馬超豪，李 琦，陳輝月

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016)

炎性肺癌CT主要表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)斑片狀實變影，缺乏典型肺癌常見的結節(jié)或腫塊征，病程長短不一，臨床無特殊表現(xiàn)，常被誤診為肺部感染性疾病，病程較短者易誤診為細菌性肺炎，病程較長者易誤診為肺結核而長期接受抗結核治療。既往研究[1-2]報道了炎性肺癌與大葉性肺炎CT表現(xiàn)的差異，卻鮮見針對炎性肺癌與滲出為主型肺結核的影像學鑒別診斷研究。本研究對比觀察炎性肺癌與滲出為主型肺結核的CT表現(xiàn)，以期降低誤診率，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2018年12月于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就診并接受多層螺旋胸部CT掃描的84例炎性肺癌(肺癌組)和93例滲出為主型肺結核(結核組)。肺癌組男42例，女42例，年齡23～85歲，平均(60.6±12.4)歲；結核組男64例，女29例，年齡17～82歲，平均(54.0±18.5)歲。滲出為主型肺結核定義：以實變影為主要CT表現(xiàn)，且其累及范圍超過1/2肺葉或多個肺葉[1]。納入標準：①CT檢查前未接受任何抗結核或抗腫瘤治療；②肺癌組經(jīng)纖維支氣管鏡檢查、胸腔積液、痰液或心包積液檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢或淋巴結穿刺活檢及手術病理證實為肺癌；結核組經(jīng)痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查、臨床其他綜合檢查或治療證實為結核；③既往無肺部腫瘤或肺結核病史。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery CT750 HD寶石能譜CT儀行仰臥位掃描，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流自動毫安秒，螺距1.375∶1，層厚5 mm，層間距5 mm。以1.5 mL/kg體質(zhì)量、流率3.0 ml/s經(jīng)肘正中靜脈注入非離子型對比劑碘普羅胺(300 mgI/ml)后行增強掃描，動脈期及靜脈期掃描延遲時間分別為35 s及120 s。平掃及動脈期掃描范圍自肺尖至肋膈角水平，靜脈期掃描僅針對病灶局部。

掃描結束將所有圖像導入PACS系統(tǒng)，由2名分別具有12年及15年胸部影像學診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師采用雙盲法單獨閱片，意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。讀取圖像時，以肺窗圖像(窗寬：1 600 HU，窗位：-600 HU)為主，輔以縱隔窗圖像(窗寬：360 HU，窗位：40 HU)。觀察項目包括實變影數(shù)目及單發(fā)實變影分布；實變影密度是否均勻(充氣支氣管及含氣腔隙除外)；實變影內(nèi)是否存在充氣支氣管征、含氣腔隙、磨玻璃密度影(ground-glass opacity， GGO)、有無伴隨結節(jié)影及胸腔積液；縱隔淋巴結是否腫大及鈣化。若實變影內(nèi)存在含氣腔隙，則觀察其內(nèi)有無分隔；存在充氣支氣管征時，根據(jù)其形態(tài)進行分型：①枯枝型，充氣支氣管管壁不規(guī)則，管腔粗細不均或狹窄閉塞，走行扭曲、僵硬(滿足其中一條即可)；②青枝型，充氣支氣管管壁光滑，管腔逐漸移行變細，或輕度擴張、走行自然。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以百分比表示。采用Kappa檢驗分析2名醫(yī)師分析CT征象結果的一致性，Kappa≤0.20為一致性較差，0.20

2 結果

2.1 2名醫(yī)師觀察征象結果一致性分析 肺癌組和結核組分別67例和81例僅接受胸部CT平掃、17例和12例接受CT平掃和增強掃描。2名醫(yī)師評價2組實變影內(nèi)是否存在充氣支氣管征、含氣腔隙、含氣腔隙內(nèi)分隔、GGO、伴隨結節(jié)影、胸腔積液、縱隔淋巴結腫大及鈣化的結果一致性均強(Kappa=0.91、0.94、0.89、0.90、0.93、0.95、0.92、0.96，P均<0.05)，評價2組充氣支氣管征分型、實變影密度的一致性較強(Kappa=0.75、0.79，P均<0.05)。

2.2 2組CT表現(xiàn) 結核組單發(fā)實變影35例(35/93，37.63%)， 多發(fā)實變影58例(58/93，62.37%)；肺癌組單發(fā)實變影35例(35/84，41.67%)，多發(fā)實變影49例(49/84，58.33%)，組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.30，P=0.58)。結核組及肺癌組單發(fā)實變影分布于左肺上葉、左肺下葉、右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉者分別為12、7、13、2、1例及2、8、10、1、14例，結核組單發(fā)實變影雙肺分布大致相同，以上葉(25/35，71.43%)多見，肺癌組單發(fā)實變影以右肺(25/35，71.43%)及下葉多見(22/35，62.86%)。結核組91例(91/93，97.85%)、肺癌組81例(81/84，96.43%)見充氣支氣管征，組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.33，P=0.57)；肺癌組以枯枝型充氣支氣管征多見，而結核組以青枝充氣支氣管征多見(P<0.05)。結核組71例(71/93，76.34%)、肺癌組45例(45/84，53.57%)實變影中含氣腔隙，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.13，P<0.05)；且肺癌組含氣腔隙內(nèi)多見分隔(P<0.05)。肺癌組病灶密度多不均勻、GGO多見(P均<0.05)，結核組病灶多見伴隨結節(jié)影(P<0.05)。組間胸腔積液、縱隔淋巴結腫大及鈣化差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1及圖1、2。

