鄧洪梅

摘要：隨著國家經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人民生活節(jié)奏加快，健康理念轉(zhuǎn)變，社會(huì)醫(yī)療需求急劇增加，為優(yōu)化配置有限的醫(yī)療資源以保障民生需求，醫(yī)改全面推開。為推進(jìn)醫(yī)改的順利實(shí)施，各醫(yī)院積極探索，統(tǒng)籌規(guī)劃財(cái)務(wù)管理，引進(jìn)信息化項(xiàng)目建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，降低運(yùn)營成本，以提高醫(yī)院整體效益。但從當(dāng)前的情況來看，粗放的財(cái)務(wù)管理模式尚未得到顯著的改善，光其在應(yīng)對(duì)新冠疫情的過程暴露出一些問題，強(qiáng)烈沖擊現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理體系，為走出困局，各公立醫(yī)院應(yīng)該與新醫(yī)改與時(shí)俱進(jìn)，融合信息化背景，從管理理念、制度流程到考評(píng)監(jiān)督，建立以現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理理論為基礎(chǔ)、符合新醫(yī)改內(nèi)涵的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理新模式。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;業(yè)財(cái)融合;智慧財(cái)務(wù);鳳險(xiǎn)點(diǎn);隱性成本;杠桿作用

一、背景

在新醫(yī)改大趨勢下，公立醫(yī)院關(guān)注點(diǎn)：一是三醫(yī)整合，即整合醫(yī)療資源、醫(yī)藥資源、醫(yī)保資源，鼓勵(lì)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)從相互競爭走向合作共生，把城市頂級(jí)醫(yī)療資源輻射到各地區(qū)，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)“健康中國”大目標(biāo)實(shí)現(xiàn);二是改變過去傳統(tǒng)靠增量提高醫(yī)療收入的模式，轉(zhuǎn)向提供疑難雜癥的診療上，將無效醫(yī)療降低到最低，以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向，轉(zhuǎn)向內(nèi)部精細(xì)化管理;三是更新醫(yī)保目錄，變革醫(yī)保支付方式，充分發(fā)揮醫(yī)保在推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)中的杠桿作用;四是推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療，強(qiáng)化績效考核。在這樣勵(lì)精圖治的醫(yī)改大背景下，2019年年底一個(gè)悲劇性的個(gè)體事件催化了醫(yī)改中的一些問題，我們不得不以更全面更理性的思維優(yōu)化這一進(jìn)程，而這對(duì)我們的財(cái)務(wù)管理無疑是更大的挑戰(zhàn)。

二、問題

（一）對(duì)財(cái)務(wù)管理工作認(rèn)識(shí)不夠全面

醫(yī)院管理者大都是醫(yī)學(xué)專業(yè)，缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范化的醫(yī)療管理培訓(xùn)，把工作重點(diǎn)放在醫(yī)療技術(shù)的提高、醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張，忽視發(fā)展財(cái)務(wù)管理的貢獻(xiàn)。固有思維讓很多公立醫(yī)院沒有認(rèn)識(shí)到財(cái)務(wù)管理工作的全方位全員性的，主要依靠財(cái)務(wù)部門進(jìn)行財(cái)務(wù)管理，其他部門僅僅是簡單的配合執(zhí)行，不主動(dòng)承擔(dān)財(cái)務(wù)管理職責(zé)，導(dǎo)致實(shí)際醫(yī)療環(huán)境和業(yè)務(wù)工作與財(cái)務(wù)管理脫節(jié)。落后的財(cái)務(wù)管理理念導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門不熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)流程及內(nèi)容，僅完成基礎(chǔ)核算，提供低附加值的工作。缺乏完善的進(jìn)修、繼續(xù)教育機(jī)制，財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，創(chuàng)新思維不足，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，不能有效識(shí)別應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）成本核算模式簡單，缺乏有效的控制手段

目前大多數(shù)公立醫(yī)院沒有建立完善的全成本核算體系，成本控制手段操作性不強(qiáng)，仍然使用傳統(tǒng)的以科室為單位的成本核算模式，按人員、服務(wù)量等簡單分?jǐn)偝杀?，難以精確計(jì)量人工成本、資產(chǎn)折舊攤銷等，無法做到有效管控，造成資源浪費(fèi)。而且大多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)行終末成本管理，缺乏對(duì)成本的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，將管理重點(diǎn)放在降低藥占比、耗占比、控制后勤支出等，監(jiān)管顯性成本，忽略隱性成本消耗。

