童 瑾，黃 磊，李 軍，曹春莉，杜婷婷

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，新疆 石河子 832008)

甲狀腺癌為內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)惡性腫瘤，全球范圍內(nèi)發(fā)病率增長(zhǎng)迅速[1-4]。高分辨率超聲是鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)首選無(wú)創(chuàng)影像學(xué)方法[5]，但基于單一常規(guī)超聲特征鑒別準(zhǔn)確性相對(duì)較低，尤其是對(duì)于甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)分類4類結(jié)節(jié)[6-7]。聲觸診組織量化成像(virtual touch tissue imaging quantification, VTIQ)技術(shù)可生成不同顏色分布的二維可視化剪切波速度(shear wave velocity, SWV)圖像，具有較小的ROI，可提供精確的硬度信息[8]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可顯示良惡性結(jié)節(jié)的不同血流灌注情況[9]。本研究觀察VTIQ聯(lián)合CEUS鑒別診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月—2019年10月86例在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者(共98個(gè)結(jié)節(jié))，男28例，女58例；年齡24～65歲，平均(40.4±5.6)歲；結(jié)節(jié)直徑0.40～3.50 cm，平均(1.54± 0.98)cm。其中TI-RADS 4a類結(jié)節(jié) 40個(gè)，TI-RADS 4b類結(jié)節(jié)34個(gè)，TI-RADS 4c類結(jié)節(jié)24個(gè)；經(jīng)病理證實(shí)良性結(jié)節(jié)45個(gè)(45/98，45.92%，良性組)，惡性結(jié)節(jié)53個(gè)(53/98，54.08%，惡性組)，見(jiàn)表1；術(shù)前均經(jīng)常規(guī)超聲、VTIQ及CEUS檢查，且常規(guī)超聲檢查分類為T(mén)I-RADS 4類，手術(shù)切除后經(jīng)病理學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺結(jié)節(jié)>35 mm或<5 mm；②甲狀腺峽部結(jié)節(jié)；③既往接受甲狀腺相關(guān)治療；④孕婦或嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)病理分布[個(gè)(%)]

1.2 儀器與方法 采用Siemens S3000超聲診斷儀，高頻線陣探頭(頻率4～10 MHz)。參照KWAK等[7]提出的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類。選擇TI-RADS 4類結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲檢查。囑患者仰臥，頭盡量后仰，充分顯露頸部。以二維超聲多切面掃查甲狀腺后，啟動(dòng)VTIQ模式(檢測(cè)深度40 mm，有效取樣范圍40 mm×25 mm，ROI為1 mm×1 mm)，將涂抹了足量耦合劑的探頭垂直輕置于皮膚上，獲取圖像時(shí)囑患者屏氣，數(shù)秒內(nèi)勿行吞咽。首先選擇“質(zhì)量模式”，均勻綠色代表高質(zhì)量；隨即進(jìn)入“速度模式”，從高到低緩慢調(diào)整SWV值，于腫塊內(nèi)部呈現(xiàn)黃色或紅色、腫塊周邊呈現(xiàn)淺藍(lán)色或淺綠色時(shí)獲得速度模式圖像。將ROI分別置于腫塊最硬區(qū)域、最軟區(qū)域、中間區(qū)域、腫塊周邊區(qū)域及周圍正常腺體區(qū)域，避開(kāi)常規(guī)超聲所示壞死及液化區(qū)域，記錄剪切波速度最大值(maximum shear wave velocity, SWVmax)、最小值(minimum shear wave velocity, SWVmin)、平均值(mean shear wave velocity, SWVmean)及病灶最大值與周圍正常組織的比值(SWVratio)。測(cè)量5次，取平均值。

之后行CEUS 檢查。采用Philips iU22超聲診斷儀，L9探頭，深度3 cm，機(jī)械指數(shù)(mechanical index, MI)0.06，總增益88%～90%。將探頭固定于顯示結(jié)節(jié)最佳切面上，完整顯示病灶及周邊部分正常組織，切換為造影模式，將1.0～2.5 ml聲諾維造影劑快速注入肘靜脈，隨即用0.90% NaCl 5 ml沖管，動(dòng)態(tài)觀察圖像并錄像3 min后保存。