圖1 患者女，68歲，炎性肺癌 A、B.軸位肺窗CT示雙肺多發(fā)實變影，其內(nèi)見枯枝型充氣支氣管征(A，箭)及多發(fā)分隔含氣腔隙(B，箭)，雙肺散在斑片狀GGO及小結節(jié)影； C.軸位縱隔窗CT示實變影密度不均，其內(nèi)見小斑片狀更低密度影(箭)

表1 2組CT征象比較[例(%)]

圖2 患者女，38歲，滲出為主型肺結核 A、B.軸位肺窗CT示右肺中上葉多發(fā)實變影，其內(nèi)見青枝型充氣支氣管征(A，箭)及多發(fā)無分隔含氣腔隙(B，箭)；C.軸位縱隔窗CT示實變影密度均勻

3 討論

炎性肺癌因影像學表現(xiàn)以實變影為主、酷似炎癥而得名，實變影與腫瘤病理類型及癌細胞生長方式密切相關。病理學上，炎性肺癌多為黏液性腺癌，癌細胞能分泌黏液[3]；早期在不破壞肺間質(zhì)結構基礎上，癌細胞主要沿支氣管壁或肺泡壁伏壁式生長，肺組織支架結構仍存在[3]；如癌細胞分泌較多黏液并部分或完全充填肺泡及支氣管，則會形成肺實變[4]。滲出為主型肺結核是結核桿菌感染引起的慢性肉芽腫性炎癥，結核性肉芽腫和干酪性壞死物充填肺泡而致肺實變[5]。二者臨床癥狀相似，影像學均以大片實變影為主要表現(xiàn)，部分炎性肺癌病程持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，常規(guī)抗炎治療效果不佳，導致臨床易將炎性肺癌誤診為肺結核[6]而延誤治療。

本研究結果顯示肺癌組與結核組實變影數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義；而病灶為單發(fā)實變影時，在結核組多位于上葉，與趙靜等[7]的結果相符，與上肺淋巴廓清能力受損及高氧分壓有關，而在肺癌組多見于右肺及下葉，可為鑒別診斷炎性肺癌及滲出為主型肺結核提供依據(jù)。關于實變影的密度，本研究發(fā)現(xiàn)肺癌組實變影密度多不均勻，其內(nèi)可見大小不一的斑片狀液性低密度影，可能與炎性肺癌多為黏液腺癌、癌細胞分泌較多黏液充填肺泡形成黏液湖有關，與張珣等[4]的結果相符。2組間充氣支氣管征發(fā)生率無明顯差異，形態(tài)上肺癌組以枯枝型多見，而結核組多為青枝型。分析其原因，可能與炎性肺癌癌細胞沿肺泡壁及細支氣管生長，侵犯肺泡間隔及細支氣管壁，導致支氣管壁不規(guī)則、管腔粗細不均或狹窄閉塞、走行扭曲僵硬[4]有關；而肺結核一般不累及支氣管壁或累及較輕，管腔逐漸移行變細，或因周圍肺組織纖維化而輕度牽拉擴張；合并氣管支氣管結核時，支氣管壁肉芽組織增生、干酪樣壞死、潰瘍及瘢痕形成可呈枯枝樣改變[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)結核組實變影含氣腔隙(76.3%)發(fā)生率顯著高于肺癌組，肺癌組含氣腔隙內(nèi)常見分隔，部分呈蜂房樣改變，而結核組含氣腔隙內(nèi)多無分隔。炎性肺癌實變影中含氣腔隙形成的原因在于癌細胞侵犯細支氣管，導致管壁增厚、管腔狹窄，呈單向閥樣阻塞，氣體只進不出或進多出少，遠端肺泡壓力增大并破裂、融合，殘留的肺泡壁或肺泡間隔常形成分隔，可呈蜂房樣[9]。肺結核病灶含氣腔隙與干酪樣壞死物液化并經(jīng)氣道排出，同時氣體進入，形成多發(fā)蟲蝕樣空洞；結核桿菌及其毒素促使組織液化溶解較為徹底，故含氣腔隙內(nèi)少見分隔[10]。

本研究中GGO多見于肺癌組，而伴隨結節(jié)影多見于結核組。炎性肺癌形成GGO的病理基礎系癌細胞沿肺泡壁伏壁式生長，并少量黏液部分充填肺泡腔[11]；其伴隨結節(jié)影則與腫瘤多中心生長或肺內(nèi)轉移有關。肺結核形成GGO與炎性滲出物不完全充填肺泡腔有關[12]，而其伴隨結節(jié)影與肉芽組織增生及增殖灶形成相關。

綜上所述，炎性肺癌與滲出為主型肺結核的CT表現(xiàn)存在一定差異；發(fā)現(xiàn)實變影密度不均伴枯枝型充氣支氣管征及有分隔的含氣腔隙、同時存在GGO時，需高度警惕炎性肺癌。