鄭蓓潔 張紅芹 陳雪青

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院麻醉科（上海 200127）

前列腺癌在我國男性癌癥發(fā)病率中排第6 位，發(fā)病率增長最快[1]，近年，隨著人口老齡化與飲食結構的改變，前列腺癌的患病率呈逐年上升的趨勢。 前列腺癌早期常無癥狀，隨著腫瘤的發(fā)展，可出現(xiàn)進行性排尿困難，也會導致會陰部疼痛、放射痛。 晚期前列腺癌患者常有腫瘤淋巴轉移、骨轉移、肺轉移等，患者主訴疼痛。 一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，59%的癌癥患者、64%的晚期疾病患者和33%的治愈性患者均出現(xiàn)疼痛，對晚期腫瘤的患者與家屬，有效地緩解疼痛可以提高整個家庭的生活質(zhì)量[2]。

前列腺癌晚期患者老年男性居多， 其中部分患者由于高齡、 發(fā)現(xiàn)腫瘤時已多處轉移而失去手術與其他治療指征，或者曾經(jīng)采用的治療方法療效不佳，最后往往僅使用鎮(zhèn)痛藥物作為其姑息治療的唯一方法， 我們此次研究也主要針對這部分患者人群進行。 將抗驚厥藥普瑞巴林與強阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)用，治療晚期前列腺癌疼痛，在國內(nèi)應用并不廣泛[3]。 此次研究探討這一治療方案的有效性及安全性， 希望為臨床應用提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

2018 年5 月-2020 年5 月至上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院麻醉科疼痛門診就診的晚期前列腺癌伴疼痛患者，①納入標準：據(jù)前列腺癌的分期標準符合晚期的患者[4]（參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》晚期前列腺癌診斷標準進行確診）；采用藥物鎮(zhèn)痛作為目前唯一姑息治療方法；預期存活時間＞3 月；簽署知情同意書。 ②排除標準：患者合并心、腦、肝、腎重要臟器嚴重功能障礙等嚴重疾病者； 輕度疼痛（NRS 疼痛評分＜3 分）而無需使用強阿片類藥物治療者；有認知功能障礙無法進行疼痛評估者； 涉及使用藥物或原料過敏者；不能耐受此次藥物治療者。

采用區(qū)組隨機數(shù)字表方法，40 名患者隨機分為聯(lián)用組（普瑞巴林聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片）與單藥組（僅使用鹽酸羥考酮緩釋片）各20 例，聯(lián)用組年齡（71.8±9.07）歲，單藥組年齡（73.2±9.15）歲，兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

二、研究方法

所有入組的晚期前列腺癌疼痛患者，使用鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定 萌蒂（中國）制藥有限公司規(guī)格:10mg/片，國藥準字：J20140125；規(guī)格：40mg/片，國藥準字：J20140127）藥物劑量均從10mg 起始，依據(jù)2016 版《NCCN 成人癌痛指南》 中奧施康定滴定原則進行滴定及劑量調(diào)整[5]。單藥組：僅使用鹽酸羥考酮緩釋片進行鎮(zhèn)痛；聯(lián)用組：使用鹽酸羥考酮緩釋片的基礎上，聯(lián)用普瑞巴林（萊瑞克 重慶賽維藥業(yè)有限公司，規(guī)格:75mg/ 片，國藥準字：H20130073），第1 日75mg，睡前口服；第2日起75mg，每日早晚各1 次，口服。 此次研究流程圖參見圖1。

圖1 研究流程圖

三、評價指標

主要評價指標： 在起始用藥后1 周、2 周、4 周與8周，①采用數(shù)字評分法（Numerical Rating Scales,NRS），對患者疼痛主觀評分，根據(jù)疼痛程度0-10 進行評分；②藥物相關的起效時間、疼痛緩解持續(xù)時間、日最高鹽酸羥考酮緩釋片用量，側面進行鎮(zhèn)痛效果的評估；

次要評價指標：觀察是否有惡心、嘔吐、便秘、頭暈等藥物不良反應。

四、數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間年齡的比較采用t檢驗，組內(nèi)數(shù)據(jù)與組間數(shù)據(jù)的比較采用重復測量協(xié)方差分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、NRS 疼痛評分