分析CEUS圖像。結(jié)節(jié)強(qiáng)化方式分為向心性增強(qiáng)、彌漫性增強(qiáng)或偏心性增強(qiáng)；強(qiáng)化水平分為高增強(qiáng)、低增強(qiáng)及等增強(qiáng)；內(nèi)部增強(qiáng)方式分為均勻增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)；周圍有無(wú)環(huán)狀增強(qiáng)；消退方式分為快速消退、緩慢消退及同步消退[10]。以環(huán)狀增強(qiáng)、高增強(qiáng)、緩慢消退或同步消退為良性結(jié)節(jié)，不均勻低增強(qiáng)、快速消退為惡性結(jié)節(jié)[11-12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，計(jì)量資料用±s表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以二元Logistic回歸分析觀察影響因素，并建立回歸模型；采用MedCalc 12.7軟件，以ROC曲線分析診斷效能，計(jì)算AUC，以Z檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

惡性組結(jié)節(jié)SWVmax、SWVmin、SWVmean及SWVratio值均高于良性組(P均<0.05)，見(jiàn)表2、圖1、2。

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)SWV值比較(±s)

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)SWV值比較(±s)

組別SWVmax(m/s)SWVmin(m/s)SWVmean(m/s)SWVratio 良性組(n=45)3.08±1.062.22±0.472.55±0.511.14±0.55惡性組(n=53)4.68±1.443.21±0.663.40±0.672.04±0.72t值6.1508.6407.7906.920P值<0.001<0.001<0.001<0.001

圖1 患者女，45 歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，SWVmax、SWVmin、SWVmean、SWVratio值分別為2.80 m/s、2.16 m/s、2.44 m/s、1.08 A.二維超聲聲像圖； B.VTIQ質(zhì)量模式圖； C.VTIQ速度模式圖

良惡性結(jié)節(jié)CEUS強(qiáng)化程度、強(qiáng)化均勻度、強(qiáng)化方式、環(huán)狀增強(qiáng)及消退方式差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表3和圖3、4。

圖2 患者女，38歲，甲狀腺乳頭狀癌，SWVmax、SWVmin、SWVmean、SWVratio值分別為4.20 m/s、2.91 m/s、3.22 m/s、1.56 A.二維超聲聲像圖； B.VTIQ質(zhì)量模式圖； C.VTIQ速度模式圖

圖3 患者女，35歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 CEUS示結(jié)節(jié)均勻等增強(qiáng)，診斷為良性結(jié)節(jié)

表3 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS特征比較(個(gè))

VTIQ中SWVmax、SWVmin、SWVmean及SWVratio診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的AUC分別為0.791、0.835、0.862及0.848，以SWVmean的診斷效能最佳。CEUS診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.835。見(jiàn)表4。

表4 VTIQ、CEUS對(duì)TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示SWVmean及CEUS強(qiáng)化程度是TI-RADS 4類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)(P均<0.05，表5)，回歸方程：Logit(P)=1.383+1.590×SWVmean—4.159×強(qiáng)化程度。Logistic回歸模型鑒別診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.933，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為92.45%、88.89%、90.82%。

表5 VTIQ聯(lián)合CEUS的Logistic回歸分析

圖4 患者女，42 歲，甲狀腺乳頭狀癌 CEUS示結(jié)節(jié)不均勻低增強(qiáng)，診斷為惡性結(jié)節(jié)

SWVmean鑒別診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的AUC大于CEUS(0.862vs0.835)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.696，P>0.05)；VTIQ及CEUS回歸模型鑒別診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的AUC高于單獨(dú)SWVmean及CEUS(Z=2.021、2.809，P均<0.05)，見(jiàn)圖5。

