宋潔潔，張曉曉

(焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率逐年遞增，且年輕女性發(fā)病率明顯上升[1]。據(jù)報(bào)道，我國每年有12.23萬名婦女罹患宮頸癌，嚴(yán)重威脅中國女性的健康[2]。近年來，隨著宮頸癌篩查的普遍推廣及篩查技術(shù)的科學(xué)應(yīng)用，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的檢出率逐年上升。宮頸上皮內(nèi)瘤變是宮頸浸潤癌的癌前病變，分為CINⅠ，CINⅡ和CINⅢ。CINⅠ為低級別宮頸上皮內(nèi)瘤變(LSIL)，CINⅡ和CINⅢ統(tǒng)稱為高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變(HSIL)。絕大部分的CINⅠ可能自然消退，而20%～50%的高級別上皮內(nèi)瘤變可進(jìn)展為宮頸癌[3]。為了降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率，對于高級別上皮內(nèi)瘤變應(yīng)給予積極治療。高級別上皮內(nèi)瘤變的治療方式主要是手術(shù)治療，有宮頸電環(huán)切除術(shù)、宮頸冷刀錐切術(shù)和全子宮切除術(shù)三種。本文主要探討宮頸冷刀錐切術(shù)在臨床治療中的意義和價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2019年4月就診于焦作市第二人民醫(yī)院，術(shù)前經(jīng)電子陰道鏡下宮頸活組織檢查術(shù)或?qū)m頸活組織檢查術(shù)診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變(即CINⅡ和CINⅢ)的296 例患者作為研究對象，收集臨床資料，包括年齡、生育史、新柏氏液基細(xì)胞學(xué)(TCT)、人乳頭瘤病毒(HPV)檢查、陰道鏡活組織檢查病理結(jié)果、錐切病理結(jié)果、術(shù)后切緣情況等，對其進(jìn)行回顧性分析。患者年齡24～68 歲，其中<30 歲17 例，30～39 歲89 例，40～49 歲120 例，50～59 歲56 例，≥60 歲14 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：行冷刀錐切術(shù)；術(shù)前及術(shù)后病理結(jié)果均為病理科診斷證實(shí)；術(shù)前均經(jīng)HPV分型及TCT檢查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：錐切方式為宮頸電環(huán)切除術(shù)或直接行全子宮切除術(shù)；術(shù)前未行HPV及TCT檢查；臨床資料不完整。

1.3 研究方法

采用自身對照法統(tǒng)計(jì)分析術(shù)前活組織檢查病理結(jié)果和錐切術(shù)后病理結(jié)果，并分析絕經(jīng)與否、HPV分型檢測結(jié)果、宮頸病變級別、術(shù)后病理提示宮頸上皮內(nèi)瘤變是否累及腺體等與宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的相關(guān)性。

1.3.1 冷刀錐切

取膀胱截石位，麻醉成功后常規(guī)消毒，暴露宮頸，宮頸表面碘染后，用尖刀在宮頸表面碘不著色區(qū)外0.3～0.5 cm處以30～50°斜向?qū)m頸管做錐形切除，錐底寬20～30 mm，錐高20～25 mm。1號可吸收線縫合剩余宮頸，碘伏紗布于陰道內(nèi)填塞壓迫宮頸創(chuàng)面，48 h后取出。錐切宮頸組織標(biāo)記后常規(guī)送病理檢查。

1.3.2 最終診斷

以術(shù)前活組織檢查病理診斷及錐切術(shù)后病理診斷中病變級別最高者為最終診斷。

1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

宮頸病變分類及分級標(biāo)準(zhǔn)參照2014版WHO宮頸癌及癌前病變組織學(xué)分類及分級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析收集的臨床數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前和術(shù)后病理診斷結(jié)果對比

術(shù)前病理診斷結(jié)果與錐切術(shù)后病理診斷結(jié)果完全符合率為64.19%，不符合率為35.81%，其中錐切術(shù)后病理升級者占11.82%，術(shù)后病理降級者占23.99%。詳見表1。

表1 術(shù)前病理診斷結(jié)果與錐切術(shù)后病理診斷結(jié)果對比

2.2 術(shù)后切緣陽性的情況

296 例高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變患者中冷刀錐切術(shù)后切緣陽性者69 例，其中術(shù)后病理診斷結(jié)果為高級別上皮內(nèi)瘤變切緣陽性者53 例，宮頸早期浸潤癌切緣陽性者16 例。經(jīng)單因素分析顯示，患者絕經(jīng)與否、HPV的感染、宮頸上皮內(nèi)瘤變級別及宮頸上皮腺體受累與錐切術(shù)后切緣陽性有關(guān)(P<0.05)(見表2)。

表2 296 例高級別宮頸上皮內(nèi)病變患者宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的單因素分析