（三）信息化建設(shè)投入不足，進(jìn)程緩慢

這些年，在信息技術(shù)的推動(dòng)下，各公立醫(yī)院開始發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院”“互聯(lián)網(wǎng)+財(cái)務(wù)管理”，但是由于醫(yī)院管理層受傳統(tǒng)管理模式影響，認(rèn)為財(cái)務(wù)軟件功能僅僅是簡化核算工作、降低工作量、提高效率，保證數(shù)據(jù)資源輸入輸出，無法直接為醫(yī)院創(chuàng)造效益且資金投入較大，未能意識(shí)到財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)在醫(yī)院及醫(yī)改整個(gè)信息化進(jìn)程中的真正價(jià)值，未能科學(xué)有效地將大數(shù)據(jù)概念運(yùn)用到醫(yī)院管理工作中，導(dǎo)致財(cái)務(wù)信息化進(jìn)程緩慢。

（四）醫(yī)保管理職能分化，不利于統(tǒng)控

新醫(yī)保時(shí)代，隨著醫(yī)保保障對(duì)象的全面覆蓋、支付范圍的不斷擴(kuò)大、支付能力的不斷升級(jí)，我國已進(jìn)入全民醫(yī)保，醫(yī)保支付成為醫(yī)院主要收入渠道。目前醫(yī)院醫(yī)保實(shí)施審批結(jié)算的主體是醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)部門工作重心是記錄核算與醫(yī)保管理相關(guān)的收入與支出，醫(yī)保部門則是針對(duì)自身需要向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保資金申請，保證款項(xiàng)的及時(shí)收回，而醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，具有復(fù)雜性、特殊性、專業(yè)性的特點(diǎn)，這樣的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理體制，會(huì)造成財(cái)務(wù)部門不能全面管控醫(yī)保收入、控制成本風(fēng)險(xiǎn)、平衡控費(fèi)與發(fā)展，不利于醫(yī)院管理。

三、應(yīng)對(duì)

當(dāng)前醫(yī)療格局都處于后危機(jī)時(shí)代，而作為推手的財(cái)務(wù)管理更是滯后于當(dāng)前形勢，在市場經(jīng)濟(jì)體制的大環(huán)境中，公立醫(yī)院應(yīng)以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，加快智能辦公，拓寬融資渠道，增值收入內(nèi)涵，降低運(yùn)營成本，控制風(fēng)險(xiǎn)，以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

（一）科學(xué)定位，完善制度，貫徹精神

正確把握經(jīng)營業(yè)務(wù)和公益責(zé)任，時(shí)刻關(guān)注政策資訊，及時(shí)轉(zhuǎn)達(dá)、執(zhí)行指示精神，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，結(jié)合實(shí)際，整合資源，制定完善本單位制度，創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理辦法，推進(jìn)信息化進(jìn)程，解放人財(cái)物，提供更具價(jià)值的財(cái)務(wù)管理工作，監(jiān)督工作人員執(zhí)行情況，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理科學(xué)化、關(guān)鍵部位制度化、工作流程標(biāo)準(zhǔn)化、所有環(huán)節(jié)責(zé)任化，最終使整體財(cái)務(wù)管理工作達(dá)到系統(tǒng)化、智能化、規(guī)范化的要求。

（二）業(yè)財(cái)融合，主動(dòng)服務(wù)，提開價(jià)值

傳統(tǒng)財(cái)務(wù)思維聚焦于基礎(chǔ)核算，強(qiáng)調(diào)對(duì)業(yè)務(wù)的監(jiān)督職能，提供支撐輔助服務(wù)，業(yè)財(cái)融合理念要求我們拓展傳統(tǒng)財(cái)務(wù)職能，主動(dòng)服務(wù)業(yè)務(wù)，形成管理合力，提升價(jià)值創(chuàng)造力;發(fā)揮財(cái)務(wù)部門的數(shù)據(jù)中心優(yōu)勢，向前聯(lián)通業(yè)務(wù)，增加信息的業(yè)務(wù)屬性，構(gòu)建單位大數(shù)據(jù)庫，中間環(huán)節(jié)要結(jié)合實(shí)際管理需要整合數(shù)據(jù)資源，向后健全信息機(jī)制，分級(jí)分類展示，滿足管理決策需求;加強(qiáng)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)之間的雙向溝通，將風(fēng)險(xiǎn)管控從業(yè)務(wù)末端向業(yè)務(wù)前端和業(yè)務(wù)過程延伸，防止信息阻斷、調(diào)控滯后。

（三）抓牢風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)建起內(nèi)控機(jī)制

新醫(yī)改涉及多方利益相關(guān)者，包括政府、醫(yī)院、患者、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)?；鸬龋瑑?nèi)容涵蓋取消藥品加成、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、分級(jí)診療、DRGS收費(fèi)、醫(yī)保支付制度等，各公立醫(yī)院陷入政府投入不足、規(guī)模擴(kuò)張、融資經(jīng)營、成本增長、醫(yī)?？刭M(fèi)、公益需求大的困境，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)凸顯。為識(shí)別關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)，以點(diǎn)帶面，建立完善的內(nèi)控機(jī)制，以應(yīng)對(duì)宏觀環(huán)境的變化及內(nèi)部發(fā)展亟待解決的矛盾，各公立醫(yī)院應(yīng)從全局出發(fā)，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，以預(yù)算為抓手，著眼資金管控、藥品采購、耗材管理、基建投資、成本控制、績效考評(píng)各個(gè)環(huán)節(jié)，關(guān)注行業(yè)動(dòng)態(tài)變化，運(yùn)用信息化手段，加大監(jiān)控力度，保證業(yè)務(wù)的合法性和合規(guī)性，提高醫(yī)院的生存及可持續(xù)發(fā)展能力。

