劉飛 吳瑕 左彥 張宇 薛小清 王夢(mèng)遙

深圳市松崗人民醫(yī)院，廣東 深圳518105

患者，男，52 歲，因“發(fā)熱3 天伴解稀水樣便2 次”于2020 年2 月8 日就診住院隔離觀察；患者于2 月5日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，T：37.5℃，2 月6 日T：39.0℃，熱時(shí)畏寒，解稀水樣便2 次，2 月7 日在我院發(fā)熱門(mén)診就診?；颊咦栽V2020 年1 月10 日至湖北咸寧，多次參與當(dāng)?shù)鼐蹠?huì)聚餐，1 月21 日返深圳后居家隔離14 天，密切接觸者為妻子（無(wú)發(fā)熱）。入院查體：T：38.2℃，脈搏：114 次/min，呼吸：22 次/min，血壓：145/83mmHg，SPO2 98%；神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，咽充血，扁桃體未見(jiàn)腫大、化膿，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。入院后查血常規(guī)。白細(xì)胞：5.59×109/L，淋巴細(xì)胞百分比（%）：0.138，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.77×109/L，C 反應(yīng)蛋白：95.16ng/L，血沉：39mm/h，降鈣素原：0.05ng/mL，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。心肌酶譜示：肌酸激酶：226.5IU/L，乳酸脫氫酶：238.0IU/L，肌鈣蛋白正常。凝血功能示：血漿凝血酶原時(shí)間：14.6s，活化部分凝血活酶時(shí)間：56.3s，纖維蛋白原：6.33g/L，肺炎支原體抗體IgM：陰性；2 月7 日門(mén)診胸部HRCT 示：右肺上葉見(jiàn)片狀實(shí)變影，內(nèi)見(jiàn)充氣支氣管影（見(jiàn)圖1）；2 月9 日HRCT 示：右肺上葉片狀實(shí)變影范圍較前增大，密度較前增高（見(jiàn)圖2）。2月8 日第一次取咽拭子行新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）核酸檢測(cè)陰性；2 月9 日第二次取咽拭子行SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)可疑陽(yáng)性（Ct 值：2019nCoV-ORF1ab：39.194，2019nCoV-N：39.618）；當(dāng)日立即第三次取咽拭子行SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)陰性（距離可疑陽(yáng)性標(biāo)本采樣時(shí)間小于24 小時(shí)）；2 月10 日第四次咽拭子行SARSCoV-2 核酸檢測(cè)陰性；2 月10 日留取糞便行SARSCoV-2 核酸檢測(cè)陽(yáng)性，隨即將患者轉(zhuǎn)至深圳市新型冠狀病毒感染定點(diǎn)醫(yī)院確診為COVID-19。

隨著對(duì)COVID-19 認(rèn)識(shí)的逐步深入，人們對(duì)該疾病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、特征性CT 影像改變及病毒核酸檢測(cè)有了初步的認(rèn)識(shí)?；诹餍胁W(xué)調(diào)查，COVID-19在人體內(nèi)的潛伏期通常為1～14 天［1］，中位潛伏期為3天，個(gè)別患者最長(zhǎng)可達(dá)24 天［2］；本例患者潛伏期15～24 天，屬于潛伏期較長(zhǎng)患者，因此在流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程中針對(duì)疫區(qū)旅居史超過(guò)14 天的患者，如患者臨床表現(xiàn)、胸部CT 與COVID-19 相符者仍建議隔離觀察并進(jìn)行SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》的報(bào)告，COVID-19 患者主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀［3］。本例患者首診為發(fā)熱，且為高熱，同時(shí)伴有胃腸道等非呼吸系統(tǒng)癥狀（解稀水樣便），與COVID-19 主要臨床癥狀基本相符。該患者血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，C反應(yīng)蛋白、血沉增高，降鈣素原正常，與近期研究報(bào)道的患者基本相符［4］。此外患者合并有肌酸激酶、乳酸脫氫酶的升高，提示該患者可能合并有心臟的損傷。研究表明SARS-CoV-2 感染可以導(dǎo)致病毒感染相關(guān)性心臟損傷，但機(jī)制仍然不清楚［5］，可能與SARS-CoV-2 本身及其引起的炎癥因子風(fēng)暴造成心肌損傷有關(guān)，提示醫(yī)務(wù)人員在診療時(shí)除了肺部也應(yīng)關(guān)注其他臟器的改變［6］。COVID-19 屬于病毒性肺炎，多發(fā)斑片影、磨玻璃影、實(shí)變影是COVID-19 的CT 典型征象。該患者首次胸部CT 提示右肺上葉見(jiàn)片狀實(shí)變影，可見(jiàn)充氣支氣管影；隔日復(fù)查右肺上葉片狀實(shí)變影范圍較前增大，密度較前增高，與COVID-19 早期至進(jìn)展期影像表現(xiàn)相符［7，8］。了解這些CT 特征對(duì)本病的早診斷、早治療和判定療效具有重要作用。但由于與人感染其他病毒性肺炎存在相似之處，因此需與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染相鑒別，針對(duì)胸部HRCT 疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測(cè)和多重PCR 核酸檢測(cè)等方法，對(duì)常見(jiàn)呼吸道病原體進(jìn)行檢測(cè)［3］。SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)作為診斷COVID-19的重要篩查手段，具有早期診斷、靈敏度和特異性高等特點(diǎn)，但有部分病例顯示，COVID-19 患者影像表現(xiàn)出現(xiàn)了與核酸檢測(cè)結(jié)果不相符的情況，也出現(xiàn)了需要反復(fù)檢測(cè)才出現(xiàn)陽(yáng)性的情況。本病例四次咽拭子SARSCoV-2 核酸檢測(cè)結(jié)果三次為陰性，一次處于陽(yáng)性臨界值下限，糞便SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)陽(yáng)性，提示單次核酸檢測(cè)陰性不能完全排除SARS-CoV-2 感染［9］；在難以獲得下呼吸道標(biāo)本的情況下，最好同時(shí)取口咽拭子和鼻咽拭子放在同一根保存管中，以提高病毒檢出率；而糞便標(biāo)本用于檢測(cè)SARS-CoV-2 核酸的價(jià)值同樣需要重視［10］。糞便取樣方便，且在疾病的早期或輕癥患者，口/鼻咽部可能存在病毒載量低造成核酸檢測(cè)假陰性結(jié)果，這時(shí)選擇糞便標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測(cè)可能是較好的策略。

圖1 2 月7 日胸部HRCT 檢查圖像

圖2 2 月9 日胸部HRCT 檢查圖像

綜上所述，本病例COVID-19 具有特征性CT 影像改變，提示胸部HRCT 檢查有利于臨床診斷并及時(shí)隔離患者、阻斷疫情傳播，然而COVID-19 的確診仍需進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)SARS-CoV-2 核酸［11］，因此在臨床中胸部HRCT 與多樣本SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)有助于COVID-19 患者的早期識(shí)別與診斷。