劉祿，楊娜，張薇珊，羅啟翅，崔麗娟，夏娟，趙云飛，黃亞蘭，羅璇

(遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是一類發(fā)生于腹腔的間葉組織源性腫瘤，該腫瘤最常見于消化道(食管、胃、腸)的管壁內(nèi)。GIST腫瘤細(xì)胞顯示間質(zhì)細(xì)胞之卡哈爾細(xì)胞(ICC)分化[1]，大多數(shù)伴有Kit或血小板活化因子受體(PDGFRA)活化突變，另有部分病例伴有其他基因異常[2]。本研究復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并收集2013年1月—2017年12月于我院收治的144 例GIST患者的臨床資料，腫瘤均行外科手術(shù)完整切除，術(shù)后行病理活組織檢查及免疫組化檢測確診為胃腸道間質(zhì)瘤，分析其臨床病理特征，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2017年12月我院胃腸外科及消化內(nèi)鏡室收治的144 例GIST患者資料。腫瘤瘤體直徑≥2 cm者(105 例)行手術(shù)切除腫瘤，腫瘤瘤體直徑<2 cm者則行消化內(nèi)鏡下腫瘤切除。術(shù)后腫瘤標(biāo)本行病理活組織檢查及免疫組化輔助診斷，由3 名病理醫(yī)師獨(dú)立閱片確診為胃腸道間質(zhì)瘤。

1.2 方法

GIST標(biāo)本均采用4%的中性甲醛固定液固定24～48 h，固定液量為腫瘤體積的10 倍。體積較大的GIST于固定前將腫瘤瘤體每隔2 cm切開，以達(dá)到充分固定的目的。固定充分組織行常規(guī)組織脫水及石蠟包埋程序制成石蠟包埋組織塊。對(duì)組織塊行蘇木素-伊紅染色(HE染色)及免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)標(biāo)記為CD117(又稱C-kit，是原癌基因的蛋白產(chǎn)物，為Ⅲ型跨膜蛋白酪氨酸激酶生長因子受體蛋白)，DOG-1(一種功能未知的蛋白質(zhì)，但可以選擇性表達(dá)于GIST)，CD34(一種單鏈穿膜蛋白，與CD117聯(lián)合應(yīng)用于診斷GIST)。免疫組織化學(xué)染色試劑購自福州邁新公司，操作程序嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行。HE染色切片及免疫組織化學(xué)染色切片由3 名病理醫(yī)師分別獨(dú)立閱片診斷。

1.3 病理診斷方法

參考《中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)(2017年版)病理解讀》(簡稱2017版共識(shí))[3]確定GIST的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)度評(píng)估、免疫組織化學(xué)結(jié)果判讀及鑒別診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用Cox回歸模型計(jì)算腫瘤大小、腫瘤部位及核分裂象計(jì)數(shù)與危險(xiǎn)度分級(jí)的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 144 例GIST性別及年齡構(gòu)成

144 例GIST患者中男57 例(39.58%)，女87 例(60.42%)，年齡36～71 歲。其中≤40 歲4 例(2.78%)，41～55 歲37 例(25.69%)，56～70 歲99 例(68.75%)，>70 歲4 例(2.78%)。

2.2 144 例GIST患者臨床特點(diǎn)

144 例GIST患者中，腫瘤發(fā)生于胃部100 例(69.44%)，非胃部44 例(30.56%)(見表1)。

表1 144 例GIST患者腫瘤發(fā)生部位與臨床表現(xiàn) 例(%)

2.3 144 例GIST患者危險(xiǎn)度分級(jí)特征

根據(jù)2017版共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組極低危險(xiǎn)度26 例(18.06%)，低危險(xiǎn)度54 例(37.50%)，中等危險(xiǎn)度30 例(20.83%)，高危險(xiǎn)度34 例(23.61%)。腫瘤的大小、核分裂象數(shù)及腫瘤部位與危險(xiǎn)度關(guān)系見表2。