3 討 論

3.1 宮頸冷刀錐切術(shù)的臨床意義及價(jià)值

通過及時(shí)的人為干預(yù)和處理可以降低宮頸癌的患病率和死亡率[4]。宮頸癌的發(fā)生發(fā)展過程即是宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生、發(fā)展、消退及轉(zhuǎn)歸過程。在此過程中，高級別上皮內(nèi)瘤變發(fā)展成為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)相對較高。因此，積極治療高級別上皮內(nèi)瘤變已成為預(yù)防宮頸癌發(fā)生的核心所在[5]。近年來，隨著宮頸癌篩查的普遍推廣以及三階梯技術(shù)的科學(xué)應(yīng)用，陰道鏡下宮頸活組織檢查已成為診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的一種簡單有效的診斷方法。但據(jù)報(bào)道[6]，經(jīng)陰道鏡下宮頸活組織檢查后病理診斷結(jié)果與宮頸錐切術(shù)后的病理診斷結(jié)果符合率為40.7%。說明在診治高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變中宮頸錐切術(shù)具有重要作用。另有研究表明[7]，電子陰道鏡下宮頸活組織檢查的病理診斷結(jié)果與冷刀錐切術(shù)后的病理結(jié)果符合率為43.4%～74.7%。本研究對比術(shù)前與術(shù)后的病理診斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)符合率為64.19%，不符合率為35.81%，錐切術(shù)后宮頸癌9 例，占3.80%。推測可能是因?yàn)閷m頸上皮內(nèi)瘤變?yōu)槎嘀行牡牟∽?，即不同部位可有不同級別的病變，陰道鏡下宮頸活組織檢查主要是在可見病變部位進(jìn)行取材，故取材的范圍及深度是有局限性的，無法準(zhǔn)確判斷病變的程度以及有無浸潤，特別是內(nèi)生型病變或絕經(jīng)后宮頸萎縮的患者。本研究結(jié)果顯示錐切術(shù)后病理升級者占11.82%，而病理降級者占23.99%，故對于陰道鏡下宮頸活組織檢查病理結(jié)果顯示高級別病變者，需先行宮頸錐切術(shù)排除宮頸浸潤癌，以免出現(xiàn)因診斷級別過低，使部分宮頸癌患者被遺漏，從而延誤治療。另外，張偉等[8]認(rèn)為宮頸頸錐切術(shù)采用冷刀切除，對切緣組織不會造成影響，可提高病理診斷準(zhǔn)確性，保證病變組織被完全切除，降低復(fù)發(fā)率。唐曉容等[9]提出：宮頸錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變患者，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率。

3.2 切緣陽性的相關(guān)分析

本研究顯示，296 例患者冷刀錐切術(shù)后切緣陽性占23.3%。一項(xiàng)納入97個(gè)研究結(jié)果的Meta分析表明，44 446 例行宮頸錐切術(shù)的患者，術(shù)后切緣陽性占23.1%，而其中冷刀錐切術(shù)后切緣陽性發(fā)生率為20.2%[10]。疾病的復(fù)發(fā)及進(jìn)展與術(shù)后切緣陽性密切相關(guān)[11]。據(jù)研究錐切深度超過18～20 mm，可避免95%的切緣陽性發(fā)生[12]。本研究患者的錐切深度均超過18 mm。由此可見引起切緣陽性發(fā)生的因素不僅僅是錐切深度，還有其他因素[13]。經(jīng)納入的臨床資料分析，絕經(jīng)、HPV感染、CIN病變級別以及宮頸上皮腺體是否受累與錐切 術(shù)后切緣陽性有相關(guān)性(P<0.05)。Kim等[14]對287 例高級別上皮內(nèi)瘤變患者冷刀錐切術(shù)后2年內(nèi)隨訪顯示，持續(xù)感染HR-HPV的患者有17 例復(fù)發(fā)，而HR-HPV多重感染及持續(xù)感染是錐切術(shù)后疾病復(fù)發(fā)及進(jìn)展的高危因素[15]。1 359 例行宮頸錐切術(shù)后的研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后切緣陽性的風(fēng)險(xiǎn)性相應(yīng)增加[16]?？赡苁且?yàn)榻^經(jīng)后宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)向?qū)m頸管內(nèi)移行，增加了將病灶從轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)完全切除的手術(shù)難度，從而導(dǎo)致術(shù)后切緣陽性[8]。有文獻(xiàn)[17]報(bào)道病變累及腺體是標(biāo)本切緣陽性的危險(xiǎn)因素，但不是疾病復(fù)發(fā)及病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，冷刀錐切術(shù)在高級別上皮內(nèi)瘤變診治中具有重要意義和價(jià)值。絕經(jīng)、HPV感染、CIN病變級別是術(shù)后切緣陽性的危險(xiǎn)因素，也是術(shù)后復(fù)發(fā)及病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，術(shù)前應(yīng)予以重視，術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查。