兩組患者用藥后疼痛NRS 評分均有明顯下降，兩組治療用藥均可緩解晚期前列腺癌疼痛。 組間比較，用藥前兩組NRS 評分無統(tǒng)計學差異；用藥后兩組NRS 較治療前均有較明顯下降（P＜0.01）；用藥后1 周、2 周，聯(lián)用組較單藥組NRS 下降明顯， 組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2 月后隨訪，聯(lián)用組較單藥組NRS 評分差異仍具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對晚期前列腺癌患者，普瑞巴林聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片疼痛緩解療效優(yōu)于單獨使用，及早使用可以更快達到鎮(zhèn)痛目標。（見表1）

表1 兩組患者各時間段NRS 評分對比

二、鎮(zhèn)痛藥物相關參數(shù)

通過組間數(shù)據(jù)比較， 我們發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛相關指標評分中，聯(lián)用組的患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯增加，而最高日用量低于單藥組， 但兩組間起效時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛相關指標比較

三、不良反應及安全性評價

兩組患者不良反應比較，聯(lián)用組出現(xiàn)8 例（發(fā)生率40%），其中便秘3 例，惡心嘔吐3 例，頭暈1 例，皮膚瘙癢1 例；單藥組共發(fā)生10 例（發(fā)生率50%），其中便秘5例，惡心嘔吐3 例，排尿困難2 例，與對照組比較，觀察組的不良反應發(fā)生率低于對照組；同時，兩組患者在用藥過程中均未出現(xiàn)明顯心、肝、腎臟器的副作用。

討 論

鹽酸羥考酮緩釋片是一種半合成純阿片受體激動劑，采用Acrocontin 控釋技術,藥物在體內(nèi)呈雙向吸收峰，38%的即釋部分可在1 h 內(nèi)快速起效，62% 的緩釋部分可維持病人血藥濃度持續(xù)12 小時[6]。 目前晚期前列腺癌疼痛姑息治療常采用鹽酸羥考酮緩釋片進行鎮(zhèn)痛，相較于嗎啡，鹽酸羥考酮副作用較小，起效快，易于劑量滴定， 無封頂效應等特點。 但隨著用藥時間的延長、用藥物劑量的增大，患者便秘加重，甚至可能出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、認知功能障礙[7]。 部分患者即便使用了大劑量的強阿片類藥，疼痛仍然不能得到較為滿意的緩解。

普瑞巴林與加巴噴丁都是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中， 與電壓門控鈣離子通道α2-δ 亞單位結合的藥物，目前臨床上常被用于神經(jīng)病理性疼痛治療[8]。 而普瑞巴林比加巴噴丁具有更好的生物利用度和線性藥動學、滴定更快、起效較快[9]。近年一些研究顯示[10]，難治性癌痛往往與神經(jīng)病理性疼痛相關，所以在癌痛的藥物治療中，可聯(lián)合使用強阿片類藥物與抗驚厥藥，鎮(zhèn)痛效果更佳。 兩者藥物聯(lián)用后，一方面可減少強阿片類藥物的使用劑量，繼而由于大劑量用藥所致的各種不良反應也會相應減少；另一方面，由于抗驚厥藥的神經(jīng)病理性疼痛治療作用，晚期前列腺癌患者疼痛緩解效果更佳，疼痛控制更加穩(wěn)定。

疼痛的評估較為主觀化也確有不足， 故此次研究中另外采用了其他客觀指標進行分析，如：起效時間、鎮(zhèn)痛藥物的持續(xù)時間以及患者使用的鹽酸羥考酮的日最高劑量。 從側面來評估聯(lián)用后，普瑞巴林的益處，結果顯示： 聯(lián)用不僅減少了患者強阿片類藥物的使用劑量，由于增強了鎮(zhèn)痛的效果，也延長了其作用時間。 但統(tǒng)計學結果顯示，不管聯(lián)用與否，對鎮(zhèn)痛的起效時間并無改善。

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)：將普瑞巴林與鹽酸羥考酮緩釋片進行聯(lián)用， 作用于晚期前列腺癌患者的疼痛治療，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨使用鹽酸羥考酮緩釋片，不良反應較少，安全性高，適合臨床進行應用。