李云龍 朱俊超 柳樂毅 盧慕峻

1. 昆山市第一人民醫(yī)院泌尿外科（江蘇215300）；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院男科（上海200080）

伴隨著人類文化教育程度的提高， 全球的男性輸精管結(jié)扎術(shù)與日俱增[1]。 中國(guó)二孩時(shí)代的到來，我院的輸精管結(jié)扎術(shù)較前明顯增多，時(shí)代在進(jìn)步，我們的治療方法也在改進(jìn)，應(yīng)用顯微鏡手術(shù)，術(shù)中精準(zhǔn)操作，最大限度降低并發(fā)癥。 筆者自2017 年以來采用顯微鏡下輸精管結(jié)扎術(shù)的方法施行輸精管結(jié)扎術(shù)26 例，經(jīng)臨床觀察，術(shù)中、術(shù)后效果滿意。 筆者到美國(guó)訪學(xué)期間，見到美國(guó)的輸精管結(jié)扎直視下手術(shù)，術(shù)中出血率亦較高，因?yàn)樾g(shù)中出血后可出現(xiàn)血腫，可導(dǎo)致尋找輸精管困難，增加了手術(shù)難度。 目前，國(guó)內(nèi)外尚未見顯微鏡下輸精管結(jié)扎術(shù)療效的報(bào)道，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017 年4 月至2020 年1 月共對(duì)26 例患者施行顯微鏡下輸精管結(jié)扎術(shù)，平均年齡33.7（26～47）歲，其中25～35 歲18 例，36～45 歲7 例，46～50 歲1 例，由昆山市第一人民醫(yī)院泌尿外科同一位副主任醫(yī)師實(shí)施， 采用陰囊中縫切口顯微鏡下輸精管結(jié)扎術(shù)26 例。本臨床研究獲得本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。 LEICAM501 外科手術(shù)顯微鏡（德國(guó)徠卡儀器有限公司）。

二、手術(shù)方法

術(shù)前會(huì)陰部預(yù)消毒碘伏濕敷30 分鐘。 取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，在陰囊中縫處無血管區(qū)取一縱行切口，長(zhǎng)約0.8cm，以電刀逐層分離組織，先左手拇指和中指夾持右側(cè)輸尿管使其位于切口區(qū)域， 用一把皮內(nèi)輸精管固定鉗鉗夾固定輸精管， 再用另一把皮內(nèi)輸精管固定鉗鉗夾交替將輸精管移至近皮膚切口處， 在放大10倍外科手術(shù)顯微鏡下分離，見到血管將其分離開，用電刀仔細(xì)止血后， 用蚊氏鉗仔細(xì)分離每一層筋膜后暴露輸精管，再頓性分離挑出輸精管約1.5cm，近遠(yuǎn)端分別4 號(hào)絲線結(jié)扎， 墊好紗布?jí)|防止切開后精液流到切口，減去中部1cm 長(zhǎng)，以碘伏棉球擦拭斷端，殺死外口的精子，在顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)輸精管斷端口的外形，進(jìn)一步確定所切斷的是輸精管， 再用電刀燒灼輸精管的斷端以破壞斷端的組織。 用電刀仔細(xì)切口處止血，檢查無出血后結(jié)扎近端輸精管殘端將其放回， 結(jié)扎遠(yuǎn)端輸精管殘端，行陰囊筋膜穿洞后鉗夾結(jié)扎線拉出筋膜外固定。同法處理左側(cè)輸精管。 再行切開顯微鏡下檢查無出血，逐層縫合組織， 陰囊皮膚切口以4 個(gè)0 可吸收線縫合兩針（見圖1-4）。

受術(shù)人員中，術(shù)前均進(jìn)行相同的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格排查手術(shù)禁忌癥，術(shù)中均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；術(shù)后留觀2小時(shí)，陰囊及切口無異常，告知術(shù)后注意事項(xiàng)后離院，離院后予以常規(guī)抗感染、止血治療。

圖1 雙鉗交替將輸精管移至皮膚切口處

圖2 結(jié)扎輸精管

圖3 顯微鏡下電刀止血

圖4 結(jié)扎遠(yuǎn)端輸精管殘端及筋膜外固定

結(jié) 果

26 例病人采用陰囊中縫切口， 顯微鏡下行雙輸精管固定鉗固定輸精管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中未發(fā)生出血血腫；皮下淤血2 例，發(fā)生率7.70%；陰囊血腫0 例，發(fā)生率0%；術(shù)后切口感染1 例，發(fā)生率3.85%，因病人未尊醫(yī)囑，術(shù)后當(dāng)晚即洗澡，堅(jiān)持換藥后痊愈；發(fā)生痛性結(jié)節(jié)0 例，發(fā)生率0%；術(shù)后再通1 例，發(fā)生率3.85%；附睪淤積癥1 例，發(fā)生率3.85%，術(shù)后4 個(gè)月后自行緩解。

討 論

相對(duì)于女性輸卵管結(jié)扎術(shù)，操作難度較大、手術(shù)創(chuàng)口深、且易引起腸黏連等并發(fā)癥而言，男性輸精管解剖位置表淺， 經(jīng)陰囊輸精管結(jié)扎術(shù)通過局部微小手術(shù)即可達(dá)到永久節(jié)育的目的[2]。 Karl Smith 等[3]調(diào)查了84753人進(jìn)行前瞻性調(diào)查，年齡在35～79，4377 名男性被診斷患有前列腺癌，其中包括641 人經(jīng)歷了輸精管結(jié)扎術(shù)，研究顯示輸精管結(jié)扎術(shù)并不導(dǎo)致患前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)升高。Davenport 等[4]經(jīng)過20 年的隨訪，并無任何令人信服的事實(shí)證明輸精管切除術(shù)和前列腺癌之間有相關(guān)性。 因此，輸精管結(jié)扎術(shù)已是公認(rèn)的簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、安全有效的絕育措施。 Kevin A Ostrowski 等[5]報(bào)道，2015 年美國(guó)有527476 人進(jìn)行輸精管結(jié)扎術(shù)。因?yàn)檩斁鼙頊\，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，美國(guó)人普遍認(rèn)為，絕育是男人的事。 中國(guó)的二孩時(shí)代的到來，已有兩個(gè)孩子的夫婦，因?yàn)槠拮由眢w欠佳，或因妻子兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)，丈夫要求行男性結(jié)扎術(shù)逐漸增多。

