毛旭東 曾明

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明646000

患者，男性，16 歲，早期大腿中部以瘙癢及皮膚破損為主，持續(xù)兩年，發(fā)展至潰瘍創(chuàng)面，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診換藥及包扎治療，創(chuàng)面愈合不佳?；颊卟∏榉磸?fù)并加重后于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院行游離皮片移植治療，創(chuàng)面愈合良好，維持半年左右，植皮處中央破潰創(chuàng)面再次擴(kuò)大，于2019 年3 月25 日來(lái)我院就診，HIV 抗體檢測(cè)陰性，大腿潰瘍創(chuàng)面（20cm×20cm）病史2 年，創(chuàng)面分泌物多。行一次植皮治療，皮片存活差，創(chuàng)周分泌物較多。

患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血，發(fā)熱、氣促、呼吸困難，腹脹等，血氧飽和度持續(xù)在60%～80%，雙側(cè)頸部及雙側(cè)腹股溝區(qū)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)大腿潰瘍創(chuàng)面（20cm×20cm）分泌物多，感染重。見(jiàn)圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：胸腹水黃色渾濁，力乏他陽(yáng)性++，白細(xì)胞0.775×109/L，有核細(xì)胞1.420×109/L。淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)：CD4+/CD8+（%）為1.19，B 淋巴細(xì)胞百分比為5.5，NK 淋巴細(xì)胞百分比為4.2。影像學(xué)檢查：胸部正位片及胸部CT提示：雙肺多發(fā)高密度團(tuán)塊影，肺膿腫可能；肺部感染，雙下肺肺不張；縱隔、肺門(mén)、雙側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)；膽囊窩積液；盆腔積液。全身淋巴結(jié)彩超提示：雙側(cè)頸部及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可見(jiàn)多個(gè)淋巴結(jié)，結(jié)構(gòu)異常。胸水彩超提示：雙側(cè)胸腔大量積液。腹部彩超提示：膽囊內(nèi)稍高回聲物充填，其內(nèi)網(wǎng)格樣改變；脾大。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌。創(chuàng)面深部真菌培養(yǎng)：青霉菌屬。

入院后積極清創(chuàng)及局部換藥包扎，根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果使用替考拉寧抗感染治療，并行胸腔閉式引流、培養(yǎng)，待創(chuàng)面分泌物明顯減少后，于頭部取皮，右側(cè)大腿游離皮片移植術(shù)。見(jiàn)圖2。同時(shí)患者三系降低明顯，予以重組人粒細(xì)胞刺激因子、懸浮紅細(xì)胞、白蛋白、血小板、胸腺肽等對(duì)癥支持治療。皮片不存活，多次行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，結(jié)果為陰性。最終行創(chuàng)面深部真菌培養(yǎng)，結(jié)果為馬爾尼菲青霉菌屬，積極予以伏立康唑、氟康唑靜脈滴注治療，患者局部創(chuàng)面分泌物減少。但患者病程長(zhǎng)，多系統(tǒng)馬爾尼菲藍(lán)狀菌（TM）感染，氧合指數(shù)低，最終死亡。

圖1 植皮前圖片

圖2 植皮后圖片

患者病程持續(xù)4 年，右側(cè)大腿可見(jiàn)20cm×20cm 創(chuàng)面，局部皮膚及基地組織壞死，大量膿性分泌物伴惡臭，右側(cè)大腿上段肌肉僵直，觸痛不明顯。創(chuàng)面分泌物多，感染重。肺部感染、雙側(cè)胸腔大量積液、肺膿腫，血氧飽和度低，持續(xù)在60%～80%。歸根結(jié)底在于馬爾尼菲藍(lán)狀菌病缺乏典型的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，導(dǎo)致誤診。一般認(rèn)為馬爾尼菲藍(lán)狀菌病常合并HIV 及肺部合并孢子蟲(chóng)感染。未能早期診斷馬爾尼菲藍(lán)狀菌病，積極抗真菌治療，以至于感染擴(kuò)散至全身。

