無(wú)關(guān)。與此相同，澳大利亞的一項(xiàng)前瞻性縱向研究同樣顯示，孕前葉酸營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入在GDM孕婦組與正常孕婦組無(wú)明顯差異[28]。曹曉輝[29]研究顯示，孕中期時(shí)GDM孕婦組與正常孕婦組相比，葉酸的每日攝入量無(wú)明顯差異。一項(xiàng)挪威的縱向隊(duì)列研究也同樣發(fā)現(xiàn)，孕中期和孕晚期時(shí)GDM孕婦組與正常孕婦組相比，葉酸的每日攝入量無(wú)明顯差異，提示膳食葉酸攝入量對(duì)GDM發(fā)病無(wú)影響[30]。雖然目前研究顯示，孕前、孕中期、孕晚期膳食葉酸攝入在GDM孕婦組與正常孕婦中無(wú)明顯差異，但是研究較少且缺乏有效證據(jù)，因此，有關(guān)膳食葉酸對(duì)GDM的影響尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.3?葉酸補(bǔ)充劑對(duì)妊娠期糖尿病的影響

由于孕期胎兒、胎盤(pán)及母體組織的快速增長(zhǎng)，孕婦對(duì)葉酸的需要量是非孕女性的5～10倍[31]，因此多個(gè)國(guó)家建議圍孕期女性攝入葉酸補(bǔ)充劑[32-33]。中國(guó)衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)從2009年開(kāi)始就實(shí)施增補(bǔ)葉酸項(xiàng)目，要求孕齡期女性在孕前3個(gè)月及孕早期每天服用400μg的葉酸[34]。一項(xiàng)干預(yù)性研究顯示，孕前補(bǔ)充葉酸會(huì)降低GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[35]。Mengying Li等[27]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究也同樣顯示，孕前補(bǔ)充葉酸越多，GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越低。與該研究結(jié)果一致的是，華中科技大學(xué)的一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，孕前至孕早期葉酸補(bǔ)充時(shí)間長(zhǎng)是GDM的保護(hù)因素[36]。與以上結(jié)果不一致的是，在一項(xiàng)探討孕前及孕早期婦女葉酸補(bǔ)充時(shí)長(zhǎng)與GDM風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，與服用葉酸≤60d的患者相比，未服用葉酸婦女及服用葉酸超過(guò)90d的婦女GDM發(fā)病率較高[37]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究也顯示，單純?cè)星盎蛟兄衅谘a(bǔ)充葉酸與GDM的發(fā)病無(wú)關(guān)，僅孕早期每日補(bǔ)充葉酸會(huì)增加2.25倍GDM的風(fēng)險(xiǎn)[38]。Qian Li等[39]關(guān)于孕期女性葉酸補(bǔ)充劑量與GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，孕前至孕中期每日補(bǔ)充葉酸大于0.8mg會(huì)增加GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。然而也有研究表明，妊娠期補(bǔ)充葉酸與GDM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯相關(guān)性[40]。截至目前，葉酸補(bǔ)充劑對(duì)GDM的影響尚不能確定，這可能與補(bǔ)充時(shí)長(zhǎng)、劑量、代謝水平均有關(guān)系，因此我們需要更多的研究去明確二者的關(guān)系。

綜上所述，葉酸作為圍孕期女性所需的必需維生素之一，與GDM的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，但膳食葉酸及葉酸補(bǔ)充劑攝入量對(duì)GDM的影響有待于進(jìn)一步的深入研究。

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