王宏秋，劉穎青，趙麗新

隨著急診急救技術(shù)水平的不斷提高，急危重癥患者的急救成功率也逐步提高，能否對(duì)急診患者病情嚴(yán)重程度正確評(píng)估和預(yù)檢分診，是患者得到及時(shí)救治和搶救成功的關(guān)鍵[1]。預(yù)檢分診作為急診科工作的第一關(guān)，其質(zhì)量直接影響急診患者的救治效果、護(hù)理質(zhì)量以及患者滿意度，對(duì)整個(gè)急診科的發(fā)展非常重要。急診科的預(yù)檢分診工作多由急診科預(yù)檢分診護(hù)士完成[2]。隨著人口老齡化和醫(yī)療改革推進(jìn)，我國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加，人力資源特別是護(hù)士資源日益稀缺[3]。在當(dāng)前護(hù)理人員短缺的現(xiàn)狀下，科學(xué)合理地分配護(hù)理人力資源，達(dá)到既節(jié)約成本又能保證護(hù)理質(zhì)量的目標(biāo)，是護(hù)理管理的重要內(nèi)容。護(hù)理工作量測(cè)量是護(hù)理人力資源配備的重要參考依據(jù)[4]。本研究從某三級(jí)甲等醫(yī)院急診科的預(yù)檢分診工作量出發(fā)，以臨床管理問題為出發(fā)點(diǎn)，改進(jìn)急診科預(yù)檢分診崗位管理模式，取得良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所位于北京市城區(qū)的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，每日急診量500余例。急診科有搶救床位30張，留觀床位35張，ICU床位16張。共有醫(yī)生59人，護(hù)士145人。護(hù)士中，男14人，女131人；年齡21～59(33.31±7.35)歲。職稱：護(hù)士39人，護(hù)師81人，主管護(hù)師24人，主任護(hù)師1人。學(xué)歷：中專8人，大專89人，本科46人，碩士2人。?？谱o(hù)士34人，分別為急診21人，ICU 10人，靜脈治療2人，造口1人。將2018年1月1日至12月31在我科預(yù)檢分診的所有患者185 589例設(shè)為傳統(tǒng)組，內(nèi)科103 002例，外科52 410例，婦產(chǎn)科8 129例，耳鼻喉科12 453例，眼科4 138例，口腔科4 473例，其他984例(職業(yè)科761例，高壓氧科223例)。分診為Ⅰ級(jí)3 497例，Ⅱ級(jí)15 563例，Ⅲ級(jí)77 611例，Ⅳ級(jí)88 918例。2019年全年所有患者185 052例設(shè)為改進(jìn)組，內(nèi)科105 464例，外科51 300例，婦產(chǎn)科8 575例，耳鼻喉科10 489例，眼科4 420例，口腔科4 261例，其他543例(職業(yè)科375例，高壓氧科168例)。分診為Ⅰ級(jí)3 762例，Ⅱ級(jí)16 334例，Ⅲ級(jí)78 700例，Ⅳ級(jí)86 256例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)組分診方法 我科傳統(tǒng)預(yù)檢分診崗位排班實(shí)行三班制，即每班次固定人數(shù)，固定班次，以循環(huán)式上班，分別為白班(8:00～18:00)、小夜班(18:00～2:00)、大夜班(2:00～8:00)。每個(gè)班次設(shè)置預(yù)檢分診護(hù)士2人。主要工作包括測(cè)量就診患者生命體征，分配病情級(jí)別，根據(jù)分診級(jí)別安排患者就診，必要時(shí)給予患者床旁檢查和應(yīng)急處理，如做心電圖、測(cè)血糖、止血、吸氧等，同時(shí)負(fù)責(zé)急診診區(qū)的日常管理工作。

1.2.2改進(jìn)崗位管理方法

1.2.2.1成立質(zhì)量改進(jìn)小組 由科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)各1人及預(yù)檢分診骨干護(hù)士4人組成，負(fù)責(zé)制定工作計(jì)劃、工作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)?？谱o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核修訂，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)預(yù)檢分診的質(zhì)量檢查及控制，分診骨干護(hù)士負(fù)責(zé)收集、分析臨床中的問題并對(duì)分診護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、考核。護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月底召開持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組會(huì)議，分析和解決各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題。

