韓冰莎 李嬌 李翔 栗艷茹 張磊 趙敬河 馮光

近年來我國顱腦創(chuàng)傷（TBI）發(fā)生率呈逐年上升趨勢，其中重型顱腦創(chuàng)傷（sTBI）病死率和預(yù)后不良率分別高達21．8%和49．9%［1］，已成為公共安全領(lǐng)域重點關(guān)注的問題。神經(jīng)重癥監(jiān)護單元對顱內(nèi)壓（ICP）的監(jiān)測和個體化治療是救治重型顱腦創(chuàng)傷患者的關(guān)鍵，但術(shù)中留置有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭有可能增加并發(fā)癥發(fā)生風險和經(jīng)濟負擔［2］。因此，探討無創(chuàng)性神經(jīng)監(jiān)測目標導(dǎo)向性動態(tài)評估價值成為當前重型顱腦創(chuàng)傷相關(guān)研究之熱點，尤以超聲、CT或MRI視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）測量技術(shù)倍受關(guān)注。針對重型顱腦創(chuàng)傷患者的超聲技術(shù)研究表明，眼球后ONSD擴張與顱內(nèi)壓增高存在一定關(guān)聯(lián)性，不僅是一項判斷顱內(nèi)壓變化的有效參考指標，并可無創(chuàng)性、實時、動態(tài)監(jiān)測患者病情變化［3］。目前有關(guān)重型顱腦創(chuàng)傷患者治療后其ONSD是否隨顱內(nèi)壓降低而同步降低的研究較少，尤其針對ONSD判斷重型顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后臨床價值的研究更是鮮見報道。在本研究中，我們采用床旁超聲監(jiān)測技術(shù)對重型顱腦創(chuàng)傷患者降顱壓治療前后ONSD變化進行監(jiān)測，從而評估該項技術(shù)對臨床預(yù)后的預(yù)測價值。

對象與方法

一、觀察對象

1．納入標準（1）重型顱腦創(chuàng)傷的診斷符合美國腦外傷基金會（BTF）第四版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》［4］標準。（2）有明確的頭部外傷史，且經(jīng)CT證實存在器質(zhì)性腦損傷。（3）入院時Glasgow昏迷量表（GCS）評分≤8分。（4）年齡18～80歲。（5）創(chuàng)傷后＜6 h入院且無院外治療史。（6）本研究各項程序均參照《赫爾辛基宣言》倫理標準實施，并經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準（審批號：2017-018），患者或家屬對研究項目知情同意并簽署知情同意書。

2．排除標準（1）合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙。（2）入院時存在嚴重復(fù)合傷、休克、多器官功能衰竭。（3）入院時雙側(cè)瞳孔散大、瀕死或入院＜6 h死亡。（4）顱內(nèi)動脈瘤或動-靜畸形致腦出血。

3．一般資料選擇2017年4月至2019年4月在河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科ICU住院治療的重型顱腦創(chuàng)傷患者共78例，男性47例，女性31例；年齡26～78歲，平均（55．31±12．67）歲；體重指數(shù)（BMI）16～35 kg/m2，平 均（25．38±5．14）kg/m2；吸 煙 史17例（21．79%），飲酒史26例（33．33%）。既往病史包括糖尿?。?3例占29．49%）、高血壓（28例占35．90%）、冠心?。?6例占20．51%）、房顫（15例占19．23%）、高脂血癥（19例占24．36%）、腦卒中（12例占15．38%）。致傷原因分別為交通事故傷（47例占60．26%）或墜落傷（31例占39．74%）；損傷類型包括硬膜下出血（17例占21．79%）、顱內(nèi)血腫（15例占19．23%）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（14例占17．95%）、腦挫裂傷（21例占26．92%）和其他損傷（11例占14．10%）。其中，重型顱腦創(chuàng)傷30例（38．46%）、特重型48例（61．54%）；入院時GCS評分3～8分，平均（5．61±1．40）分。

二、觀察方法

1．顱內(nèi)壓監(jiān)測患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，經(jīng)額角穿刺，于冠狀縫前1 cm、中線旁2．50 cm處做體表切口，然后置入82-6653腦室型微型傳感器探頭（美國Codman Johnson & Johnson公司），連續(xù)監(jiān)測5 d（死亡患者截至死亡）。為了避免評閱偏倚，操作機器前調(diào)零，記錄患者每小時讀數(shù)并取平均值。

