柯敏輝　鄭鳴霄　李雪玉　鄭霞霞　鄧正明

【摘 要】 近年通過跟師全國老中醫(yī)藥專家鄧正明主任醫(yī)師，觀察到便秘患者多數(shù)伴有精神心理問題。鄧正明主任醫(yī)師認(rèn)為異常的精神心理狀態(tài)可以導(dǎo)致便秘的產(chǎn)生或加重其原有癥狀，同時精神心理干預(yù)又可以提高便秘的治療效果以及預(yù)防便秘的作用。因此在治療中，還應(yīng)關(guān)注患者的精神心理狀況，結(jié)合運用“認(rèn)知-協(xié)調(diào)-建構(gòu)”的心理干預(yù)治療。

【關(guān)鍵詞】 功能性便秘;精神心理;腦腸肽;腸道菌群;心理干預(yù)治療

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2020）14-0079-03

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是指由非器質(zhì)性原因引起的便秘。近年來，隨著中國經(jīng)濟的快速發(fā)展，便秘的患病率也不斷上升[1]，但因其病因和發(fā)病機制尚未完全明確，目前臨床上對FC主要采用瀉劑治療，長期用藥不僅會對身體造成不良影響，同時治療效果也不夠理想[2]。鄧正明主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)精神心理因素與便秘之間有顯著相關(guān)性，有研究通過收集分析便秘患者的精神心理狀況，發(fā)現(xiàn)便秘患者多伴有精神心理異常，并且便秘的嚴(yán)重程度與情志心理異常的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[3-4]。筆者通過分析精神心理因素對FC在發(fā)病、治療和預(yù)防方面的作用，淺談鄧正明主任醫(yī)師對結(jié)合運用“認(rèn)知-協(xié)調(diào)-建構(gòu)”心理干預(yù)治療功能性便秘的認(rèn)識。

1 精神心理因素對FC發(fā)病的影響

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦和胃腸道之間可以通過腦腸軸互相聯(lián)系，而腦腸肽就是溝通兩者的橋梁，廣泛存在于神經(jīng)和胃腸道系統(tǒng)中。有許多研究表明精神心理因素可以通過腦腸軸影響5-羥色胺、生長抑素、P物質(zhì)、血管活性腸肽、膽囊收縮素等腦腸肽的分泌和分布，導(dǎo)致胃腸道的分泌、運動和感覺出現(xiàn)異常，引起胃腸動力障礙[5-7]。竇迎春等[8]對97例老年便秘患者和71例無便秘患者采用SAS及SDS評估他們的心理狀態(tài)，檢測肛門直腸運動、感覺等指標(biāo)以及血漿中5-羥色胺和生長抑素的含量。分析數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，便秘組的心理評分高于對照組，有較高的焦慮、抑郁傾向;便秘組血漿中5-羥色胺的表達(dá)水平低于對照組，而生長抑素則高于對照組，并且生長抑素與肛門直腸動力學(xué)有相關(guān)性。動物模型顯示，便秘大鼠胃腸組織中5-羥色胺3受體的表達(dá)能力降低，并可能參與便秘的發(fā)病機制[9]。占煜[10]通過對比便秘患者與正常人在空腹、餐后1 h及餐后3 h這3個時間的血VIP含量，發(fā)現(xiàn)便秘患者在進食后血VIP表達(dá)能力出現(xiàn)異常。有研究[11]發(fā)現(xiàn)便秘組腸道的P物質(zhì)和血管活性腸肽的表達(dá)水平下降，并與便秘的發(fā)生密切相關(guān)。張化嶺等[12]通過對比便秘患者和正常人的直腸肛管壓力及血漿中膽囊收縮素含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)便秘組多數(shù)有直腸肛管壓力異常和直腸感覺功能下降等問題，以及血漿膽囊收縮素明顯低于正常人。

