羅元珊

〔摘要〕心理高危學(xué)生大多心理問題嚴(yán)重，心理問題成因復(fù)雜，同時安全風(fēng)險極大，是學(xué)校心理輔導(dǎo)工作的難點(diǎn)，針對高危學(xué)生典型案例的輔導(dǎo)方法及注意事項(xiàng)對此類學(xué)生心理輔導(dǎo)工作極具指導(dǎo)價值。本案例為一長程心理高危個案輔導(dǎo)，學(xué)生T為高三女生，情緒低落、易激惹，情緒失控，在學(xué)校期間多次出現(xiàn)輕生的念頭，長期存在“活著太痛苦了”的想法，存在較高的自殺風(fēng)險。心理教師初次輔導(dǎo)后，轉(zhuǎn)介T至心理專科醫(yī)院，經(jīng)精神科醫(yī)師評估診斷為中度抑郁癥，后期T在接受藥物治療的同時，在校期間多次來訪學(xué)校心理咨詢中心尋求輔導(dǎo)。心理教師通過傾聽、共情釋放學(xué)生的壓抑情緒，整合認(rèn)知行為療法、表達(dá)性藝術(shù)療法幫助其轉(zhuǎn)變負(fù)面的評價及認(rèn)知模式，學(xué)習(xí)解決問題的策略，激活其內(nèi)在的生命動力，從而幫助學(xué)生度過危機(jī)。

〔關(guān)鍵詞〕抑郁癥;認(rèn)知行為療法;表達(dá)性藝術(shù)療法;高中生

〔中圖分類號〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2020）20-0045-04

一、個案背景簡介

（一）學(xué)生基本情況

T，獨(dú)生女，18歲，壯族，出生于廣西某自治州，三歲隨父母來到沿海城市生活，就讀于廣東省某高中三年級，文科生，成績中等偏下，身體健康，發(fā)育正常。精神狀態(tài)正常，意識清楚，但情緒明顯低落，面部表情僵化，高二上學(xué)期主動來到學(xué)校咨詢中心求助。經(jīng)會談轉(zhuǎn)介至?？菩睦磲t(yī)院，經(jīng)醫(yī)生診斷為中度抑郁癥，服藥一星期后暫停。在校期間持續(xù)主動來訪，共接受輔導(dǎo)15次。

（二）家庭情況及個人成長經(jīng)歷

T幼年時父母離異，父親離異后一年再婚，T與父親及繼母一起生活。父親是廣東省某大型醫(yī)藥公司的總監(jiān)，繼母是某醫(yī)院護(hù)士長。父母收入中等偏上，家庭經(jīng)濟(jì)條件良好。T幼年生活在廣西農(nóng)村，與外婆比較親近，后來外婆過世。父母離異后，與其父親來到現(xiàn)在的城市讀書生活。她在班級中一直處于被同學(xué)孤立的狀態(tài)，經(jīng)常因?yàn)槟w色和少數(shù)民族的原因，遭到同學(xué)的嘲笑，被同學(xué)認(rèn)為是“怪胎”。該生與父親和繼母關(guān)系疏遠(yuǎn)，父親對其成績要求高，除了學(xué)習(xí)成績以外對她關(guān)心較少。

高一下學(xué)期時，有個男同學(xué)跟T表白，有次在教室意外將T拉到了自己身邊，被老師發(fā)現(xiàn)，以“早戀”為由，給了他們“過度交往”的相關(guān)處分。T感到非常氣憤，于一天半夜前往化學(xué)實(shí)驗(yàn)室偷了一瓶無水乙醇，試圖自殺，第二天被班主任老師發(fā)現(xiàn);之后經(jīng)常拿著刀，想捅死那個男同學(xué)，均在最后自我控制住傷人行為。

