摘要：職工醫(yī)療保障制度是國家出臺的維護(hù)職工合理利益、增進(jìn)職工生活福祉的政策性措施，本文探究職工醫(yī)療保障制度改革，分析如何在當(dāng)前的醫(yī)療需求背景下，對職工醫(yī)保制度的合理性、普惠性和公平性進(jìn)行優(yōu)化，供相關(guān)人員借鑒參考。

關(guān)鍵詞：職工;醫(yī)療保障制度;制度改革

引言：職工醫(yī)保是我國醫(yī)保制度中的重要構(gòu)成，從其發(fā)展形勢上看，職工醫(yī)保的覆蓋率并不高，在醫(yī)保執(zhí)行階段，流程繁雜、報銷門檻高等問題依然存在。為進(jìn)一步提高職工醫(yī)療保障制度合理性，需對其改革方案進(jìn)行探究。

一、職工醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀

（一）覆蓋范圍有限

在非國企單位中職工中，享受職工醫(yī)療保險制度的人數(shù)僅在國企職工總?cè)藬?shù)的1/3左右，部分企業(yè)因資金問題，導(dǎo)致無法為已退休職工持續(xù)繳納職工醫(yī)保的現(xiàn)象也普遍存在[1]。另外，隨著進(jìn)城務(wù)工流的增加，長期工作于城市中的農(nóng)民工群體，有70%左右未被職工醫(yī)保所覆蓋。

（二）保障功能不足

保障功能不足體現(xiàn)在職工行使醫(yī)保權(quán)利的過程中，例如，對于慢性病的保障力度不夠，大部分需長期服藥的職工患者，自身情況都無法達(dá)到醫(yī)保制度中的門診標(biāo)準(zhǔn)。保障功能不足還體現(xiàn)在患者多樣化的就醫(yī)需求與規(guī)范化職工醫(yī)保制度的矛盾上。職工群體中的參保人員在就醫(yī)需求、工資水平等方面存在明顯差異，在面對高昂的醫(yī)療支出時，其支付能力也不一樣。

與其他醫(yī)療保障制度相同，職工醫(yī)保制度執(zhí)行中也存在一定的看病難問題。以藥補醫(yī)制度執(zhí)行后，部分醫(yī)院以開貴藥的方式獲取更多經(jīng)濟效益，加重患者就醫(yī)經(jīng)濟壓力。

（三）醫(yī)?；饓毫?/p>

我國職工醫(yī)療保險制度自執(zhí)行以來，制度體系不斷完善，參保人數(shù)不斷增多，醫(yī)保費用的增加給醫(yī)保基金帶來不小壓力。第一，由于醫(yī)療活動的特殊性，醫(yī)患雙方存在明顯的信息不對稱問題，一般情況下，患者必須接受院方提出的診療方案。第二，醫(yī)療機構(gòu)的市場化發(fā)展使其對經(jīng)濟效益產(chǎn)生更大的需求，加上傳統(tǒng)支付方式的影響，導(dǎo)致職工在行使醫(yī)保權(quán)利時，存在被誘導(dǎo)高消費和過度服務(wù)的問題。第三，藥品及醫(yī)療設(shè)備價格上漲導(dǎo)致醫(yī)保費用大幅度增加。

二、職工醫(yī)療保障制度改革

（一）擴大覆蓋范圍

職工醫(yī)療保障制度覆蓋范圍的擴大需結(jié)合我國當(dāng)前就業(yè)發(fā)展形勢進(jìn)行，針對性豐富城鎮(zhèn)職工醫(yī)保類型，以使更多人群能夠享受到職工醫(yī)療保障。給出以下幾點對于擴大職工醫(yī)保覆蓋范圍的建議。首先，重點關(guān)注非公有制單位、私營企業(yè)及個體經(jīng)營單位人員的職工醫(yī)保參保問題，分析不同人群當(dāng)前在參與職工醫(yī)療保險時面臨的主要障礙，并根據(jù)不同群體的就業(yè)特點，分析其醫(yī)保需求，然后針對性制定職工醫(yī)保投保條件、繳費基數(shù)、繳納比例等內(nèi)容。對職工醫(yī)療保險制度進(jìn)行細(xì)節(jié)性的完善，使其真正成為一項普惠性的措施覆蓋更多人群。其次，維護(hù)因企業(yè)原因而無法持續(xù)性享受職工醫(yī)療保障退休人員的利益，以政府補貼、政策支持等方式，確保能夠?qū)崿F(xiàn)這部分人員醫(yī)保需求的基本滿足。最后，加快農(nóng)民工群體醫(yī)保制度的完善，城市化進(jìn)程的加劇必然帶來越來越大的農(nóng)民工群體城市醫(yī)療需求，與農(nóng)村合作醫(yī)療制度相協(xié)調(diào)，充分考慮其流動性大、醫(yī)療費用支付能力較弱的特點，使更多農(nóng)民工被覆蓋到醫(yī)保范圍之內(nèi)。