2．超聲測量視神經(jīng)鞘直徑（1）儀器與材料：M9超聲監(jiān)測儀由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供，高頻線陣型超聲探頭頻率5～10 MHz；Ⅳ3000型3M無菌透明貼膜為英國Smith & Nephew Medical公司產(chǎn)品。（2）檢測方法：患者平臥、頭部正中位，閉合雙眼；3M無菌透明貼膜覆蓋雙眼，以視乳頭后3 mm處作為測量點，掃描過程中探頭垂直于眼動脈長軸，避免壓迫眼球。分別測量平臥位與30°頭高位、通氣治療前30 min與治療后30 min、甘露醇治療前30 min與治療后30 min雙眼ONSD，連續(xù)測量5 d（死亡患者檢測時間截止至死亡），取平均值。

3．治療方法患者入院后即行生命體征、腦氧飽和度，以及經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）等神經(jīng)重癥多模態(tài)監(jiān)測。（1）降低顱內(nèi)壓：在監(jiān)測血清鈉離子濃度和滲透壓的基礎(chǔ)上間斷應(yīng)用高滲性降顱壓藥物，質(zhì)量分數(shù)為20%甘露醇0．50 g/kg經(jīng)中心靜脈快速滴注，監(jiān)測過程中若患者血漿滲透壓＞320 mOsm/L（290～310 mOsm/L），或出現(xiàn)血壓及心排血量下降、缺氧性應(yīng)激反應(yīng)和酸中毒等低血容量表現(xiàn)，須及時停止輸注甘露醇。（2）通氣治療：保持呼吸道通暢，床頭抬高30°，在呼氣末二氧化碳監(jiān)測技術(shù)的指導(dǎo)下調(diào)整呼吸機參數(shù)，使二氧化碳分壓（PaCO2）維持在30～35 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa），維 持 時間≤30 min。（3）其他輔助措施：維持核心體溫于32．0～36．5℃，同時予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～50；優(yōu)化血壓使腦灌注壓（CPP）控制在60～70 mm Hg；創(chuàng)傷早期（＜7 d）預(yù)防性應(yīng)用丙戊酸類藥物，防止出現(xiàn)癲發(fā)作；惡性顱內(nèi)高壓患者通過腦室外引流術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)等神經(jīng)重癥集束化措施，控制其腦損傷進一步惡化。

4．觀察指標（1）昏迷程度評價：根據(jù)GCS量表睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及肢體動作等對患者昏迷程度和傷情進行評價，總評分3～15分，＞14分為正常、13～14分輕度昏迷、9～12分中度昏迷、3～8分重度昏迷，分值越低、昏迷程度越嚴重；其中13～15分為輕型、9～12分為中型、6～8分為重型、3～5分為特重型，重型和特重型患者均以顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)［5-6］。（2）預(yù)后評價：出院后6個月，采用Glasgow預(yù)后分級（GOS）評價神經(jīng)功能缺損程度，5分，恢復(fù)良好，可正常生活，但遺留輕殘；4分，中殘，可獨立生活或在保護下工作；3分，重殘，不能獨立生活，需他人照顧；2分，植物狀態(tài)生存，僅存在眼部活動和睡眠周期；1分，死亡［7］。

三、統(tǒng)計分析方法

采用Epidata 3．1軟件進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 23．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，行χ2檢驗。根據(jù)Kolmogorov-Smirnov（K-S）檢驗行正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；兩組患者平臥位與30°頭高位、通氣治療前30 min與治療后30 min、甘露醇治療前30 min與治療后30 min雙眼ONSD的比較，采用前后測量設(shè)計的方差分析。采用Pearson相關(guān)分析對ONSD與顱內(nèi)壓的相關(guān)性進行分析；采用受試者工作特征（ROC）曲線評價治療前平臥位ONSD對重型顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的預(yù)測價值。以P≤0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

根據(jù)GOS評分，將納入的78例患者分為預(yù)后良好組（4～5分，33例）和預(yù)后不良組（1～3分，45例），兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、創(chuàng)傷至入院時間、致傷原因、損傷類型、顱腦創(chuàng)傷嚴重程度、入院時GCS評分，以及既往病史等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05，表1），具有可比性。

