李衛(wèi)平 沈俊 杜松楣 嚴(yán)奉先 楊田 袁雙雙 陳小林

摘要： ??目的：探討STEMI患者PPCI手術(shù)中預(yù)先冠脈內(nèi)注射替羅非班聯(lián)合硝普鈉對(duì)術(shù)后患者血流狀況的影響。方法：選取本院2018年1月至2019年6月期間行PPCI手術(shù)的139例STEMI患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中預(yù)先進(jìn)行冠脈內(nèi)注射替羅非班聯(lián)合硝普鈉，對(duì)照組按常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行。比較兩組患者PPCI術(shù)后冠脈血流情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者PPCI術(shù)后冠脈血流較對(duì)照組患者改善更明顯，未出現(xiàn)無復(fù)流情況。結(jié)論：PPCI手術(shù)中預(yù)先在冠脈內(nèi)聯(lián)合替羅非班及硝普鈉，可改善患者冠脈血流，減少慢血流、無復(fù)流的發(fā)生，是一種安全、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死;PPCI術(shù);替羅非班;硝普鈉

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是臨床常見的心血管危重癥，如能盡早開通罪犯血管，恢復(fù)缺血心肌灌注，將明顯改善患者的預(yù)后。目前開通血管的方法有靜脈溶栓治療和直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）兩種。靜脈溶栓治療存在著開通幾率和合并溶栓禁忌癥等問題，而PPCI手術(shù)則不存在類似弊端，是部分無法進(jìn)行溶栓治療患者的首選治療方案。但在手術(shù)病人中，存在著術(shù)后冠脈血流恢復(fù)不佳的情況，而且一旦術(shù)后出現(xiàn)慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象，大部分基層醫(yī)院無法進(jìn)行處理，需要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，這給患者帶來了更大的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致了不良預(yù)后[1]。我院在手術(shù)中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在冠脈內(nèi)預(yù)先聯(lián)合注射替羅非班及硝普鈉針劑，改善了患者術(shù)后冠脈血流狀況。現(xiàn)對(duì)在本院進(jìn)行了此項(xiàng)治療的STEMI患者進(jìn)行分析研究，將結(jié)果匯報(bào)如下：

1.資料及方法

1.1 一般資料：納入于2018年1月至2019年6月期間在湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院心血管內(nèi)科行PPCI手術(shù)的139例STEMI患者，將施行了替羅非班聯(lián)合硝普鈉冠脈預(yù)先給藥的患者作為實(shí)驗(yàn)組，組內(nèi)共有76人，其中男性55人，女性21人，年齡38-83歲，平均63.45±11.13歲;將常規(guī)手術(shù)組作為對(duì)照組，組內(nèi)共有63人，其中男性男性47人，女性16人，年齡45-86歲，平均63.56±9.75歲。兩組患者臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

1.2方法

1.2.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18歲，有完全行為能力;（2）造影前診斷STEMI明確，并簽署手術(shù)同意書;（3）手術(shù)距發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)，且未進(jìn)行靜脈溶栓治療;（4）術(shù)前已服用負(fù)荷量抗血小板藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有相關(guān)藥物過敏史者;（2）患者造影證實(shí)為冠脈慢性閉塞（CTO）、三支病變、左主干病變者;（3）術(shù)前進(jìn)行了超過10分鐘以上心肺復(fù)蘇搶救者;（4）既往有嚴(yán)重肝腎功能損害者。