有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)精神心理因素也可以通過腦腸軸影響腸道菌群的數(shù)量、比例和分布，導(dǎo)致胃腸道的運動、感覺和分泌出現(xiàn)異常，引起胃腸動力障礙。李波等[15]指出精神心理因素可以通過激活腸道免疫系統(tǒng)，增加內(nèi)臟高敏感性，改變腸道通透性，從而引起腸道菌群的改變。已有許多研究[16-17]表明FC患者腸道菌群的分布、比例和數(shù)量都與正常人存在差異，且腸道菌群失調(diào)會增加便秘的產(chǎn)生率。安瑩瑩[18]在實驗中將便秘患者的糞菌移植到小鼠的腸道中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小鼠腸道菌群的多樣性明顯下降，同時重要菌屬的比例也發(fā)生變化，如雙歧桿菌屬、梭形桿菌屬的比例出現(xiàn)上升，以及乳酸桿菌屬、脫硫弧菌屬的比例出現(xiàn)下降;還有腸道組織中5-羥色胺的表達(dá)能力明顯下降，從而引起小鼠排便功能出現(xiàn)異常，說明了便秘患者的腸道菌群存在異常。

1.2 中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識 功能性便秘屬祖國醫(yī)學(xué)“便秘”的范疇，對便秘的記載，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有“大便干燥”“大便難”“不能大便”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘的病位主要在大腸。大腸作為“傳導(dǎo)之官”具有傳導(dǎo)排泄糟粕之職，同時作為六腑之一，還具有“瀉而不藏”“實而不滿”的生理特點。鄧正明主任醫(yī)師指出，大腸“瀉而不藏”的排便功能，依賴于大腸氣機的通降作用。如果大腸的氣機發(fā)生異常，則糟粕內(nèi)停，傳導(dǎo)失司則發(fā)為本病。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里就有諸多條文明確指出異常的情志會導(dǎo)致人體氣機紊亂，如“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”“愁憂者，氣閉塞而不行”?！栋Y因脈治·大便秘結(jié)論》曰：“怒則氣上，思則氣結(jié)，憂愁思慮，諸氣拂郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)”，也指出情志失調(diào)，氣機郁結(jié)大腸，而致大便秘結(jié)。同時，便秘還與五臟密切相關(guān)?！端貑枴の迮K別論》曰：“魄門亦五臟使”，說明了魄門的啟閉正常與否（也就是大便的通與不通）還受五臟的調(diào)控。鄧正明主任醫(yī)師指出異常的情志也會損傷五臟，如“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂思傷肺，恐傷腎”“憂恐忿怒傷氣，氣傷臟，乃病臟”。當(dāng)五臟功能受損，魄門開啟失常，大便閉而不行，則發(fā)為本病。

2 精神心理因素對FC治療和預(yù)防的影響

已有多項研究[19-21]顯示生物反饋結(jié)合心理干預(yù)治療的療效優(yōu)于單純進行生物反饋訓(xùn)練，也更能提高患者的滿意度和生活質(zhì)量。劉婷婷[22]在對FC患者進行生物反饋訓(xùn)練時，還根據(jù)患者的精神心理狀況，運用互聯(lián)網(wǎng)來進行心理支持治療，對比前后及組間的治療效果，發(fā)現(xiàn)結(jié)合心理療法比僅進行生物反饋訓(xùn)練的預(yù)后效果更好，同時提高了患者的滿意度。步海玲等[23]對100例FC患者先評估他們的心理狀況，再根據(jù)患者的具體情況采取適合的治療方案，同時進行生物反饋治療，對比治療前后臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)結(jié)合心理社會干預(yù)可以明顯提高治療的效果，緩解患者異常的精神心理狀況，提高其生活質(zhì)量。運用口服藥物治療時，結(jié)合心理干預(yù)治療可以顯著提高療效。張鳳蘭[24]將FC患者分為AB兩組，A組予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散治療，B組予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散治療結(jié)合精神心理治療。結(jié)果A組有效率為80.95%，B組有效率為92.86%，即結(jié)合精神心理治療組的療效更優(yōu)，同時患者的精神心理狀況也得到改善。蘇琦[25]通過對比單純服用中藥和中藥結(jié)合心理干預(yù)的治療效果，結(jié)果前者的有效率為51.11%，后者的有效率87.5%，顯然結(jié)合心理干預(yù)治療可以更好地改善患者的癥狀，提高了療效。張淑琴[26]通過將患者隨機分為兩組，另一組采用小麥纖維素治療，一組在此基礎(chǔ)上結(jié)合心理治療，得出結(jié)合心理治療的臨床療效優(yōu)于僅服用小麥纖維素的結(jié)論。有研究表明運用手術(shù)治療便秘時，結(jié)合心理護理可以顯著提高療效以及加快術(shù)后的恢復(fù)[27]。賈翼[29]在對伴有精神心理障礙的便秘患者進行結(jié)腸次全切除術(shù)治療時，同時進行心理治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)腸次全切除術(shù)結(jié)合心理護理的手術(shù)療效更佳，且患者的精神心理狀況也得到改善[28]。還有研究發(fā)現(xiàn)在進行灌腸治療時結(jié)合心理干預(yù)治療也可以提高治療效果。