兩組患者入院后持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓5 d，預(yù)后良好組 顱 內(nèi) 壓 為（19．52±7．53）mm Hg、預(yù) 后 不 良 組（23．53±9．27）mm Hg，預(yù)后不良組高于預(yù)后良好組且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2．111，P=0．038）。

兩組患者30°頭高位、通氣治療后30 min、甘露醇治療后30 min ONSD分別低于平臥位（P=0．012）、通氣治療前30 min（P=0．037）和甘露醇治療前30 min（P=0．021）的超聲測量值，治療前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；而且預(yù)后不良組ONSD超聲測量值高于預(yù)后良好組，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0．000，0．000，0．002；表2，3）。

Pearson相關(guān)分析顯示，治療前平臥位ONSD超聲測量值與顱內(nèi)壓呈正相關(guān)（r=0．691，P=0．000）。由ROC曲線可見，治療前平臥位ONSD預(yù)測患者預(yù)后不良（GOS評分1～3分）的曲線下面積（AUC）為0．776（95%CI：0．826～0．978，P=0．000），最佳臨界值為5．53 mm，靈敏度91．52%、特異度87．14%（圖1）。

討 論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國重型顱腦創(chuàng)傷年發(fā)病率為55．4～64．1/10萬例、病死率為13/10萬例［8］；而由中國顱腦創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫和國際顱腦創(chuàng)傷預(yù)后及臨床研究（IMPACT）數(shù)據(jù)庫提供的資料則顯示，重型顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后不良［9］。重型顱腦創(chuàng)傷系指創(chuàng)傷后昏迷時間超過6小時且GCS評分3～8分，或創(chuàng)傷后24小時內(nèi)意識狀態(tài)惡化，再次昏迷6小時以上，并伴明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征［10］。研究表明，采取集束化神經(jīng)重癥管理，對重型顱腦創(chuàng)傷患者早期施行有效監(jiān)測、處置和規(guī)范化治療，可改善預(yù)后［11］。

表1預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者一般資料的比較Table 1.Comparison of general data between patients in favourable prognosis group and unfavourable prognosis group

表2預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者不同干預(yù)治療前后ONSD測值的比較（±s，mm）Table 2. Comparison of ONSD between favourable prognosis group and unfavourable prognosis group before and after different intervention(±s,mm)

表2預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者不同干預(yù)治療前后ONSD測值的比較（±s，mm）Table 2. Comparison of ONSD between favourable prognosis group and unfavourable prognosis group before and after different intervention(±s,mm)

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表3預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者不同干預(yù)治療前后ONSD測值的前后測量設(shè)計的方差分析表Table 3.ANOVA for pre-and post-measurement design of ONSD before and after intervention between patients with favourable prognosis and unfavourable prognosis

床旁超聲監(jiān)測操作簡便、動態(tài)、可重復(fù)性佳，是無創(chuàng)性監(jiān)測重型顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓變化的有效方法［12］，有研究顯示，ONSD超聲測量值與創(chuàng)傷后顱內(nèi)壓變化呈正相關(guān)，超聲波可于顱內(nèi)壓增高數(shù)分鐘后即觀察到ONSD的同步變化，這種變化早于視乳頭水腫［13］。其病理生理學(xué)機制可能為顱內(nèi)壓增高時篩板兩側(cè)壓力差減小，使自眼內(nèi)向視神經(jīng)方向運行的軸漿滯留于篩板區(qū)，導(dǎo)致ONSD相應(yīng)增加［14］。本研究Pearson相關(guān)分析提示，重型顱腦創(chuàng)傷患者治療前平臥位ONSD超聲測量值與顱內(nèi)壓呈正相關(guān)，提示床旁超聲測量ONSD可于創(chuàng)傷后早期準確反映顱內(nèi)壓力變化，是一種較為可靠且無創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測方法。

圖1 ROC曲線顯示，治療前平臥位ONSD預(yù)測預(yù)后不良的曲線下面積為0．776（95%CI：0．826～0．978，P=0．000）Figure 1 ROC curve showed AUC of ONSD in supine position before treatment for unfavourable prognosis was 0．776(95%CI:0．826-0．978,P=0．000)．