（四）推進(jìn)智能化財(cái)務(wù)進(jìn)程

在人工智能、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、互聯(lián)網(wǎng)+的大背景下，財(cái)務(wù)工作面對(duì)的首要任務(wù)是以目標(biāo)為導(dǎo)向，建立流程化管理，利用信息技術(shù)開發(fā)完成由電子發(fā)票、報(bào)銷系統(tǒng)、電子檔案、醫(yī)院資源計(jì)劃（HRP）、移動(dòng)審核審批、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、影像系統(tǒng)、銀醫(yī)直聯(lián)系統(tǒng)、醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)（HQMS）組成的智慧財(cái)務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)流程再造、數(shù)據(jù)協(xié)同、信息整合，建立數(shù)據(jù)化、集中化、智能化財(cái)務(wù)體系，將財(cái)務(wù)人員解放出來，改變傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理職能，實(shí)行精細(xì)化管理。

（五）梳理隱性成本，精準(zhǔn)控制醫(yī)院總成本

公立醫(yī)院政府補(bǔ)助投入不足，籌資渠道局限，資金來源很難出現(xiàn)大幅度增長，如何利用有限的資源保證公立醫(yī)院的公益性，這就要求醫(yī)院用好資金池，杜絕浪費(fèi)，精準(zhǔn)控制成本。構(gòu)建高效的成本管理團(tuán)隊(duì)，全員參與，加強(qiáng)成本預(yù)算控制，利用信息技術(shù)細(xì)化核算，全方位管控成本，嚴(yán)格考評(píng)。挖潛增效，強(qiáng)化隱性成本管理，推動(dòng)云會(huì)議、遠(yuǎn)程會(huì)診等，減少會(huì)議成本、溝通成本、流程成本;通過對(duì)口幫扶，加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)來提升競爭力，降低人才流動(dòng)成本;從醫(yī)療環(huán)境、專業(yè)技術(shù)、服務(wù)態(tài)度等各個(gè)方面吸引患者，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療設(shè)備使用率，增加病床周轉(zhuǎn)率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，調(diào)整成本結(jié)構(gòu)，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)杠桿效應(yīng)以此擴(kuò)大服務(wù)范圍，以避免資源停滯成本;增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，優(yōu)化服務(wù)，加強(qiáng)部門協(xié)同，嚴(yán)格控制病人的醫(yī)保成本，嚴(yán)防信用成本、風(fēng)險(xiǎn)成本。

（六）嵌入式醫(yī)保，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用

在全民健康意識(shí)增強(qiáng)、人口老齡化加劇、醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升等因素的綜合作用下，醫(yī)?；鹬Ц秹毫εc日俱增，為保障醫(yī)?；鸢踩岣哚t(yī)?；鹗褂寐剩瑢?shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)?？刭M(fèi)成為大勢所趨。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從規(guī)則控費(fèi)向大數(shù)據(jù)控費(fèi)轉(zhuǎn)變，從“經(jīng)驗(yàn)決策，，轉(zhuǎn)變?yōu)椤皵?shù)據(jù)決策”，以保證控費(fèi)長效性，識(shí)別欺詐騙保;重構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核監(jiān)管模式，將醫(yī)保審核前置，促進(jìn)醫(yī)保由單向管理向共同治理轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控的目標(biāo);從總額預(yù)算轉(zhuǎn)向以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，醫(yī)保支付的苗頭從保疾病轉(zhuǎn)向保健康，以優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)。為保證醫(yī)保杠桿作用的充分發(fā)揮，各公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門、醫(yī)保部門和各臨床科室之間的溝通和交流，利用信息技術(shù)，將醫(yī)保工作嵌入財(cái)務(wù)管理流程中，通過大數(shù)據(jù)平臺(tái)信息共享，構(gòu)建“多位一體”的新型醫(yī)院信息化科學(xué)管理體系，將違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為遏制在發(fā)生前，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，規(guī)范診療行為，做到“事前提示、事中監(jiān)督、事后糾正”。

四、方向

新醫(yī)改大潮對(duì)各公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)，各公立醫(yī)院應(yīng)建立一支高素質(zhì)的財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮科學(xué)創(chuàng)新精神，提高財(cái)務(wù)管理服務(wù)價(jià)值，保證醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，順利推進(jìn)醫(yī)改，惠及民生。

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