表2 144 例GIST患者的腫瘤大小及核分裂象指數(shù)和腫瘤部位與危險(xiǎn)度的關(guān)系 例(%)

2.4 144 例GIST腫瘤組織學(xué)特征及免疫組織化學(xué)標(biāo)記特征

144 例GIST腫瘤組織學(xué)：梭形細(xì)胞型108 例(75.00%)，上皮樣細(xì)胞型22 例(15.28%)，梭形細(xì)胞-上皮樣細(xì)胞混合型14 例(9.72%)。GIST特征性免疫組化標(biāo)記及腫瘤細(xì)胞陽性部位：CD117(克隆號(hào)：MX041)，DOG-1(克隆號(hào)：SP31)，CD34(克隆號(hào)：QBEnd/10)均顯示為腫瘤細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)陽性。免疫組織化學(xué)標(biāo)記CD117陽性135 例(93.75%)，DOG-1陽性135 例(93.75%)，CD34陽性127 例(88.19%)。

3 討 論

胃腸道間質(zhì)瘤的概念最早于1983年由Mazur和Clark[4]提出，描述一類發(fā)生于胃腸道的來源不明確的非上皮源性腫瘤，該腫瘤表現(xiàn)為一系列的生物學(xué)行為，因腫瘤大部分呈梭形細(xì)胞而被診斷為肌源性或神經(jīng)源性腫瘤。目前研究顯示[5]，GIST來源于胃腸道間充質(zhì)的干細(xì)胞，即卡哈爾細(xì)胞。胃腸道間質(zhì)瘤的確診仍以病理活組織檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]，病理診斷GIST主要依據(jù)腫瘤細(xì)胞基本組織形態(tài)，可分為梭形細(xì)胞型(約占所有GIST的70%)、上皮樣細(xì)胞型(約占所有GIST的20%)及梭形細(xì)胞—上皮樣細(xì)胞混合型(約占所有GIST的10%)。GIST的組織亞型變化較大，即使是同一類組織細(xì)胞亞型的腫瘤，因腫瘤細(xì)胞具有異型性，腫瘤細(xì)胞密度、核分裂象計(jì)數(shù)高低及腫瘤細(xì)胞的增殖指數(shù)等方面也會(huì)存在較大的差異。胃腸道間質(zhì)瘤的免疫組織化學(xué)檢測輔助診斷推薦采用CD117，DOG-1，CD34三項(xiàng)標(biāo)記物[7]。CD117是原癌基因的蛋白產(chǎn)物，是Ⅲ型跨膜蛋白酪氨酸激酶生長因子受體蛋白，80%以上的GIST顯示CD117陽性，CD117可用于指導(dǎo)GIST患者個(gè)性化的靶點(diǎn)藥物(格列衛(wèi))治療。在鑒別診斷方面，需注意腫瘤的發(fā)生部位，顯微鏡下應(yīng)注意腫瘤組織形態(tài)學(xué)特征及免疫組化檢測相結(jié)合。GIST腫瘤組織形態(tài)學(xué)易與平滑肌源性腫瘤、纖維組織源性腫瘤及神經(jīng)纖維源性腫瘤等具有梭形細(xì)胞形態(tài)的軟組織源性腫瘤相混淆，病理診斷具有一定難度。GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[8]，該腫瘤男女發(fā)病基本相等，發(fā)病年齡為50～70 歲。本研究144 例樣本中男女比例為1∶1.53，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究發(fā)病年齡36～71 歲，其中56～70 歲99 例，占68.75%，該年齡段與其余三個(gè)年齡段的發(fā)病比例進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，本研究GIST患者的發(fā)病年齡與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[9]。