1.2.2.2現(xiàn)狀分析

1.2.2.2.124 h工作量分布不均衡，繁忙時(shí)間段人力缺乏 我科預(yù)檢分診系統(tǒng)能夠以時(shí)間軸記錄患者的每條信息，分析2018年(傳統(tǒng)組)185 589例患者數(shù)據(jù)，患者的預(yù)檢分診平均耗時(shí)(128.59±27.07)s，每日平均分診508例，上午10：00例數(shù)最多，為11 560例，平均為32例；凌晨4：00例數(shù)最少，為2 583例，平均為7例。有3個(gè)就診高峰時(shí)段，分別是9：00～11:00、14:00～16:00、19:00～21:00。3個(gè)高峰時(shí)間段就診總例數(shù)為96 870例，占日常全部分診例數(shù)的52.20%?？梢姡诜泵r(shí)間段，處置新患者分診占用了分診護(hù)士的主要時(shí)間。臨床工作中，預(yù)檢分診護(hù)士還需對(duì)每例患者測(cè)量生命體征，護(hù)送危重患者至搶救區(qū)域，負(fù)責(zé)各項(xiàng)對(duì)外聯(lián)系工作，接受患者及家屬的各種咨詢，日常工作十分繁忙。臨床管理中發(fā)現(xiàn)，高峰時(shí)間段候診未及時(shí)二次評(píng)估的患者，占所有未二次評(píng)估患者的88.95%。分析原因?yàn)轭A(yù)檢分診護(hù)士忙于應(yīng)對(duì)新患者分診及其他工作，對(duì)新患者的分診時(shí)間擠兌了候診患者的二次評(píng)估時(shí)間，患者病情變化得不到及時(shí)觀察及有效的評(píng)價(jià)，存在安全隱患。部分患者只能按初次分診病情分級(jí)對(duì)應(yīng)的次序就診,容易發(fā)生就診等侯過程中因病情變化或初次誤分診而導(dǎo)致的不良事件發(fā)生[5]。

1.2.2.2.2預(yù)檢分診崗位人力資源緊缺與浪費(fèi)并存 預(yù)檢分診工作具有不可預(yù)見性及時(shí)間性強(qiáng)的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的周期性排班方法無法根據(jù)工作量分布特點(diǎn)安排人力，各個(gè)班次安排的人力一致。在急診患者就診高峰期，有可能因?yàn)槿肆Σ蛔闶诡A(yù)檢分診護(hù)士簡(jiǎn)化操作程序，發(fā)生如問診不細(xì)致、傳染病篩查和高危因素評(píng)估不全面、二次評(píng)估不及時(shí)等問題，存在醫(yī)院感染危險(xiǎn)和病情評(píng)估不準(zhǔn)確的隱患。同時(shí)，還有可能存在因工作頻繁中斷，2名分診護(hù)士重復(fù)或交叉做同一項(xiàng)工作的現(xiàn)象，造成人力資源緊缺與浪費(fèi)并存，影響了護(hù)理工作質(zhì)量。

1.2.2.3制定并落實(shí)崗位管理措施

1.2.2.3.1科學(xué)排班，在保障患者安全前提下最大限度調(diào)配人力資源 護(hù)理工作量與患者安全呈負(fù)相關(guān)[6]。足夠的崗位配備才能保障患者安全?！都痹\預(yù)檢分診專家共識(shí)》[7]指出：急診患者日就診量大于300例，推薦醫(yī)院急診科配置2名以上具有分診資質(zhì)的專職護(hù)士。潘雪萍等[8]研究顯示，在診區(qū)設(shè)立助診護(hù)士取得了良好的分診效果。鑒此，我科將2名預(yù)檢分診崗位護(hù)士區(qū)分為分診護(hù)士和助診護(hù)士，均為大專以上學(xué)歷，護(hù)師以上職稱，通過分診崗位考核合格上崗。排班時(shí)分診護(hù)士與助診護(hù)士新老搭配，根據(jù)全年工作量分布，合理設(shè)置分診護(hù)士與助診護(hù)士的班次。分診護(hù)士全天24 h在崗，實(shí)行三班倒；助診護(hù)士施行彈性排班，具體班次由分診護(hù)士依據(jù)患者情況調(diào)配，常規(guī)助診護(hù)士白班為8:00～16:00，小夜班16:00～24:00。保證每天在繁忙時(shí)間段(白班和小夜班時(shí)段患者較多)均有2名護(hù)士在崗，非繁忙時(shí)間段(大夜班時(shí)段患者數(shù)量較少)1名護(hù)士在崗。在工作量集中的冬季或者傳染病流行季節(jié)，助診護(hù)士可變更在崗時(shí)間，可臨時(shí)提前或延后下班時(shí)間，提高護(hù)士在班護(hù)理時(shí)間的利用率。

