陳旻 王蘇安

摘要：如何規(guī)范單病種付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量費(fèi)用為控制，遏制醫(yī)療過(guò)度的同時(shí)防控醫(yī)療不足，推進(jìn)臨床路徑管理與醫(yī)療質(zhì)量控制和績(jī)效考核相結(jié)合，與醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整相結(jié)合，與支付方式改革相結(jié)合，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)住處化建設(shè)相結(jié)合;如何提高基本醫(yī)保資金的使用效率，為投保人購(gòu)買(mǎi)高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品;如何規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，確保投保人基本醫(yī)保合法權(quán)益;如何提高基本醫(yī)保制度的質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。針對(duì)這些問(wèn)題，本文嘗試基于臨床路徑對(duì)單病種付費(fèi)支付方式進(jìn)行探索，以實(shí)現(xiàn)臨床路徑規(guī)范單病種付費(fèi)以及單病種付費(fèi)推進(jìn)臨床路徑管理的預(yù)期。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)尾》N付費(fèi);臨床路徑;信息化

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2017年9月12日發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，提出“推進(jìn)臨床路徑管理應(yīng)遵循與醫(yī)療質(zhì)量控制和績(jī)效考核相結(jié)合、與醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整相結(jié)合、與支付方式改革相結(jié)合、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)住處化建設(shè)相結(jié)合的原則”。國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)[2017]55號(hào)）指出“制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推進(jìn)按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)”“強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管”“將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制”“推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度”。為規(guī)范單病種付費(fèi)、推進(jìn)臨床路徑管理、促進(jìn)臨床路徑與單病種付費(fèi)，提出了明確要求。

一、主要研究方向

1.依托臨床路徑做好病種遴選

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布的病種臨床路徑目錄、組織各臨床學(xué)科專家，結(jié)合二、三級(jí)醫(yī)院實(shí)際開(kāi)展的技術(shù)病種，遴選出診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定、并有一定數(shù)量的病種，首批遴選出三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院部分單病種，作為單病種付費(fèi)的病種目錄。

2.依托臨床路徑做好數(shù)據(jù)分析

組織臨床分析、護(hù)理專業(yè)專家、藥學(xué)專家、醫(yī)技科專家、以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家、網(wǎng)絡(luò)信息工程師、病案管理專家等就已經(jīng)遴選出的單病種統(tǒng)計(jì)歷史數(shù)據(jù)，包括各病種的藥品費(fèi)、衛(wèi)生耗材費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)等20多個(gè)費(fèi)用項(xiàng)目以及費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比，之后計(jì)算出每個(gè)單病種各項(xiàng)費(fèi)用、結(jié)構(gòu)占比、平均住院日等平均值。

在此基礎(chǔ)上根據(jù)各病種臨床路徑的住院流程進(jìn)行分析，查出不合理因素，對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整。

3.制定病種實(shí)施性臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)

在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和省計(jì)委病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，將遴選出的病種進(jìn)行細(xì)化，并結(jié)合本地二、三級(jí)醫(yī)院病種診療的實(shí)際情況進(jìn)行完善，使之更具本土化的操作性，細(xì)化后的病種臨床路徑征求相關(guān)臨床學(xué)科的專家意見(jiàn)再逐步完善，形成各病種的實(shí)施性臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括病種適用對(duì)象、診斷依據(jù)、治療方案、手術(shù)方案、麻醉方式、手術(shù)日、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，標(biāo)準(zhǔn)住院日、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)、住院期間檢查項(xiàng)目、選擇用藥、出院標(biāo)準(zhǔn)、有無(wú)變異及原因分析、護(hù)理等級(jí)等。

4.依托實(shí)施性臨床路徑制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)實(shí)施性臨床路徑的的住院流程項(xiàng)目與現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品、衛(wèi)生耗材費(fèi)用，測(cè)算出各種病種的醫(yī)療費(fèi)用，并通過(guò)模擬病例進(jìn)行費(fèi)用測(cè)算，形成初步病種費(fèi)用定額，再比對(duì)歷史數(shù)據(jù)、其他地區(qū)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用定額進(jìn)行分析調(diào)整，再按差異化價(jià)格政策，形成二、三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)尾》N結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

二、單病種付費(fèi)推進(jìn)臨床路徑“四結(jié)合”

1.臨床路徑與信息化建設(shè)結(jié)合

既往的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑管理也有動(dòng)員、部署，但未納入信息化建設(shè)，未與信息系統(tǒng)鏈接，臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中未按臨床路徑的住院流程執(zhí)行，形成你說(shuō)你的，我做我的兩種態(tài)度，若單病種付費(fèi)只有實(shí)施性臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，未實(shí)行信息化管理，那么單病種付費(fèi)只能單純成為一種醫(yī)療服務(wù)價(jià)格測(cè)算，一種醫(yī)保支付方式的改革行為會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療不足的情況，不能讓醫(yī)保資金為投保人購(gòu)買(mǎi)高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，甚至損害投保人享受基本醫(yī)療的合法權(quán)益，由此帶來(lái)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，為此臨床路徑與信息化結(jié)合不只是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，而是必須讓實(shí)施單病種付費(fèi)的臨床路徑全部錄入到智能臨床路徑醫(yī)囑模塊，使病種質(zhì)量費(fèi)用雙控制更加規(guī)范化、智能化。