重型顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)的持續(xù)性顱內(nèi)高壓不僅可誘發(fā)腦疝形成，而且由于腦灌注壓降低使患者發(fā)生彌漫性腦缺血的風險明顯增加［15］。歐洲開展的一項多中心前瞻性臨床試驗結(jié)果證實，顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致患者預(yù)后不良，隨著顱內(nèi)壓的持續(xù)增高，病死率亦隨之上升，當顱內(nèi)壓＞35 mm Hg時病死率可高達51．6%［16］。本研究預(yù)后不良組患者ONSD超聲測量值均顯著高于預(yù)后良好組，提示ONSD超聲測量值可作為反映顱內(nèi)壓、監(jiān)測傷情和評估預(yù)后的間接和有效的標志物。

重型顱腦創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷后均可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦血流自動調(diào)節(jié)能力失調(diào)和血腦屏障損害等病理生理變化，針對這些腦損傷機制所采取的救治策略主要以顱內(nèi)壓和（或）腦灌注壓管控為導(dǎo)向，同時平衡膠體滲透壓與腦毛細血管靜水壓［17］。（1）保持30°頭高位：這種體位姿勢既能保證腦代謝所需的血流量，同時又可將毛細血管靜水壓控制在較低水平，以利于腦水腫吸收、緩解早期腦缺血、改善臨床預(yù)后。（2）甘露醇降低顱內(nèi)壓：甘露醇具有建立血管內(nèi)與組織間液之間滲透壓梯度的作用，可將水分自組織間液移至血管內(nèi)，從而減輕腦組織水腫。本研究所有患者均予間斷性20%甘露醇快速靜脈滴注（0．50 g/kg）治療，鑒于甘露醇的滲透性利尿作用易誘發(fā)低血容量變化，故治療期間須嚴密監(jiān)測血清鈉離子濃度和滲透壓，若血漿滲透壓＞320 mOsm/L或出現(xiàn)明顯的低血容量性表現(xiàn)時則應(yīng)即刻停止輸注甘露醇。（3）通氣治療：根據(jù)美國腦外傷基金會第四版《重型顱腦創(chuàng)傷救治指南》［4］，通氣治療僅可作為降低顱內(nèi)壓的臨時措施。我們的經(jīng)驗是：對于無腦缺氧的患者，應(yīng)通過局部腦氧飽和度（rcSO2）或TCD監(jiān)測技術(shù)測定最佳PaCO2，并使其在30分鐘內(nèi)維持于30～35 mm Hg，這樣可在降低顱內(nèi)壓的同時保證腦組織灌注，從而減少靜脈血回流、降低動脈血流量，避免發(fā)生繼發(fā)性急性腦損傷。對本研究兩組患者的觀察顯示，30°頭高位、通氣治療后30分鐘和甘露醇治療后30分鐘，ONSD超聲測量值分別低于平臥位、通氣治療前30分鐘和甘露醇治療前30分鐘，提示經(jīng)過上述治療，ONSD呈現(xiàn)與顱內(nèi)壓同步降低之趨勢，可能與視神經(jīng)鞘管彈性回縮和蛛網(wǎng)膜下腔各種小梁重新折疊而致其壓力下降有關(guān)。

雖然各項研究所制定的ONSD閾值有所差異，但以5．0～5．9 mm作為超聲測量ONSD閾值范圍的專業(yè)指標，已在本研究領(lǐng)域達成共識［18-19］。本研究所繪制的ROC曲線顯示，采用治療前平臥位ONSD超聲測量值預(yù)測重型顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的曲線下面積為0．776（95%CI：0．826～0．978，P=0．000）、最佳臨界值5．53 mm，靈敏度為91．52%、特異度87．14%，提示通過超聲波測量ONSD可以作為重型顱腦創(chuàng)傷患者臨床預(yù)后判斷的快速篩查指標。

綜上所述，優(yōu)化監(jiān)測導(dǎo)向的神經(jīng)重癥監(jiān)護管理是重型顱腦創(chuàng)傷患者獲得良好臨床轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)［20］，尤其床旁超聲監(jiān)測ONSD具有快速、無創(chuàng)、有效反映顱內(nèi)壓變化之優(yōu)勢，有望成為早期評估重型顱腦創(chuàng)傷患者臨床預(yù)后的重要指標之一。由于本研究樣本量小、隨訪時間短，且采用超聲測量ONSD存在主觀偏倚，相關(guān)研究結(jié)論尚待進一步研究加以驗證。

利益沖突無