姚 楠，龍晚生

(江門市中心醫(yī)院 中山大學附屬江門醫(yī)院放射科，廣東 江門 529030)

前列腺癌在歐美國家男性惡性腫瘤中發(fā)病率居第1位，致死率居第2位[1]，在我國也已成為發(fā)病率最高的男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤[2]，其侵襲性是影響治療與預后的決定性因素。前列腺癌病理學Gleason評分是判斷其侵襲性最主要的獨立預測因素[3]。2014年國際泌尿病理學會(international society of urological pathology, ISUP) 提出根據(jù)前列腺癌組織中含有Gleason分級4級的腺管成分的比例對Gleason評分為7分的前列腺癌組織進行區(qū)分。一項研究[4]追蹤20 845例接受前列腺全切術的前列腺癌患者及4個多中心聯(lián)合研究的16 176例經(jīng)穿刺證實前列腺癌患者的無生化復發(fā)生存年限，發(fā)現(xiàn)生存年限與術后病理結果呈明顯負相關，尤其ISUP<3級及ISUP≥3級患者術后無生化復發(fā)差距較大。因此，區(qū)分ISUP<3級和ISUP≥3級前列腺癌，對臨床選擇治療方案及預后評估至關重要，且前列腺癌ISUP分級可提高細針穿刺活檢病理與根治性前列腺切除術術后病理之間的一致性[5]。多參數(shù)MRI(multi-parameter MRI, mp-MRI)是目前診斷前列腺疾病的最佳影像學方法，可全面評估前列腺成分，從解剖及分子學角度評價前列腺疾病的細胞及脈管成分[6]。mp-MRI診斷前列腺癌主要依靠視覺分析法[7-9]或通過使用模型[10-12]。本研究探討mp-MRI定量參數(shù)值對判斷前列腺癌侵襲性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年8月—2019年3月中山大學附屬江門醫(yī)院對417例初診外周帶前列腺癌患者進行mp-MR檢查，最終納入研究41例，年齡54～78歲，平均(63.3±8.2)歲，共獲得69份前列腺癌病理標本。納入標準：①臨床疑診前列腺癌，前列腺特異抗原(prostate specific antigen, PSA)>4 μg/ml，或直腸指檢疑診前列腺結節(jié)；② 檢查前未經(jīng)任何相關治療；③穿刺前接受統(tǒng)一標準的前列腺mp-MRI；④檢查后2周內接受超聲引導下12針經(jīng)直腸穿刺前列腺活檢。排除標準：①臨床、病理或影像學資料不完整，或病理與影像學難以定位病灶；②病理證實為良性病變，或病灶位于中央腺體區(qū)。本研究經(jīng)院倫理委員會審查批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 以Philips 3.0T Ingenia MR儀行前列腺常規(guī)MR、DWI、T2-mapping及PWI序列檢查。射頻發(fā)射線圈為體部線圈，接收線圈為腹部32通道相控陣線圈。掃描前囑患者保持膀胱適當充盈，行仰臥位掃描，使定位線位于恥骨聯(lián)合。PWI：先掃描5°、15°雙翻轉角T1-mapping，再行常規(guī)動態(tài)增強MRI(dynamic contrast enhanced MRI, DCE-MRI)，于第4個時相末以高壓注射器經(jīng)手背靜脈團注對比劑Gd-DTPA，流率為3 ml/s，劑量0.1 mmol/kg體質量，再以相同流率跟注20 ml生理鹽水沖管。每個掃描周期3.4 s，共80個周期。動態(tài)增強軸位FFI-T1W序列掃描參數(shù)：TR 4.0 ms，TE 2.0 ms，翻轉角8°；高b值軸位DWI(b值=0、1 500 s/mm2) TR 5 146 ms， TE 96 ms，翻轉角度90°；T2-mapping掃描參數(shù)：TR 2 000 ms，TE 11、21、32、43、54、64、75、86、96 ms。