二、主訴問題

T主訴幼兒園時，自己皮膚比較黑，是班上唯一的少數(shù)民族學(xué)生，經(jīng)常遭到小朋友們的嘲笑，沒有小朋友愿意和自己玩耍。小學(xué)時被同學(xué)誣告偷錢，遭到老師嚴(yán)厲的批評，回家被父親毆打。小學(xué)期間，班上的同學(xué)經(jīng)常背地里罵她是“怪胎”，她覺得非常委屈，回家跟父親傾訴，極少獲得支持。自此很少主動和同學(xué)交往，小學(xué)至初中一直處于被孤立狀態(tài)。T還說，初三時因?yàn)橥瑯拥呐d趣愛好，曾經(jīng)有一個較好的朋友，但是父母認(rèn)為兩人交往過多影響學(xué)習(xí)，禁止兩人交往，導(dǎo)致她情緒非常低落，開始出現(xiàn)自殘行為。

到初中她情緒持續(xù)低落，食欲下降，心情很差。高一上學(xué)期開始，晚上睡眠不好，白天打不起精神，做任何事情都無精打采，容易感到疲勞。經(jīng)常產(chǎn)生活著很沒意思的念頭，找不到自己活著的動力，容易和同學(xué)發(fā)生矛盾，情緒激烈時會用刀割自己或者在教室里大吼大叫。有時候會產(chǎn)生傷人沖動，但是能勉強(qiáng)克制，目前未出現(xiàn)傷害同學(xué)的行為。

三、觀察和他人反映

（一）輔導(dǎo)老師觀察

T每次來訪著校服，膚色偏黑，體態(tài)偏瘦。每次來訪時步履沉重，生命活力明顯不足，面部表情僵化，咨詢中很少有面部表情，眼神比較呆滯。會談前期雙腿和手臂持續(xù)性地抖動，（可能是藥物作用）會談過程較專注，眼神接觸一般，輔導(dǎo)過程中經(jīng)常嘆氣。

（二）輔導(dǎo)老師了解到的情況

T自小父母離異，幼年時未得到父母充分的關(guān)愛，家庭破碎后與父親來到陌生的城市與繼母共同生活，T內(nèi)心一直處于自卑、孤獨(dú)的狀態(tài)。T的父母忙于工作，能夠給T較好的物質(zhì)生活，卻疏于對她的情感照顧。而T在學(xué)校中受到班級同學(xué)的排擠，未能建立正常的同伴關(guān)系。長期積累了較多的孤獨(dú)感、抑郁、憤怒等負(fù)面情緒，未曾獲得有效的宣泄，經(jīng)歷嚴(yán)重負(fù)性事件后，導(dǎo)致出現(xiàn)自殘、自殺等行為問題。

（三）父母、班主任及同學(xué)反映的情況

輔導(dǎo)老師與T父母溝通，父母對于她要求比較嚴(yán)格，她與繼母關(guān)系比較疏遠(yuǎn)，與父母親均溝通較少，父母均未發(fā)現(xiàn)T有長期自殘的行為。T的班主任反映她工作能力較強(qiáng)，自我要求高，入學(xué)時學(xué)習(xí)成績較好;后期因?yàn)榍榫w反應(yīng)過度，經(jīng)常在班級里大發(fā)脾氣。同學(xué)都比較害怕T，沒有人愿意和她坐同桌。T的同班同學(xué)反映，T具有一定的音樂、美術(shù)創(chuàng)作的才華，擅長cosplay，在網(wǎng)絡(luò)上有一定的名氣，不少同學(xué)私底下都比較佩服她，但是覺得T很有個性，容易發(fā)脾氣，部分同學(xué)比較害怕她而不敢與之接近。

四、分析與評估診斷

（一）心理測驗(yàn)結(jié)果

癥狀自評量表（SCL-90）：軀體化3分，強(qiáng)迫癥狀3.4分，人際敏感 3.22分，抑郁4.15分，焦慮2.9分，敵對1.67分，恐怖2.71分，偏執(zhí)1.83分， 精神病性3分，其他3.86分，總分279分。

貝克抑郁自評量表（BDI）：37 分，達(dá)到了嚴(yán)重抑郁的程度。

（二）抑郁癥的評估依據(jù)

