項(xiàng)海青，周小妹

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)是臨床面臨的一大難題。臨床調(diào)查研究表明，VAP發(fā)生率為15%～60%，且病死率高達(dá)49%～70%[1]。有研究表明，采用查驗(yàn)表可以降低ICU患者VAP的發(fā)生率，同時(shí)也可提高護(hù)士預(yù)防VAP的執(zhí)行率[2-3]。Nesami等[4]認(rèn)為查驗(yàn)表在降低VAP的發(fā)生率中有顯著作用，但提出每個(gè)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自己地區(qū)及醫(yī)院的特點(diǎn)制定相關(guān)的核查表。隨著信息時(shí)代的到來(lái)，信息化技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理并發(fā)揮著重要的作用。我科自行研制機(jī)械通氣患者預(yù)防VAP查驗(yàn)表，并結(jié)合信息化技術(shù)的提醒功能提高護(hù)士的執(zhí)行力，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年5月我院ICU收治的機(jī)械性通氣患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①I(mǎi)CU住院時(shí)間>72 h；②機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；③未發(fā)生肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤或放化療患者；②粒細(xì)胞缺乏或免疫功能缺陷。2018年1月至2019年5月44例為觀察組，2016年1月至2017年12月41例為對(duì)照組。兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1VAP預(yù)防措施

對(duì)照組實(shí)施預(yù)防VAP的常規(guī)措施，觀察組采用VAP查驗(yàn)表對(duì)執(zhí)行VAP的各項(xiàng)防控措施進(jìn)行落實(shí)，具體如下。

1.2.1.1VAP查驗(yàn)表制作 由ICU重癥醫(yī)護(hù)專(zhuān)家組成員和院感專(zhuān)家組成員(包括主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師3名，主管護(hù)師4名，護(hù)師4名；博士2人，碩士5人，本科8人)以ICU醫(yī)院感染預(yù)防與管控規(guī)范為綱領(lǐng)，參照相關(guān)指南[5-10]，制定ICU預(yù)防VAP查驗(yàn)表，主要內(nèi)容包括床頭抬高率、口腔護(hù)理執(zhí)行率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、深靜脈血栓形成預(yù)防執(zhí)行率、人工氣道管理執(zhí)行率等方面。①床頭抬高。床頭抬高30～45°，保證患者上胸部抬高≥30°。②口腔護(hù)理。每6小時(shí)1次用0.12%氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。③手衛(wèi)生。接觸患者前、接觸患者及患者物品后、為患者進(jìn)行有創(chuàng)操作前、接觸患者血液或體液后，有明顯污染物時(shí)用流動(dòng)水清洗，沒(méi)有明顯污染物可使用快速手消毒液。④深靜脈血栓形成預(yù)防。氣壓泵治療，30 min/次，2次/d；或藥物預(yù)防(普通肝素、低分子肝索、華法林)。⑤人工氣道管理。包括按需吸痰(氣道內(nèi)有分泌物，肺部聽(tīng)診有痰鳴音，呼極機(jī)顯示屏上呼吸氣流曲線(xiàn)呈鋸齒狀,血氧飽和度下降，容量控制吸氣峰壓增高或壓力控制潮氣量降低，可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物吸入，急性呼吸窘迫，患者不能有效自主咳嗽或主訴有痰)；間斷聲門(mén)下吸引，每4小時(shí)1次，壓力-60～-80 mmHg；監(jiān)測(cè)氣囊壓力，傳感器連接心電監(jiān)護(hù)和氣管插管的氣囊壓力端，持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，壓力維持在25～30 cmH2O；及時(shí)傾倒呼吸回路冷凝水，將呼吸回路冷凝水集水杯置于管路最低處，并及時(shí)傾倒冷凝水于專(zhuān)用有蓋的塑料桶內(nèi)；監(jiān)測(cè)胃殘留量，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)緩慢鼻飼，每班監(jiān)現(xiàn)胃殘留量，若>200 mL，剩余營(yíng)養(yǎng)液暫停鼻飼。