144 例患者的GIST發(fā)病部位涵蓋胃至大腸的各個(gè)部位，其中發(fā)病最高的部位為胃，將胃與其他部位依次進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]相吻合。GIST臨床體檢及疾病篩查中需對(duì)胃部進(jìn)行著重檢查及篩查。本研究中另有17 例GIST為腹膜原發(fā)，腹膜為GIST的胃腸道外的主要發(fā)生部位，腫瘤生物學(xué)行為及預(yù)后較原發(fā)于胃腸道差[12-13]。GIST的臨床表現(xiàn)主要為消化道的一系列癥狀及體征，本研究中具體為腹部不適(疼痛，壓痛或反跳痛)、腹部包塊、消化道出血、排便習(xí)慣改變等，某些患者可能伴有以上多個(gè)癥狀，將GIST的各癥狀進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明GIST癥狀與消化系統(tǒng)其他疾病癥狀較難區(qū)分，極易與其他疾病相混淆，造成臨床誤診而延誤治療。

GIST腫瘤危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)(CSCO)胃腸道間質(zhì)瘤專家委員會(huì)的GIST診斷及預(yù)后評(píng)估共識(shí)(簡稱2017版共識(shí))，GIST的危險(xiǎn)度分級(jí)指標(biāo)為腫瘤大小、核分裂象數(shù)、腫瘤原發(fā)部位三項(xiàng)，將GIST分為極低危險(xiǎn)度、低危險(xiǎn)度、中等危險(xiǎn)度、高危險(xiǎn)度四個(gè)等級(jí)。本研究144 例樣本中極低危險(xiǎn)度26 例(18.06%)，低危險(xiǎn)度54 例(37.50%)，中等危險(xiǎn)度30 例(20.83%)，高危險(xiǎn)度34 例(23.61%)，將各組進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明本研究收治的患者手術(shù)切除腫瘤后危險(xiǎn)度分級(jí)無相對(duì)集中的等級(jí)，分布相對(duì)均勻。有文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]，綜合采用超聲醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)及消化內(nèi)鏡等輔助檢查手段可提高GIST的早期檢出率，爭取早期診斷GIST，以期獲得較低的危險(xiǎn)度。GIST腫瘤病理以組織學(xué)特征分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型、梭形細(xì)胞-上皮樣細(xì)胞混合型。梭形細(xì)胞型：瘤細(xì)胞呈短梭形或梭形，多呈交織的短條束狀或旋渦狀排列，部分區(qū)域或部分病例也可呈長條束狀或魚骨樣排列；上皮樣細(xì)胞型：瘤細(xì)胞呈巢狀或片狀分布，細(xì)胞質(zhì)透亮，空泡狀或深嗜伊紅色，部分細(xì)胞可呈現(xiàn)印戒樣；梭形細(xì)胞-上皮樣細(xì)胞混合型：梭形細(xì)胞型及上皮樣細(xì)胞兩類細(xì)胞相互混合存在于腫瘤內(nèi)。本研究梭形細(xì)胞型與其余兩種組織類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明本研究中GIST的組織類型以梭形細(xì)胞型最為常見，與文獻(xiàn)報(bào)道[16-18]相符。

文獻(xiàn)報(bào)道[19-21]，GIST特異性表達(dá)CD117和DOG-1兩種標(biāo)記。本研究中CD117和DOG-1均有高表達(dá)率，與以上文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。免疫組織化學(xué)標(biāo)記CD34可將腫瘤中增生的小至中等大血管進(jìn)行標(biāo)記，本研究CD34陽性127 例(88.19%)，也具有較高的陽性率，可輔助診斷(GIST)。

綜上所述，胃腸道間質(zhì)瘤好發(fā)于胃部，組織學(xué)易與其他梭形細(xì)胞腫瘤相混淆，CD117，DOG-1及CD34為腫瘤診斷的免疫組織化學(xué)標(biāo)記物，具有獨(dú)立的危險(xiǎn)度影響因子，臨床治療與病理診斷工作中需注意腫瘤的特點(diǎn)，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以期獲得較好的治療效果。