1.學(xué)生當(dāng)前存在的問題

認(rèn)知問題：認(rèn)為活著沒意思，找不到活著的意義，甚至有傷人及自殺沖動。

情緒問題：情緒波動大，有嚴(yán)重抑郁的傾向。

行為問題：人際關(guān)系不良，回避社交;自殘、跳樓、喝洗衣液等行為。

生理問題：疲憊、無精打采、失眠。

2.診斷依據(jù)

來訪者T沒有出現(xiàn)任何重性精神病癥狀，自知力完整。來訪者的抑郁情況已經(jīng)達(dá)到比較嚴(yán)重的程度，持續(xù)時間較長，對社會功能影響較大。因此，輔導(dǎo)老師初步判斷學(xué)生T表現(xiàn)出疑似抑郁癥的傾向。抑郁癥是指以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維與認(rèn)知功能遲緩為主要臨床特征的一類心境障礙。其核心癥狀是情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失。

初步評估后，輔導(dǎo)老師第一時間將T轉(zhuǎn)介至心理專科，接受進(jìn)一步的心理狀態(tài)評估。心理醫(yī)生診斷為中度抑郁發(fā)作，并建議學(xué)生接受藥物治療。

（三）原因分析

1.心理因素

不良的個性因素：偏執(zhí)、苛求完美等個性因素加重了學(xué)生的抑郁情緒。不合理的認(rèn)知、慣性的負(fù)面歸因、“全或無”的思想及強(qiáng)烈的自我苛責(zé)，導(dǎo)致學(xué)生在遭遇挫敗的情況下，對于生活產(chǎn)生了嚴(yán)重的無力感和無意義感。

2.社會因素

不良的家庭成長環(huán)境：學(xué)生早期父母離異，長期生活在不良的家庭成長環(huán)境;父親管教嚴(yán)格，教育思想過于偏激，與學(xué)生T缺少溝通，T與繼母關(guān)系疏遠(yuǎn)，母愛缺失。

社會支持系統(tǒng)缺失：與父母關(guān)系不良，在班級中遭到大部分同學(xué)的排斥，未能建立有效的支持系統(tǒng)。

重大負(fù)性事件：初中與唯一的“朋友”失去聯(lián)系，高中被誤認(rèn)為早戀受到老師處分等嚴(yán)重負(fù)性事件。

五、輔導(dǎo)目標(biāo)

近期目標(biāo)：通過危機(jī)干預(yù)減低學(xué)生的自殺風(fēng)險，改善自殘、失眠的情況及抑郁情緒。

中期目標(biāo)：改變不合理的認(rèn)知模式，幫助來訪者學(xué)會積極的應(yīng)對方式，增進(jìn)愉快的情緒體驗(yàn)，為生命灌注希望。

長期目標(biāo)：促進(jìn)良好心理素質(zhì)的形成，改變學(xué)生的自我認(rèn)知，實(shí)現(xiàn)自我成長及人格完善。

六、輔導(dǎo)方案

方法：人本主義心理療法、認(rèn)知行為療法、表達(dá)性藝術(shù)療法。

在學(xué)生轉(zhuǎn)介至心理醫(yī)院?？崎T診接受藥物治療的基礎(chǔ)上，開展輔助心理輔導(dǎo)，初期每周兩次，后期每周一次，共計接受輔導(dǎo)15次。

七、輔導(dǎo)過程

第一階段（第1～2次）：建立關(guān)系、初步評估及轉(zhuǎn)介

通過傾聽、共情、無條件積極關(guān)注等技術(shù)，與學(xué)生建立良好的輔導(dǎo)關(guān)系。再用SCL-90、BDI 等心理量表了解了學(xué)生的心理狀態(tài)。通過初步會談，大致了解學(xué)生的學(xué)習(xí)生活經(jīng)歷、成長背景，當(dāng)前問題的表現(xiàn)形式、形成原因和誘因，以及主要的人格特征等。