1.2.2.3.2設(shè)立輔助分診崗位，減輕分診護(hù)士壓力 合理、科學(xué)的配置和規(guī)劃護(hù)理人力資源是醫(yī)院管理者的主要職責(zé)[9]。研究表明，非護(hù)理專業(yè)工作由其他輔助工作人員完成，可減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，釋放出更大的成本效益[10]。國(guó)家衛(wèi)健委在《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》[11]也提倡“醫(yī)院可以聘用并合理配備一定數(shù)量、經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)并取得相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)理員”。因此，在減少大夜班分診人員的基礎(chǔ)上，新增輔助預(yù)檢分診崗位，分擔(dān)預(yù)檢分診護(hù)士的非護(hù)理專業(yè)工作。輔助預(yù)檢分診崗位人員由物業(yè)公司招聘，培訓(xùn)后上崗，24 h在崗，主要工作內(nèi)容為需要幫助的患者提供生活護(hù)理、繳費(fèi)等工作,使預(yù)檢分診護(hù)士更好地完成對(duì)患者病情評(píng)估等專業(yè)工作，提高工作效率。

1.2.2.3.3完善崗位說明書 督導(dǎo)預(yù)檢分診護(hù)士全面履行崗位職責(zé)崗位的細(xì)化和分級(jí)是急診科人力資源配置的基礎(chǔ)[12]。為保證預(yù)檢分診工作有序開展，制定急診科預(yù)檢分診崗位說明書。分診崗位職責(zé)主要包括：按照分診標(biāo)準(zhǔn)給予患者病情分級(jí)，進(jìn)行傳染病篩查，將患者安排至合適區(qū)域就診，負(fù)責(zé)診區(qū)溝通及協(xié)調(diào)工作。助診崗位職責(zé)主要包括：對(duì)候診患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整就診次序，評(píng)估是否有跌倒等高風(fēng)險(xiǎn)因素并落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)患者的就診安排和照護(hù)，急診診區(qū)搶救設(shè)備維護(hù)，突發(fā)意外事件的搶救以及協(xié)助醫(yī)生對(duì)搶救患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)等。此外，還需隨時(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。2名預(yù)檢分診護(hù)士各司其職，又相互協(xié)助。

1.2.2.3.4定期培訓(xùn)，重視崗位評(píng)價(jià) 預(yù)檢分診崗位要求護(hù)士具備豐富的危重癥?？谱o(hù)理知識(shí)、敏銳的病情觀察能力、突發(fā)事件的快速應(yīng)對(duì)能力、良好的團(tuán)隊(duì)合作精神和溝通能力。對(duì)預(yù)檢分診團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)能夠促使他們?yōu)榛颊咛峁└玫淖o(hù)理[13]?？剖腋鶕?jù)《急診預(yù)檢分診專家共識(shí)》[7]制定預(yù)檢分診崗位準(zhǔn)入管理制度和預(yù)檢分診護(hù)士培訓(xùn)、考核、評(píng)價(jià)辦法，詳細(xì)規(guī)定了預(yù)檢分診崗位每年學(xué)習(xí)內(nèi)容和考核標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)月對(duì)預(yù)檢分診崗位護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的知識(shí)、技能、工作質(zhì)量等方面崗位評(píng)價(jià)，根據(jù)崗位評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行績(jī)效考核，逐步調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 從預(yù)檢分診系統(tǒng)調(diào)取預(yù)檢分診崗位改進(jìn)前(2018年)和預(yù)檢分診崗位改進(jìn)后(2019年)所有患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括：①二次評(píng)估率，不同分診級(jí)別患者均有相應(yīng)的等待時(shí)間，如果患者實(shí)際候診時(shí)間超過應(yīng)等待時(shí)間還沒有就診，分診護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予患者二次評(píng)估并重新分配分診級(jí)別。二次評(píng)估率=進(jìn)行二次評(píng)估的患者總例數(shù)/應(yīng)二次評(píng)估的患者總例數(shù)×100%；②提前評(píng)估率，分診護(hù)士應(yīng)對(duì)所有候診患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)候診患者的病情變化，及時(shí)重新分診并調(diào)整分診級(jí)別，提前評(píng)估指分診護(hù)士對(duì)實(shí)際候診時(shí)間還未超過等待時(shí)間的患者進(jìn)行評(píng)估，提前評(píng)估率=進(jìn)行提前評(píng)估的患者總例數(shù)/候診患者總例數(shù)×100%；③患者滿意度，由醫(yī)院社會(huì)工作部常規(guī)每個(gè)月對(duì)急診診區(qū)、搶救室等每個(gè)站點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)月調(diào)查急診就診患者或家屬15例/次，調(diào)查內(nèi)容包括就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療、護(hù)理等10個(gè)條目。所有條目采用5級(jí)評(píng)分，從“非常不滿意”到“非常滿意”分別為1～5分。由社會(huì)工作部工作人員統(tǒng)一完成問卷的發(fā)放和收集，本研究選取與預(yù)檢分診護(hù)士相關(guān)的滿意度一共4個(gè)條目進(jìn)行分析，改進(jìn)前(2018年)后(2019年)各調(diào)查180例患者。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1改進(jìn)前后患者二次評(píng)估和提前評(píng)估率比較 見表1。