馬爾尼菲藍(lán)狀菌?。╰alaromycosis marneffei，TSM）是由馬爾尼菲藍(lán)狀菌（talarromyces marneffei，TM；原名馬爾尼菲青霉?。╬enicillium marneffei，PM）感染所致的一種深部真菌?。?］，具有系統(tǒng)多樣性的二態(tài)致病菌，受地理位置的限制，但對(duì)一般人群的威脅越來(lái)越大，特別是對(duì)免疫抑制的寄主。當(dāng)他們?cè)诃h(huán)境與人體之間轉(zhuǎn)移時(shí)，為了適應(yīng)新的環(huán)境，進(jìn)行形態(tài)學(xué)變化。相變受溫度調(diào)控，形成了低溫環(huán)境中的菌絲形態(tài)和人體較高溫度內(nèi)的酵母形態(tài)。真菌從菌絲到酵母（M-Y）的轉(zhuǎn)化被認(rèn)為是具有系統(tǒng)多樣性的二態(tài)真菌致病性的關(guān)鍵，因?yàn)榻湍感螒B(tài)是在宿主體內(nèi)生存的最佳方式，能夠逃避宿主的免疫系統(tǒng)［2］。PM 是由法國(guó)Capponi 等在1956年從竹鼠體內(nèi)分離來(lái)的，PM 為機(jī)會(huì)致病菌，是青霉菌屬中唯一溫度控制的雙相真菌，在25℃時(shí)呈霉菌相，37℃時(shí)呈酵母相。TM 可引起TSM，主要感染艾滋病等免疫功能低下人群。TSM 病情發(fā)展迅速、預(yù)后差，播散性TSM 如不及時(shí)治療，病死率可高達(dá)100%［3］。竹鼠是TM 的天然儲(chǔ)庫(kù)，目前被認(rèn)為是人類(lèi)感染的主要感染源［4］。消化道出血是影響患者預(yù)后的重要因素［5］。TM感染人后主要寄生于巨噬細(xì)胞內(nèi)，人體需通過(guò)細(xì)胞免疫進(jìn)行清除，尤其CD4+細(xì)胞對(duì)于清除TM 具有重要作用。CD4+T 淋巴細(xì)胞數(shù)量減少是AIDS 患者易繼發(fā)感染TM 的主要因素［6］。對(duì)CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)小的患者，尤其是CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200cells/μL 的患者，臨床需要預(yù)防性用藥?；颊呖杀憩F(xiàn)為局部的、惰性的皮膚感染或累及肺部、骨骼、肝臟和淋巴結(jié)的播散性感染［7］。對(duì)于TM 感染引起皮膚病變患者，皮損的形態(tài)多種多樣，有丘疹、斑丘疹、丘皰疹、結(jié)節(jié)、膿皰、壞死性丘疹、痤瘡樣損害、膿腫、糜爛及潰瘍等，傳染性軟疣樣丘疹、中央凹陷或壞死，破潰后流膿性分泌物［8］。而臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大的疾病也包括結(jié)核、淋巴瘤及惡性腫瘤，也間接導(dǎo)致了誤診和漏診。未能及時(shí)做出準(zhǔn)確的診斷及適宜的治療是導(dǎo)致TSM 患者死亡的主要原因。TM 可侵犯人體多器官及系統(tǒng)，早期確診TSM 有賴(lài)于多種檢查手段，如纖維支氣管鏡檢查、肺活檢、胸腔鏡、淋巴結(jié)活檢、骨髓穿刺涂片等。同時(shí)也需要加強(qiáng)臨床醫(yī)生、放射科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生、微生物檢驗(yàn)師及病理醫(yī)生等多學(xué)科的合作［9］。因?yàn)檫@種疾病有治愈的潛力，早期的診斷是必要的。確診后積極予以?xún)尚悦顾谺、伏立康唑等抗真菌治療，可以提高TSM 的治愈率。