1.2.1.2VAP查驗(yàn)表使用 依托醫(yī)院信息系統(tǒng)將查驗(yàn)表設(shè)置成電子化表格，并設(shè)有提醒功能。①計(jì)算機(jī)會(huì)彈出對(duì)話(huà)框提醒當(dāng)班護(hù)士使用查驗(yàn)表查驗(yàn)機(jī)械通氣患者的相關(guān)項(xiàng)目并做好記錄，有時(shí)間節(jié)點(diǎn)的醫(yī)囑如口腔護(hù)理，每6小時(shí)1次，到點(diǎn)計(jì)算機(jī)會(huì)發(fā)出聲音報(bào)警，提醒當(dāng)班護(hù)士完成VAP預(yù)防的各項(xiàng)措施。②責(zé)任護(hù)士每日接班后檢查查驗(yàn)表的落實(shí)情況，如有疑問(wèn)及時(shí)與當(dāng)班護(hù)士溝通，主要病情變化及時(shí)通知管床醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)囑修訂和完善患者的護(hù)理計(jì)劃。③責(zé)任組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)每日查看重癥患者查驗(yàn)表，每3天抽查一般患者查驗(yàn)表，及時(shí)了解患者的護(hù)理落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)和改進(jìn)。每月底護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總并召開(kāi)科室質(zhì)量管理會(huì)議，反饋各組查驗(yàn)表的運(yùn)用情況，督促持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。④醫(yī)生可通過(guò)HIS系統(tǒng)隨時(shí)調(diào)閱患者的查驗(yàn)表結(jié)果，并結(jié)合各項(xiàng)臨床指標(biāo)判斷患者是否發(fā)生VAP，如有發(fā)生通過(guò)HIS及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染科，并及時(shí)調(diào)整患者的各項(xiàng)治療護(hù)理措施。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①VAP預(yù)防執(zhí)行率。包含手衛(wèi)生執(zhí)行率、抬高床頭執(zhí)行率、口腔護(hù)理執(zhí)行率、深靜脈血栓預(yù)防執(zhí)行率、人工氣道管理執(zhí)行率5項(xiàng)。單一預(yù)防施行率=實(shí)施預(yù)防管控措施的天數(shù)/患者使用呼吸機(jī)總天數(shù)×100%。②VAP發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間。VAP發(fā)生率=患者發(fā)生例數(shù)/使用呼吸機(jī)總天數(shù)×1 000‰。VAP判定標(biāo)準(zhǔn)[11]：呼吸機(jī)使用>48 h或停用機(jī)械通氣拔出人工氣道48 h內(nèi),X線(xiàn)攝片顯示新出現(xiàn)或逐漸擴(kuò)大的肺浸潤(rùn)陰影，并具有以下條件之一，白細(xì)胞總數(shù)增高，發(fā)熱，肺實(shí)變征或肺濕啰音，呼吸道膿性分泌物，分泌物中培養(yǎng)到新的致病菌。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組VAP預(yù)防執(zhí)行率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組VAP預(yù)防執(zhí)行率比較

2.2兩組患者VAP發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間比較 對(duì)照組發(fā)生VAP 17例，發(fā)生率為38.64‰，發(fā)生時(shí)間(3.94±0.82)d；觀察組發(fā)生VAP 5例，發(fā)生率11.21‰，發(fā)生時(shí)間(5.40±1.14)d，兩組比較，χ2=6.880，t=-2.534，P=0.009、0.011。

3 討論

3.1VAP查驗(yàn)表使用有利于提高VAP防控措施執(zhí)行率 臨床中對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者，為防止誤吸和減少肺部感染，要求床頭抬高≥30°[11]。但由于重力作用，患者的體位擺放后容易下滑或患者自覺(jué)舒適度原因經(jīng)常自行變換體位，造成床頭抬高率落實(shí)不到位。本研究采用帶提醒功能的電子查驗(yàn)表，通過(guò)定時(shí)提醒和對(duì)話(huà)框提醒督促當(dāng)班護(hù)士，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者體位下滑等問(wèn)題后并予以調(diào)整，確保床頭抬高30°的執(zhí)行率，保證臨床護(hù)理的質(zhì)量。本次研究表明，運(yùn)用VAP查驗(yàn)表后，床頭抬高、口腔護(hù)理、手衛(wèi)生、深靜脈血栓形成預(yù)防及人工氣道管理執(zhí)行率顯著提高(均P<0.01)，說(shuō)明VAP查驗(yàn)表有利于提高VAP防控措施的執(zhí)行率。查驗(yàn)表可以指導(dǎo)護(hù)士特別是缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的初級(jí)護(hù)士檢查加強(qiáng)循證知識(shí)的積累，有利于臨床護(hù)理操作的同質(zhì)化。同時(shí)，電子化的提醒功能進(jìn)一步提高VAP各項(xiàng)預(yù)防措施的依從性[12]，有效提升了護(hù)理效率。

3.2VAP查驗(yàn)表使用有利于降低VAP的發(fā)生率 VAP查驗(yàn)表使用后，可使護(hù)理工作變被動(dòng)為主動(dòng)，積極采取相應(yīng)措施預(yù)防VAP。查驗(yàn)表能夠完善臨床護(hù)理干預(yù)措施，根據(jù)臨床證據(jù)針對(duì)不同患者制定個(gè)性化的護(hù)理方案，防止各種不利因素[13-15]。如本研究經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的隔離制度，增強(qiáng)呼吸道的管理，儀器、設(shè)備的機(jī)械操作，空氣消毒和醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，合理使用抗生素，加強(qiáng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)管理等循證管理辦法，及時(shí)對(duì)ICU患者采取相應(yīng)的護(hù)理措施。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施VAP查驗(yàn)表干預(yù)的觀察組VAP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組、發(fā)生時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)，說(shuō)明VAP查驗(yàn)表可以落實(shí)防控措施，提高各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)的質(zhì)量，有效預(yù)防VAP的發(fā)生。醫(yī)生也可依據(jù)查驗(yàn)表結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化，并及時(shí)調(diào)整VAP的預(yù)防措施，有效提高了預(yù)防治療效果。

綜上所述，查驗(yàn)表的應(yīng)用有助于提高預(yù)防VAP的各項(xiàng)防治措施落實(shí)，降低VAP的發(fā)生率。