翟莉 邱楠

中國人民解放軍聯勤保障部隊第960 醫(yī)院，山東 泰安271000

圖1 手膿皰病

圖2 足膿皰病

患者，男性，52 歲，因“前胸壁疼痛1 月，加重伴皮疹2 周”入院。1 月前無誘因出現前胸壁疼痛，局部無紅腫、灼熱，就診于當地醫(yī)院骨科，診斷為“肋軟骨炎”，給予對癥治療，療效差，以后相繼就診于心內科、胸外科，行心電圖、心臟彩超、肺CT 等檢查無異常，排除相關專科疾病，建議觀察。觀察1 周后癥狀無改善，再次就診于多家醫(yī)院心內科，反復心電圖檢查無異常，給予激光理療及心理疏導治療無效，并出現多種副作用。2周前前胸壁疼痛逐漸加重，逐漸影響活動及睡眠，并出現雙手足及下肢紅色粟粒樣丘疹，無瘙癢、疼痛，手足丘疹逐漸變?yōu)槟摪挘ㄒ妶D1、2），遂就診于我院，先后于皮膚科、心內科、骨科診治，綜合病史、查體及心電圖、頸椎CT 等輔助檢查，排除相關專科疾病后，轉至風濕免疫科就診。查體：神志清，精神差；皮膚黏膜無黃染及出血點，雙手掌及雙足散在膿皰樣皮疹，無破潰，雙下肢散在紅色粟粒樣丘疹，無脫屑；淺表淋巴結無腫大；心、肺及腹部查體無異常；脊柱生理彎曲存在，無壓痛；左側胸鎖關節(jié)壓痛、無腫脹，局部皮色、皮溫無異常，余關節(jié)無腫脹、壓痛；四肢肌肉無壓痛，肌力V 級；雙下肢無浮腫。輔助檢查：紅細胞沉降率：24mm/h。血常規(guī)、肝功、腎功、血脂、血糖、C 反應蛋白、類風濕因子、抗“O”試驗、HLA-B27 均（-）。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。頸椎CT：1.C3/4、C4/5 椎間盤突出；2.C5/6 椎間盤突出、積氣、鈣化并椎管狹窄?；颊咭宰髠刃劓i關節(jié)疼痛為主，伴雙手掌及雙足膿皰樣皮疹，雙下肢紅色粟粒樣丘疹，無胸悶、心慌、憋喘、咳嗽，無發(fā)熱、腰痛、臀區(qū)痛、足跟痛、眼炎等，結合紅細胞沉降率輕度升高，類風濕因子、HLA-B27 陰性，考慮SAPHO（滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨炎）綜合征可能性大。全身骨顯像示：雙側胸鎖關節(jié)骨代謝異常，提示炎癥（見圖3），根據胸鎖關節(jié)疼痛伴手足膿皰樣皮疹的特點，結合全身骨顯像提示雙側胸鎖關節(jié)炎癥，可明確診斷SAPHO 綜合征。給予依托考昔片60mg，1/日；柳氮磺吡啶腸溶片1g。2/日，1 月后隨診，疼痛基本消失，皮疹明顯改善。

圖3 全身骨顯像

SAPHO 綜合征是一組以滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚和骨炎為特征的癥候群，于1987 年由Chamot［1］首次提出。SAPHO 綜合征在各個年齡段均可發(fā)病，以青中年為主，女性多于男性［2］。既往認為SAPHO 綜合征為罕見病，但近年來相關報道逐漸增多，不再局限于個案，有一些大規(guī)模臨床研究，因此有學者指出，SAPHO綜合征并不罕見，只是臨床診斷不足［3］。SAPHO 綜合征的病因和發(fā)病機制尚不明確，目前以三種假說為主：①免疫機制：認為本病是一種血清陰性脊柱關節(jié)病［4］，屬于自身免疫性疾病；②感染機制：認為本病為痤瘡丙酸桿菌刺激免疫系統(tǒng)而導致的持續(xù)炎癥［5］；③遺傳機制：與基因有關［6］。