（二）賬戶功能優(yōu)化

職工醫(yī)療保障制度中設(shè)置個人賬戶的目的是激發(fā)職工參保積極性，將醫(yī)保范圍擴大至職工門診就醫(yī)、藥品消費等環(huán)節(jié)，為年老及大病救治積累更多醫(yī)療資金。同時，個人賬戶能夠?qū)β毠めt(yī)保制度執(zhí)行過程中的大的風(fēng)險進(jìn)行控制。但在實際運行中，個人賬戶并未給職工醫(yī)保制度的優(yōu)化帶來明顯的積極影響，其內(nèi)容過于理論化和理想化。例如，部分學(xué)者認(rèn)為職工醫(yī)療保障制度個人賬戶應(yīng)被保留并逐漸擴大個人賬戶的普及范圍，以幫助職工合理規(guī)劃醫(yī)療費用支出方案。對其相關(guān)制度、規(guī)范進(jìn)行完善，提高個人賬戶風(fēng)險抵御能力，通過賬戶屬性的調(diào)整使其與真實的賬戶需求相適應(yīng)。另有部分學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)前職工醫(yī)療保障制度建設(shè)的主要任務(wù)為供給側(cè)調(diào)整及醫(yī)療費用控制，個人賬戶與新的制度建設(shè)目標(biāo)并無實質(zhì)性的關(guān)聯(lián)，又無法在新制度環(huán)境中的正常運行，利弊權(quán)衡應(yīng)以與取消。

本文認(rèn)為，個人賬戶改革或消除必須循序漸進(jìn)進(jìn)行。例如，借鑒美國、新加坡等醫(yī)療保障制度成熟國家的做法，將個人賬戶與國家醫(yī)療救助基金等相結(jié)合，用以支付職工就醫(yī)過程中產(chǎn)生的自付費用，且資金可在不同賬戶中相互傳遞。適當(dāng)調(diào)高醫(yī)保費用報銷比例，提高醫(yī)保起付線，同時，弱個人賬戶的個體化界限，允許家庭成員間發(fā)生轉(zhuǎn)移支付，避免個別個人賬戶沉積過大，家庭共同承擔(dān)醫(yī)療支出[2]。

針對看病難、看病貴的問題，可結(jié)合實際情況，降低醫(yī)保報銷門檻，例如為慢性病職工患者提供社區(qū)醫(yī)療保障，降低其長期治療成本。提供特殊醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，對于低收入患者群體，為其提供廉價病房，并結(jié)合醫(yī)院門診運行情況，為這部分患者提供門診綠色通道，以特殊性醫(yī)療福利的提供，滿足不同收入群體患者的就醫(yī)需求，使職工醫(yī)療保障制度更加匹配于多樣化的職工醫(yī)療需求。

（三）發(fā)展第三方支付

第三方支付制度的執(zhí)行有利于緩解醫(yī)療費用增速過高的問題，將醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療費用的控制核心，以此從根源上避免高消費和過度服務(wù)的問題。首先，調(diào)整醫(yī)療費用支付方式，推行醫(yī)療費用預(yù)付。其次，對醫(yī)保結(jié)算流程進(jìn)行優(yōu)化，減少結(jié)算流程、縮短結(jié)算周期，使患者、醫(yī)院和醫(yī)保相互協(xié)調(diào)，促進(jìn)職工醫(yī)療保障制度與我國醫(yī)療事業(yè)的健康化發(fā)展。最后，給予醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟支持，并從法律、制度的角度入手，對醫(yī)療行業(yè)收費標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行限制，促使醫(yī)療機構(gòu)為患者提供更合理的醫(yī)治方案和醫(yī)療產(chǎn)品。例如，對醫(yī)療機構(gòu)補償機制進(jìn)行調(diào)整，將以往的三個補償渠道更改為服務(wù)補貼和財政補貼，將藥品屬性轉(zhuǎn)化為醫(yī)療消耗品，避免其成為醫(yī)院追求經(jīng)濟利益的工具，依照藥品成本、服務(wù)費用、合理損耗等情況，為患者提供合理的藥價。

結(jié)論：收入水平和生活質(zhì)量的提升使居民具備越來越高的健康意識、醫(yī)療保障意識和醫(yī)療需求。在對職工醫(yī)療保障制度不斷進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整的同時，相關(guān)部門有必要從預(yù)防的角度出發(fā)，將疾病預(yù)防與醫(yī)療保障制度相結(jié)合，并強化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力，構(gòu)建良性的職工醫(yī)療保障循環(huán)，增進(jìn)居民生活福祉。

參考文獻(xiàn)：

[1]薛東明.新形勢下醫(yī)療保障工作探析[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2019，40（30）：60-61.

[2]邵蕾.關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革問題若干思考[J].廣西質(zhì)量監(jiān)督導(dǎo)報，2019（04）：40-41.

作者簡介：趙姍姍（1989.11-），女，漢，陜西銅川人，西北大學(xué)公共管理學(xué)院2017級碩士研究生，主要研究方向為醫(yī)療保障。