有研究[30-31]發(fā)現(xiàn)對于行肛腸病術(shù)后和需要長期臥床的患者給予心理護理可以顯著降低便秘的發(fā)生率。因此，心理干預(yù)療法除了可以提高治療效果，還有預(yù)防的作用。劉麗莉等[32]對高血壓患者采用穴位按摩結(jié)合心理護理，相較于常規(guī)護理其預(yù)防便秘的效果更佳。

3 “認(rèn)知-協(xié)調(diào)-建構(gòu)”的心理干預(yù)治療

鄧正明主任醫(yī)師指出，異常的精神心理狀態(tài)可以導(dǎo)致便秘的產(chǎn)生或加重其原有癥狀，同時積極的精神心理治療對便秘的治療和預(yù)防有著顯著的正面影響。因此，鄧正明主任醫(yī)師認(rèn)為心理干預(yù)治療是非常有必要的，并且根據(jù)多年對便秘研究和治療經(jīng)驗，總結(jié)出“認(rèn)知-協(xié)調(diào)-建構(gòu)”的心理干預(yù)治療模式。

3.1 認(rèn)知階段 與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，以便更真實、詳盡收集患者的各項信息，了解病情的發(fā)生、發(fā)展和治療經(jīng)過，可以通過Zung焦慮抑郁自評量表（SAS和SDS）或者漢密爾頓焦慮抑郁量表（HAMA和HAMD）來評估患者的心理狀況，分析導(dǎo)致便秘的原因，然后向患者科普排便的正常機制及便秘的病理改變等相關(guān)知識，讓患者理解到錯誤的排便認(rèn)知也會導(dǎo)致排便困難，以利于患者領(lǐng)悟正確的排便圖式。

3.2 協(xié)調(diào)階段 引導(dǎo)患者自我分析排便障礙形成的原因，尋找是同化和順化哪方面存在問題，讓患者有意識地調(diào)節(jié)和糾正這些問題，消除負(fù)面情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信念，必要時可以服用抗焦慮抑郁藥物，如安定、帕羅西丁、西酞普蘭等，或者用中藥柴胡疏肝散、逍遙散等，糾正錯誤認(rèn)知，同時患者對自身病情的充分了解，讓患者更積極配合各項治療，為形成正常排便創(chuàng)造條件。

3.3 建構(gòu)階段 結(jié)合每個患者的居住條件、飲食習(xí)慣、性格特點等情況，指導(dǎo)患者重新建構(gòu)排便規(guī)律，形成符合患者自身病情的排便習(xí)慣，并在每次排便時進行檢驗和修正，最終實現(xiàn)建立與患者目前病情相對應(yīng)的新“排便圖式”，定期與患者進行溝通，同時需要患者家屬的配合，一起鼓勵、支持患者，形成互動，強化新“排便習(xí)慣”，既提高了患者治療的依從性，也提高了療效，降低了復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

4 小結(jié)

功能性便秘患者不僅要長期忍受生理和精神心理上的不適，同時因FC的難治性、反復(fù)性和多發(fā)性，嚴(yán)重影響了患者的工作和生活。鄧正明主任醫(yī)師認(rèn)為精神心理因素在FC的發(fā)病、治療和預(yù)防方面都存在影響，因此在治療FC患者時，根據(jù)患者精神心理狀態(tài)，可以結(jié)合“認(rèn)知-協(xié)調(diào)-建構(gòu)”的心理干預(yù)療法，從兩個身體和心理兩個方面協(xié)同治療，從而提高臨床療效，提高其生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

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（收稿日期：2020-03-20 編輯：陶希睿）

基金項目：國家自然基金面上項目（81774118）。

作者簡介：柯敏輝（1981-），男，漢族，碩士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向為肛門直腸相關(guān)疾病。E-mail：48330132@qq.com

指導(dǎo)老師：鄧正明（1942-），男，漢族，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，第六批全國主任醫(yī)師藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，研究方向為中醫(yī)肛腸疾病的研究。E-mail：fzsychenfeng@163.com