SAPHO 綜合征的診斷標準多采用2012 年Nguyen等［7］提出的診斷標準：1.骨關節(jié)表現+聚合性痤瘡和爆發(fā)性痤瘡或化膿性汗腺炎；2.骨關節(jié)表現+掌跖膿皰病；3.骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮膚損害；4.慢性多灶性復發(fā)性骨髓炎包含中軸或外周骨，伴或不伴皮膚損害，滿足4 個條件之一即可確診。本例患者有前胸壁疼痛，全身骨顯像提示明確的胸鎖關節(jié)炎癥，伴手足膿皰樣皮疹，符合第2 條診斷標準，故SAPHO綜合征診斷明確。SAPHO 綜合征的臨床表現主要圍繞骨關節(jié)損害及皮膚損害。骨關節(jié)損害多表現為前胸壁受累、僵硬的脊柱骨肥厚、骶髂關節(jié)炎、外周關節(jié)炎、長骨受累，少數表現為下頜骨受累。1.前胸壁受累為本病特征性表現，病變累及胸骨、鎖骨近端和上部肋軟骨及相鄰肋骨前端，表現為骨硬化、肥厚，肋軟骨明顯骨化、肥厚，胸鎖關節(jié)破壞、間隙變窄甚至消失，部分出現肋鎖韌帶骨化，周圍軟組織腫脹。鎖骨、胸骨、肋軟骨多為雙側受累，但受累程度有所不同；2.脊柱受累以胸椎最多見，其次是腰椎、頸椎，椎體受累一般為多發(fā)連續(xù)或非連續(xù)性，表現為椎體終板侵蝕、硬化，椎間隙變窄，椎旁骨化，椎體楔形變；3.骶髂關節(jié)受累多為單側，外周關節(jié)受累以膝、髖、踝關節(jié)較多，表現為關節(jié)破壞，關節(jié)間隙變窄、消失；4.長骨受累多在下肢長骨干骺端，以股骨遠端、脛骨近端多見，主要表現為骨硬化、肥厚［2，8］。5.下頜骨受累少見，約占10%，常單側受累，早期多表現為骨溶解，晚期多表現為骨硬化，極少數病例可延伸至顳下頜關節(jié)導致關節(jié)強直［9］。皮膚損害多表現為掌跖膿皰病、嚴重的痤瘡、化膿性汗腺炎、毛囊閉鎖三聯征［2］，個別病例可表現為膿皰性銀屑病、尋常型銀屑病及一些與中性粒細胞相關的皮膚病［10］。皮膚損害與骨關節(jié)損害的出現時間不一致，皮膚損害可早于、同時或晚于骨關節(jié)損害［11］，據統(tǒng)計，約15%的患者僅有骨關節(jié)受累，始終無皮膚損害［12］，而部分掌跖膿皰病患者沒有骨關節(jié)癥狀，但影像學發(fā)現其中9%～28%有骨關節(jié)受累［13］。

SAPHO 綜合征的實驗室檢查無特異性，紅細胞沉降率、C 反應蛋白可正常或升高，類風濕因子、抗核抗體多為陰性［2，11，14］，4%～30%的患者HLA-B27 可為陽性［15］。影像學檢查是發(fā)現SAPHO 綜合征骨關節(jié)損害的主要方法，目前有多種檢查手段，如X 線、CT、MRI、全身骨顯像及PET/CT，它們各有優(yōu)劣。在SAPHO 綜合征的好發(fā)部位，如胸骨、鎖骨、肋軟骨，本身該處骨組織較薄，又有縱隔、胸椎等結構重疊，使X 線對微小骨破壞、滑膜炎及軟組織病變的顯影欠佳，故應用價值小。CT 可以分辨骨質硬化、肥厚、骨皮質侵蝕、關節(jié)腔變窄、骨性融合等表現，可清晰的顯示病變特征及受累范圍，但軟組織分辨力差，所示病變多處于較晚期。MRI對骨質增生和骨膜反應顯示不佳，但對滑膜炎、骨髓水腫反應敏感，有助于定位病灶及早期發(fā)現周圍軟組織病變，且無輻射；MRI 下椎體邊角侵蝕可能為診斷SAPHO綜合征脊柱受累的重要表現，可用來與強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎相鑒別。CT 與MRI 均優(yōu)于X 線，但對診斷SAPHO 綜合征的特異性差，不能將本病與成骨性轉移瘤、硬化性骨髓瘤等相鑒別［16，17］。全身骨顯像對診斷SAPHO 綜合征骨關節(jié)病變具有較高靈敏度，可發(fā)現放射學陰性或無臨床癥狀病變的存在，有助于早期診斷。其特征性表現為前胸壁受累時出現“牛頭”征，但典型的“牛頭”征發(fā)生率不高，多表現為不完全“牛頭”征或單側“牛角”征。在檢查中可出現一個或多個受累部位示蹤劑濃集，可同時或先后發(fā)生，因此，全身骨顯像在顯示多部位病變中具有優(yōu)勢。通過疾病不同階段的全身骨顯像，能反應病變進程及活動性，有助于客觀評價治療效果。但全身骨顯像檢查同樣具有一定局限性，其缺點在于不能明確病變性質，尤其不能有效鑒別惡性腫瘤和炎性病變，并且對于病灶較陳舊、近期無活動的病例，全身骨顯像可呈陰性［16，18-20］。對于難以鑒別的病例，可考慮PET/CT 檢查，PET/CT 不僅能準確定位病變范圍，還可鑒別炎性病變和惡性腫瘤［21］。全身骨顯像聯合其他影像學檢查有助于提高診斷準確率。在診治過程中，部分診斷不清的患者最終進行了病灶活檢。在急性期，病理多表現為骨和皮膚的非特異性炎癥，以中性粒細胞浸潤為主，隨病情進展，變成以淋巴細胞浸潤為主。而在疾病中后期，則可出現骨髓纖維化［22］。SAPHO 綜合征的骨及皮膚活檢缺乏特異性，因此主要用來排除其他疾病，無法用以確診疾?。?6］。