1.3 病理診斷 由泌尿外科醫(yī)師標記超聲引導下經(jīng)直腸12針穿刺前列腺活檢標本及根治性前列腺切除術術后標本并送檢。對送檢標本經(jīng)常規(guī)取材、固定、包埋、切片后行HE染色。由2名具有高級職稱的病理醫(yī)師討論后確定診斷。

1.4 圖像分析 將mp-MRI圖像導入Intellispace Portal后處理工作站進行處理。DCE-MRI后處理：選取人群平均動脈輸入函數(shù)；采用Tofts藥代動力學模型作為灌注模型，計算灌注參數(shù)值，以轉移常數(shù)(transfer constant,Ktrans)描述對比劑經(jīng)血漿向血管外細胞外間隙彌散的能力，單位為min-1；以洗脫系數(shù)(washout coefficient, Kep)描述對比劑經(jīng)血管外細胞外間隙流向血漿的能力，單位為min-1；以EES體積分數(shù)(EES volume fraction, Ve)描述血管外細胞外間隙的比例；血管間隙體積分數(shù)(vascular space volume fraction, Vp)為微血管所占比例。根據(jù)DWI圖像擬合數(shù)據(jù)生成ADC圖，以多回波單指數(shù)衰減擬合測量T2值。放置ROI：將PI-RADS V2推薦的MR分區(qū)圖內的外周帶區(qū)域與12針穿刺活檢區(qū)域進行一一對應，剔除空間定位不明確病灶；選取病灶最大層面，用輪廓ROI法進行標記，盡量避開前列腺外結構及前列腺內鈣化及出血。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。ISUP<3級組與ISUP≥3級組間前列腺癌mp-MRI參數(shù)值以±s表示，組間比較采用t檢驗。運用ROC曲線評估ISUP<3級與ISUP≥3級的獨立預測因子及聯(lián)合指標的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

69份前列腺癌組織中，61份經(jīng)超聲引導下經(jīng)直腸穿刺活檢獲得，8份經(jīng)前列腺全切術后獲得，其中ISUP分級評分1級9份、2級18份、3級15份、4級17份、5級10份。見表1。

表1 組間mp-MRI參數(shù)值比較(±s)

表1 組間mp-MRI參數(shù)值比較(±s)

組別T2(ms)ADC(mm2/s)Ktrans(×10-3/min)Kep(×10-3/min)VeVpISUP<3級組(n=27)67.69±8.130.63±0.1188.55±32.54513.56±262.72232.34±193.049.69±7.19ISUP≥3級組(n=42)63.90±6.910.50±0.09110.95±32.99573.37±176.52178.02±81.649.14±5.56t值2.0705.360-2.770-1.1301.6200.360P值0.076<0.0010.0130.3600.2350.763

69份前列腺癌組織mp-MRI多參數(shù)圖均表現(xiàn)為外周帶結節(jié)或腫塊，T2WI呈低信號，DWI圖呈高信號，相應ADC圖呈低信號；DCE顯示病變早期強化，強化曲線分為2型，其中47份強化曲線為Ⅰ型(快進快退)，22份為Ⅱ型(快進慢退)。見圖1。

圖1 患者男，65歲，左側外周帶前列腺癌，PSA=6.36 μg/ml，ISUP 4級 A.T2WI顯示病灶位于左側外周帶； B.ADC圖呈明顯低信號； C.T2-mapping圖呈明顯低信號； D.DCE圖顯示強化曲線為Ⅰ型； E.滲透微彩圖顯示病灶Ktrans、Kep、Ve、Vp值均不同程度升高(圖中紅色代表高灌注、紫色代表低灌注)