表1 改進(jìn)前后患者二次評(píng)估和提前評(píng)估率比較 例(%)

2.2改進(jìn)前后患者滿意度比較 見表2。

表2 改進(jìn)前后患者滿意度比較 分，

3 討論

3.1急診預(yù)檢分診崗位管理能降低候診風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全 根據(jù)工作量設(shè)置合理的崗位，即分別設(shè)立分診崗位和助診崗位，并制定詳細(xì)的崗位說明書。一方面，助診護(hù)士主動(dòng)巡視候診患者，能發(fā)現(xiàn)仍處于候診狀態(tài)(未超過患者所在分診級(jí)別的等候時(shí)間)的病情變化患者，給予患者提前進(jìn)行評(píng)估，保證候診患者的病情變化及時(shí)被識(shí)別并通過調(diào)整就診次序使其得到優(yōu)先救治，保障患者候診期間安全。范清秋等[14]的研究也證實(shí)，護(hù)士主動(dòng)評(píng)估、甄別高風(fēng)險(xiǎn)患者，能保障患者的候診安全。另一方面，急診患者病情的輕重程度不一,預(yù)檢分診護(hù)士根據(jù)病情給予患者分配不同的分診級(jí)別，并對(duì)應(yīng)不同的等候時(shí)間，如果等候時(shí)間超出應(yīng)等候時(shí)間，須進(jìn)行二次評(píng)估。如未能及時(shí)二次評(píng)估，患者病情變化得不到及時(shí)觀察及有效的評(píng)價(jià)，存在安全隱患。反之，足夠的人力配備以及明確的分工能保證分診護(hù)士對(duì)所有的候診超時(shí)患者進(jìn)行二次評(píng)估和分診，保證對(duì)確定需要優(yōu)先處理的患者調(diào)整就診次序，確保病情轉(zhuǎn)危患者在有限的時(shí)間內(nèi)被識(shí)別并得到優(yōu)先救治，縮短候診時(shí)間，保障患者安全。普通急診患者在等候診治過程中會(huì)發(fā)生高危情況，因此現(xiàn)代的預(yù)檢分診不僅要求標(biāo)準(zhǔn)化的初次評(píng)估，而且間斷的再評(píng)估更是需要貫穿整個(gè)就診全過程[15]。

3.2急診預(yù)檢分診崗位管理能提高患者滿意度 急診科預(yù)檢分診護(hù)士分診能力處于較低水平[2]。進(jìn)行預(yù)檢分診崗位管理，實(shí)施崗位準(zhǔn)入制度，進(jìn)行系統(tǒng)、多種教學(xué)形式的理論培訓(xùn)并順利通過針對(duì)性的考核，能促使預(yù)檢分診護(hù)士掌握規(guī)范問診、快速而全面地收集分診患者資料的方法，并且能準(zhǔn)確快速判斷患者病情輕重緩急及疾病隸屬?？疲岣哳A(yù)檢分診準(zhǔn)確率，使預(yù)檢分診護(hù)士專業(yè)化、規(guī)范化。周俊輝等[16]的研究也證實(shí)實(shí)施崗位準(zhǔn)入管理模式能提高預(yù)檢分診護(hù)士的專業(yè)能力。此外，進(jìn)行預(yù)檢分診崗位管理后配備了足夠的人力，讓預(yù)檢分診護(hù)士有足夠時(shí)間完成本崗位的工作，明確崗位職責(zé)強(qiáng)化護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)士與患者之間的溝通與交流，及時(shí)滿足患者需求，主動(dòng)解決患者的問題，增強(qiáng)其對(duì)護(hù)士的信任感；并且候診時(shí)有護(hù)士時(shí)刻在關(guān)注自己，可減輕患者的焦慮心情，提高滿意度。加強(qiáng)急診患者候診期間的再評(píng)估能提高患者滿意度，與Twomey等[17]的研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

動(dòng)態(tài)地對(duì)急診預(yù)檢分診崗位工作量進(jìn)行監(jiān)控，將崗位設(shè)置與崗位的工作量合理匹配，建立崗位說明書與崗位準(zhǔn)入制度，并且持續(xù)進(jìn)行崗位培訓(xùn)和崗位評(píng)價(jià)，可以保障患者安全，使護(hù)士的預(yù)檢分診能力和患者滿意度均得到提高。本研究也存在一定的局限性，對(duì)于預(yù)檢分診崗位的工作量只進(jìn)行新患者分診這部分直接護(hù)理工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，清晰界定預(yù)檢分診崗位工作量并進(jìn)行精確的測(cè)定，能更好的為合理配置預(yù)檢分診人員提供依據(jù)。