1.2.2 給藥方法

患者術(shù)前常規(guī)口服負(fù)荷量雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林腸溶片300mg和硫酸氫氯吡格雷片600mg或替格瑞洛片180mg）。PCI術(shù)前常規(guī)行冠脈造影檢查，多體位投照以確定冠狀動(dòng)脈病變位置。術(shù)中導(dǎo)絲通過閉塞病變處后，立即向冠脈內(nèi)緩慢注射鹽酸替羅非班注射液（10μg/kg）+硝普鈉注射液（50μg），3分鐘內(nèi)注射完成。完成注射后5分鐘再進(jìn)行進(jìn)行造影，了解冠脈血流情況，冠脈血流良好則進(jìn)行球囊擴(kuò)張、支架植入操作，確定支架貼壁良好，最后進(jìn)行造影檢查，了解犯罪血管血流情況，結(jié)束手術(shù)。血流恢復(fù)良好患者，術(shù)后常規(guī)給予靜脈泵入替羅非班注射液維持24小時(shí);若出現(xiàn)慢血流、無復(fù)流情況，術(shù)后立即聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院安排轉(zhuǎn)院搶救治療。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)：觀察手術(shù)結(jié)束前冠脈造影TIMI血流情況。TIMI血流分為0-3級(jí)四個(gè)級(jí)別。3級(jí)：3級(jí)：完全灌注，造影劑完全填充遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈，血流速與近端基本相同;2級(jí)：部分灌注，遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈血管科顯影，但造影劑流動(dòng)緩慢;1級(jí)：微量灌注，少許造影劑通過阻塞的冠狀動(dòng)脈， 遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈不顯影不清晰;0級(jí)：無血流灌注，未見造影劑通過阻塞的冠脈。冠狀動(dòng)脈血流TIMI 2-3級(jí)視為有效，TIMI 0-1級(jí)視為無效。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用x2檢驗(yàn)、P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果：

兩組患者術(shù)后冠脈血流恢復(fù)情況：術(shù)后實(shí)驗(yàn)組73人為TIMI3級(jí)血流，3人為TIMI2級(jí)血流，未出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象;對(duì)照組有54人次達(dá)到TIMI3級(jí)血流，5人為TIMI 2級(jí)血流，4人出現(xiàn)無復(fù)流，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3.討論

研究表明，STEMI患者PPCI術(shù)后血流狀況差是導(dǎo)致院內(nèi)急性并發(fā)癥的重要因素，無復(fù)流、慢血流均會(huì)容易誘發(fā)急性左心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳[2]。本課題組通過替羅非班聯(lián)合硝普鈉冠脈內(nèi)注射對(duì)PPCI術(shù)后慢血流、無復(fù)流的預(yù)防作用進(jìn)行研究，探索一種在基層醫(yī)院可行、簡(jiǎn)單、價(jià)格可控的治療方法。

術(shù)后冠脈血流恢復(fù)不佳，與血栓異位、局部微血栓形成等密切相關(guān)，臨床上部分病人對(duì)肝素存在反應(yīng)不佳，雖然有ACT監(jiān)測(cè)，但不能完全保證全程抗凝強(qiáng)度達(dá)標(biāo)。而替羅非班作為血小板GPⅡbⅢa受體拮抗劑，具有高選擇性和特異性，可逆性抑制血小板聚集且半衰期短、無抗原性的特點(diǎn)，其臨床療效確切、安全性好，是臨床常用的ACS治療性藥物。我們?cè)赑CI術(shù)中靜脈注射小劑量替羅非班，可與肝素協(xié)同，抑制血小板聚集，抑制術(shù)中血小板激活程度[3-4]。NO被稱內(nèi)皮源性舒張因子，可作用于血管平滑肌細(xì)胞，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸鳥苷 （c GMP） 生成增加，c GMP通過作用于平滑肌細(xì)胞起到擴(kuò)張血管的作用。而硝普鈉是一種可提供NO的供體，相較于硝酸甘油，其產(chǎn)生NO不依賴于細(xì)胞內(nèi)代謝，具有擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈平滑肌的雙重作用，還能有效抑制血小板聚集，故在預(yù)防術(shù)后慢血流、無復(fù)流中發(fā)揮重要作用[5]。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合硝普鈉冠脈內(nèi)注射對(duì)改善STEMI患者PPCI術(shù)后血流，降低PCI術(shù)后急性并發(fā)癥具有確切作用，且材料方便易得，費(fèi)用較為低廉，對(duì)于開展PPCI手術(shù)的基層醫(yī)院有一定價(jià)值，有推廣應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)意義[6-9]。但因?yàn)楸緦?shí)驗(yàn)追蹤時(shí)間過短，對(duì)患者的慢性不良事件、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的監(jiān)測(cè)還需要進(jìn)一步觀察、研究。

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