輸精管結(jié)扎術(shù)的并發(fā)癥主要有切口出血、 皮下淤血、陰囊血腫、精索血腫、術(shù)后切口感染、痛性結(jié)節(jié)、附睪淤積癥等。 人類陰囊結(jié)構(gòu)層次由內(nèi)向外依次為皮膚、肉膜、皮下組織、精索外筋膜、提睪肌、筋膜內(nèi)筋膜。 肉膜層和提睪肌層血供豐富，是受損傷易出血的組織，輸精管外周密布靜脈血管網(wǎng)，手術(shù)中也易受損出血。 與手術(shù)切口和術(shù)中應(yīng)用的止血方法有關(guān)。 陰囊中縫單入口輸精管結(jié)扎術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷少、手術(shù)時(shí)間短、麻藥用量少、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率少的優(yōu)點(diǎn)。

陰囊血腫是輸精管結(jié)扎術(shù)后常見并發(fā)癥， 其發(fā)病率為1.91%[6]。 陰囊組織結(jié)構(gòu)疏松，術(shù)中血管損傷，未行精準(zhǔn)止血，術(shù)后遲發(fā)性出血，血管的損傷較易引起血腫發(fā)生。 術(shù)中出血可影響手術(shù)視野；若是損傷精索靜脈血管或輸精管動(dòng)脈則會(huì)引起巨大血腫[7]；若是傷及睪丸動(dòng)脈，由于其無側(cè)支循環(huán)，引起血腫的同時(shí)還可能導(dǎo)致睪丸萎縮或壞死[8]。 最近幾年，男科發(fā)展迅速，顯微外科技術(shù)在其中扮演了重要的角色[9]。 我們首創(chuàng)在顯微鏡下應(yīng)用雙鉗夾取輸精管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中可清晰分辨血管，高頻電刀精準(zhǔn)止血，可避免術(shù)中出血影響手術(shù)野，降低術(shù)后血腫的發(fā)生率，雙鉗法可使操作更簡(jiǎn)單，大大減少手術(shù)時(shí)間。

術(shù)區(qū)位于會(huì)陰部離肛門較近， 加之術(shù)中要用手的觸覺觸及陰囊感知輸精管的位置， 與肛門的位置更近了，因此術(shù)前用會(huì)陰部預(yù)消毒碘伏敷30 分鐘，術(shù)中再次消毒，提高無菌手術(shù)的安全性。

常規(guī)的鉗穿法輸精管結(jié)扎術(shù)直視下手術(shù)， 不使用電刀。 當(dāng)輸精管鉗鉗夾輸精管時(shí)，有可能把血管一同夾起，直鉗穿刺損傷血管，這就是為什么以往的手術(shù)會(huì)多出現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后血腫的緣故。 顯微鏡的使用使視野更清晰，止血更徹底，手術(shù)更精準(zhǔn)。 近幾年的技術(shù)革命應(yīng)該說是賦予了顯微外科輸精管吻合和輸精管附睪吻合術(shù)新的生命力。Unwanaobong Nseyo 等[10]分析顯微外科技術(shù)和改進(jìn)的結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)， 更大的重點(diǎn)應(yīng)該放在顯微外科在泌尿外科住院醫(yī)師培訓(xùn)。 顯微外科的訓(xùn)練應(yīng)該作為從事男科工作的泌尿外科醫(yī)生的必修科目[11]。

輸精管結(jié)扎術(shù)后創(chuàng)傷可引起組織反應(yīng)， 出現(xiàn)痛性結(jié)節(jié)，多與手術(shù)創(chuàng)傷后的感染、異物及炎癥等因素密切相關(guān)[12]。結(jié)扎時(shí)輸精管被膜未剝離于凈是產(chǎn)生痛性結(jié)節(jié)的主要原因[13]。 結(jié)扎輸精管前，應(yīng)將輸精管鞘膜分離干凈，避免結(jié)扎血管和神經(jīng)[14]。 顯微鏡下手術(shù)可精準(zhǔn)剝離輸精管被摸，最大限度避免痛性結(jié)節(jié)的發(fā)生。

結(jié)扎左右輸精管的先后順序，我們的經(jīng)驗(yàn)是，先提出右側(cè)輸精管，因?yàn)橛覀?cè)睪丸位置高，右側(cè)輸精管牽拉困難，手術(shù)難度較左側(cè)大，先難后易，避免先完成左側(cè)，水中滲血等干擾，使右側(cè)難度更加增大。 術(shù)后輸精管自然復(fù)通的普遍說法是繼發(fā)于精子肉芽腫的形成[15]。 1 例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)查精液有精子， 我們分析是結(jié)扎線過緊導(dǎo)致輸精管切割后，出現(xiàn)輸精管再通，我們的經(jīng)驗(yàn)是，結(jié)扎線不要過緊，松緊適度，必要時(shí)，扎兩道或三道線。

總之，顯微鏡下“雙鉗法”輸精管結(jié)扎術(shù)是男性絕育的簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、安全、高效的絕育措施，術(shù)中可清晰辨別組織結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)止血，最大限度的避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得男科臨床推廣。