在初次輔導(dǎo)中，了解到T存在嚴(yán)重的抑郁情緒及一定的自殺風(fēng)險，立即為學(xué)生開展自殺風(fēng)險評估，并及時轉(zhuǎn)介。并在初始階段與T簽署“知情同意書”與“不自殺協(xié)議”。后續(xù)在學(xué)生接受藥物治療的同時，在校期間持續(xù)為其做輔助心理輔導(dǎo)，降低學(xué)生在學(xué)校期間的安全風(fēng)險，穩(wěn)定其生活和學(xué)習(xí)功能。由于學(xué)生自殺風(fēng)險的存在，在輔導(dǎo)的全過程中都貫穿著自殺風(fēng)險評估工作，以保障學(xué)生的安全。

第二階段（第3～12次）：心理輔導(dǎo)

前期（第3～5次）：改善抑郁情緒

這一階段主要通過藝術(shù)療法、人本主義療法等幫助學(xué)生改善抑郁狀態(tài)，發(fā)掘生活的希望感。

在良好的輔導(dǎo)關(guān)系的基礎(chǔ)上，T通過傾訴宣泄部分不良情緒。輔導(dǎo)老師認(rèn)為，學(xué)生情緒狀態(tài)雖然糟糕，但是具有很多優(yōu)勢資源。經(jīng)過觀察與思考，輔導(dǎo)老師發(fā)現(xiàn)T非常聰明、領(lǐng)悟力強(qiáng)、內(nèi)在韌性較強(qiáng)，并且藝術(shù)天分較高，尤其擅長寫歌詞和創(chuàng)作歌曲、繪畫。在此階段，輔導(dǎo)老師通過表達(dá)性藝術(shù)治療的方式，聚焦在T所創(chuàng)作的歌詞及繪畫作品上，開展討論，幫助學(xué)生更好地宣泄常年積累的壓抑情緒，并在互動中發(fā)掘過往經(jīng)歷的積極面及希望感。

例如T創(chuàng)作了名為“目盲心空”的畫作來代表自己。學(xué)生表述說，“這個女孩看起來雖然眼睛很大，但是其實(shí)是個盲人，在傷心地流眼淚，而且這個女孩的心被掏空了，在輸液。”借此輔導(dǎo)老師通過表達(dá)性藝術(shù)治療的具體化、外化、促進(jìn)表達(dá)等技術(shù)，讓學(xué)生充分釋放內(nèi)心的悲傷，并通過恰當(dāng)?shù)脑儐柡团惆?，幫助學(xué)生釋放和表達(dá)不良情緒，然后通過積極賦義等技術(shù)調(diào)動T的內(nèi)在積極能量。

中期（第6～9次）：調(diào)整不良認(rèn)知，學(xué)會正向的情緒管理和認(rèn)知模式

這一階段主要通過認(rèn)知行為療法幫助學(xué)生改變不良認(rèn)知，減少自我苛責(zé)，增加愉快情緒體驗(yàn)。通過認(rèn)知行為療法，幫助學(xué)生識別自己的負(fù)性自動思維是如何導(dǎo)致及加重自己的抑郁狀態(tài)的，了解自己的不良認(rèn)知是如何激發(fā)自己的不良情緒及行為的，從而幫助來訪者認(rèn)識到自己慣性的認(rèn)知錯誤，并了解這種長期的負(fù)性認(rèn)知加重了其抑郁性的思維模式。最后，通過蘇格拉底式提問、心理教育、認(rèn)知重構(gòu)等認(rèn)知行為技術(shù)，幫助學(xué)生轉(zhuǎn)變負(fù)性的認(rèn)知模式，逐漸學(xué)會認(rèn)知重評，能夠識別自己的認(rèn)知錯誤，建立理性的思維模式，從而調(diào)整其功能不良的認(rèn)知模式。

后期（第10～12次）：情緒調(diào)節(jié)方法的指導(dǎo)

與T共同進(jìn)行正念練習(xí)，通過自我覺察、吃東西、觀察、關(guān)注、冥想等方式加強(qiáng)情緒覺察，并建議學(xué)生每天撰寫心情日記或繪制心情漫畫，幫助其練習(xí)正向的情緒調(diào)節(jié)方法，減少大發(fā)脾氣、在教室大吼大叫等行為。