前列腺癌ISUP<3級組ADC值明顯高于ISUP≥3級組(P<0.05)，Ktrans值明顯低于ISUP≥3級組(P<0.05)。

聯(lián)合應用定量參數(shù)ADC值和Ktrans值判斷ISUP<3級和ISUP≥3級前列腺癌的敏感度和準確率較單獨指標有所提高。見表2、圖2。

圖2 Ktrans(A)、ADC(B)及其聯(lián)合(C)判斷ISUP<3級與ISUP≥3級外周帶前列腺癌的ROC曲線

表2 運用ROC評估ADC、Ktrans及聯(lián)合指標的診斷效能

3 討論

根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(national comprehensive cancer network, NCCN)臨床實踐指南前列腺癌篇，對初診前列腺癌患者進行風險分層的主要依據(jù)包括前列腺癌T分期、Gleason評分/ISUP分級、PSA、前列腺特異抗原密度(prostate specific antigen density, PSAD)及穿刺陽性針數(shù)，其中Gleason評分/ISUP分級是決定治療方法及預后的最主要的獨立預測因素[13]。近年來主要嘗試利用mp-MRI對前列腺癌進行影像學評估，相關研究[14-16]結果表明mp-MRI對檢出臨床重要型前列腺癌具有重要意義。

前列腺癌mp-MRI表現(xiàn)為T2WI低信號，DWI呈高信號，動態(tài)增強呈早期強化，以上為PI-RADS V2推薦的MRI診斷前列腺癌標準。在前列腺功能MR圖像中，前列腺癌因彌散受限而DWI呈明顯高信號，且彌散受限程度隨b值增大呈明顯增高趨勢，PI-RADS推薦采用b>1 400 s/mm2評價前列腺彌散受限程度，目的在于減輕小b值灌注效應對前列腺DWI高信號造成的干擾[17]。ADC圖能定量水分子彌散受限程度，并反映在ADC值上。本研究發(fā)現(xiàn)ISUP<3級與ISUP≥3級組間ADC值差異具有統(tǒng)計學意義，ISUP≥3級組前列腺癌ADC值更低；與之對應的病理學改變?yōu)镮SUP分級較高的前列腺癌組織內部細胞組織異型性更高，低分化腫瘤細胞更多，細胞密集度更大，更缺乏正常腺管腺腔成分。VERMA等[18]發(fā)現(xiàn)ADC值與外周帶前列腺癌Gleason評分呈負相關(r=-0.39)，與移行帶前列腺癌之間無明顯相關。VARGAS等[19]分析51例前列腺癌，發(fā)現(xiàn)較低的ADC值與較高的Gleason評分顯著相關(P=0.017)。

前列腺癌為富血供腫瘤。正常前列腺由膀胱下動脈供血。免疫組織化學顯示前列腺癌微血管密度、血管內皮生長因子、TSP-1及p53等血管生成因子表達均明顯增高[20]，提示其內存在大量新生血管。本研究中DCE-MRI采用全新的Tofts藥代動力學模型作為灌注模型，可計算得出組織內血流灌注及微環(huán)境改變。本研究ISUP≥3級組mp-MRI參數(shù)值中的Ktrans值明顯高于ISUP<3級組。Ktrans值高表示惡性程度高的前列腺癌組織內的血流從血漿流入血管外細胞外間隙，或從血管外細胞外間隙流入血漿的速度更快，即腫瘤惡性程度越高，其內不完整新生毛細血管越多，血液在兩個細胞外間隙內的交換速度越快，與SANZ-REQUENA等[21]的結果相符。

以前列腺mp-MRI定量參數(shù)ADC值和Ktrans值相結合作為聯(lián)合指標，其判斷前列腺癌ISUP<3級和ISUP≥3級的診斷效能較單個指標有所提高，提示mp-MRI具有較高診斷效能，而聯(lián)合多參數(shù)成像仍然是提高診斷效能的有效手段。

本研究的局限性：僅獲得69份前列腺癌組織，其中ISUP<3級組較少；病理結果大多來自穿刺樣本，有待改進。

綜上所述，mp-MRI定量參數(shù)值ADC值與Ktrans能用于鑒別ISUP<3級和ISUP≥3級前列腺癌，且二者聯(lián)合診斷價值更高。