圖5 VTIQ、CEUS及回歸模型診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

3 討論

TI-RADS 4類結(jié)節(jié)分為4a、4b、4c共3個(gè)亞型。臨床對(duì)各類結(jié)節(jié)采取的干預(yù)措施截然不同，分別為建議6個(gè)月后復(fù)查、穿刺活檢及手術(shù)治療，正確判斷TI-RADS 4類結(jié)節(jié)亞型對(duì)治療及預(yù)后至關(guān)重要[13-14]。

VTIQ為最新一代剪切波彈性成像技術(shù)，可在同一屏幕上進(jìn)行定量操作和定性顯示，通過(guò)獲得ROI組織的多點(diǎn)SWV值來(lái)反映組織硬度，從而判斷其良惡性[15]；具有質(zhì)量模式圖，可反映圖像質(zhì)量，在最好質(zhì)量模式下進(jìn)入速度模式測(cè)值，使測(cè)量值更加準(zhǔn)確、可靠[16]。相比良性結(jié)節(jié)，即使最大徑較小(4～5 mm)的惡性結(jié)節(jié)的硬度也更高[17-18]。本研究應(yīng)用VTIQ檢測(cè)TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)的SWVmax、SWVmin、SWVmean、SWVratio均大于良性結(jié)節(jié)。在VTIQ中參數(shù)中，SWVmean對(duì)TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能最佳，AUC為0.862；截?cái)嘀禐?.96 m/s時(shí)，其診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率最高，分別為84.91%、86.67%和85.71%，與LI等[5]的結(jié)果相似。本研究中 4例甲狀腺乳頭狀微小癌的SWVmax、SWVmin、SWVmean、SWVratio值均小于截?cái)嘀?，誤診為良性結(jié)節(jié)，原因可能在于一些甲狀腺乳頭狀微小癌尚未形成間質(zhì)纖維化、水腫或微鈣化等改變，硬度尚未發(fā)生明顯變化。

CEUS可顯著增加超聲顯示微血管的敏感性，大大提高診斷甲狀腺病變的準(zhǔn)確性[19-21]，鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度(88%)和特異度(88%)均較高[22]。本研究中良性結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)以彌漫性增強(qiáng)(39/45，86.67%)和環(huán)狀增強(qiáng)(28/45，62.22%)為主，惡性結(jié)節(jié)則以低增強(qiáng)(48/53，90.57%)和不均勻增強(qiáng)(45/53，84.91%)為主。相比良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)新生血管形成較快，走行紆曲，微小血管內(nèi)癌栓形成易致靜脈回流受阻，導(dǎo)致低增強(qiáng)；二甲狀腺癌內(nèi)部常伴有纖維化及玻璃樣變性，新生血管形成較快，易形成動(dòng)靜脈瘺，導(dǎo)致內(nèi)部血管網(wǎng)不平衡，亦可使甲狀腺癌CEUS呈不均勻增強(qiáng)[23]。本研究中CEUS判斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為79.25%、88.89%和83.67%，AUC為0.835。

本研究應(yīng)用VTIQ與CEUS，以多因素Logistic回歸模型判斷各指標(biāo)對(duì)TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的影響，發(fā)現(xiàn)SWVmean(>2.96 m/s)和強(qiáng)化程度(低增強(qiáng))是提示TI-RADS 4 類甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的重要指標(biāo)；VTIQ聯(lián)合CEUS的Logistic回歸模型鑒別TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的AUC為0.933，高于單獨(dú)VTIQ或CEUS，提示聯(lián)合應(yīng)用VTIQ和CEUS對(duì)鑒別診斷TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有更高價(jià)值。

本研究的局限性：①惡性結(jié)節(jié)中，乳頭狀癌占絕大多數(shù)，使病種較單一；②CEUS未行定量分析，可能存在一定主觀性。

綜上，VTIQ及CEUS均可鑒別TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，二者聯(lián)合可明顯提高對(duì)TI-RADS 4類甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能。