第三階段（第13～15次）：鞏固與結(jié)束

這一階段主要是通過空椅子技術(shù)及角色扮演技術(shù)，幫助學(xué)生學(xué)習(xí)正向的人際交往方法，從而幫助學(xué)生改善目前的人際關(guān)系。并且鼓勵學(xué)生聯(lián)系以前的好朋友，增加其人際支持。輔導(dǎo)老師與學(xué)生的父母談話并開展家庭咨詢，幫助父母改變親子溝通的方式，關(guān)注學(xué)生的心理狀態(tài)及情感需求。鼓勵T參加大型的學(xué)校社團(tuán)表演，增強(qiáng)其自信心。

八、輔導(dǎo)效果的評估

學(xué)生自評：自己的抑郁狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，不再像以前一樣覺得人生很昏暗，活著沒有任何意義。在輔導(dǎo)的過程中，發(fā)現(xiàn)和感受到了一些自己以前沒有注意到的愛和希望，并且寫了一首新歌“絕望中的愛與希望”，希望能夠鼓勵身處抑郁狀態(tài)中的人。認(rèn)為自己過去太完美主義，太過苛責(zé)自己了，以后會帶著更加平和理性的心態(tài)生活。

他評：班主任反映，學(xué)生不再出現(xiàn)在教室里嚎哭、大吼大叫、沖上天臺想跳樓等行為了，情緒狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)，比以前愛笑，開朗了一些。

輔導(dǎo)老師評估：來訪學(xué)生在精神科復(fù)診時，醫(yī)生建議停止藥物治療，T的抑郁情緒明顯有所好轉(zhuǎn)，輔導(dǎo)期間未出現(xiàn)自殘行為，負(fù)面、黑暗的心態(tài)有所改變。

九、輔導(dǎo)反思

該個案的輔導(dǎo)時間較長、輔導(dǎo)過程復(fù)雜，多反復(fù)，學(xué)生出現(xiàn)了各種突發(fā)狀況。輔導(dǎo)老師在長程輔導(dǎo)的過程中，自己也獲得很多成長。

第一，在長程輔導(dǎo)過程中，輔導(dǎo)老師在專業(yè)技能上獲得較大的成長。在以往的輔導(dǎo)中，學(xué)生多是一般性的心理問題，只需要短程的輔導(dǎo)便取得較好的效果。而在此個案輔導(dǎo)中，需要根據(jù)學(xué)生的情況，靈活地整合運(yùn)用多種輔導(dǎo)流派的理念及方法，來幫助學(xué)生獲得成長。這對輔導(dǎo)老師來說，也是不斷獲得專業(yè)成長的契機(jī)。咨詢中輔導(dǎo)老師常常面臨很多專業(yè)上的困境，督導(dǎo)的專業(yè)指導(dǎo)對本次輔導(dǎo)是有力的支持。

第二，該個案觸發(fā)了輔導(dǎo)老師對于心理高危學(xué)生校園安全管理工作的諸多反思。輔導(dǎo)前后，通過大量的閱讀和查閱文獻(xiàn)，輔導(dǎo)老師結(jié)合本校實(shí)際，初步提出了“精神科醫(yī)師/心理醫(yī)生—學(xué)生家長—心理老師—班主任—生活老師”綜合管理模式，在學(xué)校推廣。在以后的輔導(dǎo)過程中，應(yīng)不斷調(diào)動各方面的資源，完善心理高危學(xué)生的綜合管理模式。還將個案管理的經(jīng)驗(yàn)推廣到學(xué)校心理高危學(xué)生問題的預(yù)防及干預(yù)工作中，不斷完善學(xué)校的應(yīng)急預(yù)案及心理高危學(xué)生校園管理工作，以期最大化地為心理高危學(xué)生的校園安全及心理康復(fù)提供一個良好的環(huán)境。

注：本案例在2019年度中山市中小學(xué)個體心理輔導(dǎo)案例評選活動中榮獲一等獎。

（作者單位：廣東省中山市實(shí)驗(yàn)中學(xué)，中山，528403）

編輯/張國憲 終校/衛(wèi) 虹