在治療方面，目前尚無公認的SAPHO 綜合征治療指南，多以經驗性對癥治療為主，主要包括藥物治療和手術治療。在藥物治療中，非甾體抗炎藥通常作為一線藥物，用來緩解疼痛；糖皮質激素和改變病情抗風濕藥通常作為二線藥物，對于大多數患者，口服或關節(jié)內注射糖皮質激素有效，但減停藥物后易復發(fā)，且伴隨多種副作用；應用不同的抗風濕藥（如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、柳氮磺砒啶、環(huán)孢素A、沙利度胺等）的療效不同。經一、二線藥物治療后病情仍未控制的稱為難治性SAPHO綜合征，生物制劑可作為三線藥物。最常用的生物制劑為腫瘤壞死因子α（TNF-α）拮抗劑，如依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗。TNF-α 拮抗劑對骨痛的改善優(yōu)于皮膚病變，甚至可加重原有皮疹或誘發(fā)新的皮疹，其存在潛在感染的風險。其他生物制劑有白介素-1受體拮抗劑，如阿那白滯素；白介素-23/白介素-17 通路拮抗劑，如烏司努單抗、Secukinumab、Brodalumab。當TNF-α 拮抗劑無效時，應用阿那白滯素、烏司努單抗可能有效，Secukinumab、Brodalumab 在分子水平認為可以治療SAPHO 綜合征，但未見相關臨床報道，理論上可作為備選方案［10-11，14］。對于皮膚損害嚴重或者應用TNF-α 拮抗劑后皮疹加重的患者，聯合抗生素治療可能有效［23］；對于因骨關節(jié)損害而出現嚴重疼痛的患者，雙磷酸鹽治療有效，并且能夠抑制骨炎、骨肥厚、滑膜炎等骨關節(jié)病變進展，單次用藥即可獲得較長時間的緩解且耐受良好［24］；中醫(yī)中藥在治療SAPHO 綜合征上有其獨特優(yōu)勢［25］，可作為輔助治療。當SAPHO綜合征已出現嚴重骨病變時，內科治療效果差，需尋求手術治療［26］。

SAPHO 綜合征臨床表現多樣，早期癥狀不典型，易與感染、腫瘤等其他疾病混淆，特別是無皮膚病變的SAPHO 綜合征鑒別診斷尤為困難，有時甚至需要有創(chuàng)性檢查，為診斷本病帶來阻礙；其次，患者首診可在骨科、心內科、胸外科、呼吸科、皮膚科等，多不在風濕科，臨床醫(yī)師對其認識不足，不能將癥狀相互聯系，極易導致漏診、誤診，延誤治療時機。影像技術在診斷中發(fā)揮重要作用，臨床醫(yī)師可根據經驗早期、正確識別本病。

通過本病例提示臨床醫(yī)師需注意以下幾點：1.注重問診及查體。詳細詢問病史及仔細查體可以區(qū)分胸痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀及緩解情況，避免誤診；2.增加知識儲備，了解相關學科內容。當出現骨、關節(jié)、皮膚等多系統(tǒng)受累時，需要將臨床癥狀關聯分析，最好能以一元論來解釋疾?。?.注重多學科聯合。在臨床上，風濕病往往出現多系統(tǒng)、多器官受累，因此，各臨床科室之間，臨床科室與影像科室之間需密切協(xié)作、相互配合。