2.臨床路徑與醫(yī)保付費(fèi)方式改革結(jié)合

通常單病種付費(fèi)的費(fèi)用額或是最高限額一般都是采集某一區(qū)域或某一醫(yī)院各病種的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)平均，或是將這一地區(qū)制定過(guò)的病種費(fèi)用定額進(jìn)行增減作為本地區(qū)單病種付費(fèi)的定額，缺乏客觀、公平、合理性，只有建立在某一基礎(chǔ)上的測(cè)算和制訂病種費(fèi)用定額才能相對(duì)體現(xiàn)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；馂榛颊哔?gòu)買(mǎi)到優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，防止醫(yī)療不足的行為。

3.臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量控制和績(jī)效考核結(jié)合

細(xì)化后的臨床路徑即實(shí)施性臨床路徑有了明確規(guī)范的住院流程，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、藥物選擇目錄、出院標(biāo)準(zhǔn)，并有細(xì)化的臨床路徑表單，規(guī)范診療行為，同時(shí)通過(guò)信息化構(gòu)建病種質(zhì)量和費(fèi)用雙控制的平臺(tái)，將科室、診療組、醫(yī)生的診療行為與醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對(duì)接，建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)從事后糾正向事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變。

單病種付費(fèi)是醫(yī)保支付改革的方式之一，是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)積極投入到這項(xiàng)改革，推進(jìn)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用，必須把臨床路徑管理和單病種付費(fèi)納入醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核，發(fā)揮績(jī)效考核的導(dǎo)向性作用、杠桿作用、激勵(lì)的約束作用，把臨床路徑管理的要素、入住率、完成率、變異率、信息化管理率、病案書(shū)寫(xiě)合格率以及單病種付費(fèi)的工作效率、病人費(fèi)用合理控制、病人滿意率度、醫(yī)療質(zhì)量與安全、成本控制等都納入績(jī)效考核內(nèi)容，并將考核結(jié)果與績(jī)效分配掛鉤。

4.臨床路徑管理與醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整結(jié)合

基于臨床路徑的單病種付費(fèi)定額制訂，一是以實(shí)施性臨床路徑的住院流程為基礎(chǔ)，二是依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格測(cè)算，三是結(jié)合醫(yī)保統(tǒng)籌和個(gè)人承受能力，四是按照藥品、衛(wèi)生耗材以現(xiàn)行價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)以及診療的需要計(jì)算，結(jié)合形成付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，隨著新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，藥品、衛(wèi)生耗材的價(jià)格變動(dòng)以及如何體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)、技術(shù)勞務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值和醫(yī)療保險(xiǎn)基金隨時(shí)變動(dòng)情況而適時(shí)制訂臨床路徑及單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整控制。

三、預(yù)期效益

通過(guò)對(duì)病種質(zhì)量費(fèi)用雙控制的付費(fèi)模式研究與應(yīng)用，有望實(shí)現(xiàn)以下預(yù)期效益：

三個(gè)規(guī)范。即規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，規(guī)范收治和轉(zhuǎn)診患者，規(guī)范醫(yī)療收入。

三個(gè)提高。即提高基本醫(yī)?；鸬氖褂眯?，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、管理能力和管理水平，提高診療行為的透時(shí)度。

三個(gè)降低。即降低醫(yī)保監(jiān)管難度，降低醫(yī)療成本，降低患者不合理負(fù)擔(dān)。

四個(gè)引導(dǎo)。即引導(dǎo)醫(yī)療資源做優(yōu)先配置，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)醫(yī)保管理理念與監(jiān)督方式的轉(zhuǎn)變。

五個(gè)更好。即更好推進(jìn)臨床路徑管理，更好落實(shí)分級(jí)診療制度，更好完善現(xiàn)行醫(yī)院管理制度，更好建立高效的醫(yī)保基金監(jiān)督體系，更好建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量費(fèi)用一體化管理機(jī)制。

實(shí)現(xiàn)六化。即付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理化，結(jié)合監(jiān)管數(shù)據(jù)化，臨床路徑精細(xì)化，醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化，診療行為透明化，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化。

參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)[2017]55號(hào)）國(guó)務(wù)院辦公廳2017年6月20日。

[2]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，2017年9月12日發(fā)布。

[3]國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部“關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知”（發(fā)改價(jià)[2017]68號(hào)），2017年1月10日。