楊提 盧曼 董婧 姚佳晨 劉艷輝 李文艷

[摘要]本文回顧性分析1例泌尿系統(tǒng)結核伴泌尿道感染案例的診療過程，臨床藥師針對患者經(jīng)驗性抗感染治療以及目標性治療藥物的合理選擇等方面發(fā)揮自身的專業(yè)特長，協(xié)助臨床醫(yī)生制定并及時調整抗感染藥物治療方案，旨在促進臨床個體化用藥，提高藥物治療效果，保障患者用藥安全。

[關鍵詞]臨床藥師;泌尿道感染;抗感染治療;個體化用藥

[中圖分類號] R711.33? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（c）-0183-03

One case of urinary tract infection reported with nodules in the urinary system

YANG Ti? ?LU Man? ?DONG Jing? ?YAO Jia-chen? ?LIU Yan-hui? ?LI Wen-yan▲

Department of Pharmacy， Shanghai Pudong New Area Gongli Hospital， Shanghai? ?200135， China

[Abstract] The diagnosis and treatment process of 1 case of urinary nodules with urinary tract infection was retrospectively analyzed， and the clinical pharmacist give play to their professional expertise in experiential anti-infective therapy and rational selection of targeted therapeutic drugs for patients， and assist clinicians in formulating and timely adjusting anti-infective drug treatment plan， aiming at promoting clinical individualized drug use， improving drug treatment effect， and ensuring drug safety of patients.

[Key words] Clinical pharmacists; Urinary tract infection; Anti-infection treatment; Personalized medication

泌尿道感染是社區(qū)和醫(yī)院最常見的細菌感染性疾病，由于國內臨床上抗菌藥物的不合理性使用，導致細菌的耐藥性不斷增強，給泌尿道感染的治療帶來極大的困難。本文介紹1例長期患有泌尿系統(tǒng)結核伴多重耐藥菌泌尿道感染的案例，該案例中臨床藥師全程參與抗感染方案的制定和調整，向臨床醫(yī)生提出合理用藥建議，最終達到滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1病歷資料

患者張某，男，64歲，身高170 cm，體重57 kg。2019年9月6日，患者覺尿頻、乏力癥狀較前加重，為進一步治療，門診擬“泌尿系結核”收住泌尿外科。患者1年前無明顯誘因下突然出現(xiàn)乏力、尿頻、尿急，無發(fā)熱，患者癥狀反復，2個月前外院泌尿系CT顯示：雙腎積水，考慮結核;尿抗酸桿菌涂片顯示：陽性;血生化：肌酐（creatinine，Cre）555.8 μmol/L，并予以抗結核治療（具體藥物不詳），其后Crea進行性上升，最高達800 μmol/L，經(jīng)保守治療后Crea下降至455 μmol/L。2019年9月6日收住泌尿外科，否認慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、冠心病等慢性病史;否認食物過敏史，預防接種史不詳。入院診斷：泌尿系統(tǒng)結核、腎盂積水（雙側）、泌尿道感染、腎盂腎炎、腎功能不全。

患者入院后給予頭孢他啶粉針1 g，bid，聯(lián)合左氧氟沙星針0.2 g，qd，同時予蔗糖鐵以及益比奧糾正貧血，卡絡磺鈉氯化鈉預防出血，蘭索拉唑預防應激性潰瘍，以及雙環(huán)醇片護肝等對癥治療。入院當天，尿白細胞（white blood cell，WBC）94.2/L，Cre 545 μmol/L。待藥敏試驗結果上報后，依據(jù)檢測結果以及患者治療效果，對抗感染治療方案進行調整?；颊咦≡浩陂g使用的抗感染藥物見表1。2019年9月10日（入院第5天），患者因腎盂積水行右腎穿刺造瘺術以改善腎功能。術后患者體溫最高38.5℃，血WBC 12.37×109/L，中性粒細胞百分比87.2%，超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）61.2 mg/L，Cre 455 μmol/L;尿WBC 47.7/L，白細胞酯酶++。2019年9月11日（入院第6天），患者體溫38.4℃，尿培養(yǎng)結果顯示惡臭假單胞菌;藥敏結果提示：對頭孢他啶、左氧氟沙星耐藥，對阿米卡星敏感，對哌拉西林/他唑巴坦中介。臨床藥師會診建議使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉粉針（8：1）4.5 g，q 12 h聯(lián)合氨曲南0.5 g，bid，抗惡臭假單胞菌治療，停用頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星，密切關注患者體征及血象、尿液變化，并加強監(jiān)測肝腎功能變化。2019年9月13日（入院第8天），患者仍有發(fā)熱，體溫38.2℃，尿WBC 75.0/L，白細胞酯酶+++，亞硝酸鹽+，尿培養(yǎng)檢出光滑假絲酵母菌，Cre 254 μmol/L。臨床藥師會診后，建議加用米卡芬凈50 mg，qd，監(jiān)測腎功能、尿常規(guī)變化。2019年9月18日（入院第13天），患者體溫、血尿常規(guī)檢查正常，尿真菌涂片結果陰性，感染得到控制，臨床藥師建議停用抗菌藥物?；颊甙Y狀較前明顯好轉，于2019年9月19日（第14天）出院。

2討論

2.1臨床藥師對初始經(jīng)驗性抗感染治療方案的分析與評價

患者“泌尿系結核”診斷明確，同時入院時尿WBC、白細胞酯酶、血hs-CRP等實驗室檢查結果提示患者細菌感染明確，情況較重?；颊呷朐簳r血生化、Crea等結果提示患者腎功能異常。因此，在選用抗菌藥物時應注意對腎功能的影響，避免選用腎毒性大的抗菌藥物。

在尿液病原學結果待報情況下，經(jīng)驗性抗感染治療選用抗菌藥物，需要兼顧常見致病菌及其耐藥特點和組織分布情況。尿路感染常見病原體是G-桿菌，超過90%的尿路感染由大腸埃希菌引起，其中，廣譜β內酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）大腸埃希菌比例升高，并且可能出現(xiàn)產ESBLs革蘭陽性菌[1]。本例患者給予頭孢他啶粉+左氧氟沙星經(jīng)驗性抗感染治療，抗菌藥物選用合理。頭孢他啶通過抑制轉肽酶活性阻斷細菌細胞壁的合成，對革蘭陽性和陰性菌均具有抗菌效果[2]。頭孢他啶靜脈給藥后迅速分布在多個組織和體液，起效快，以“高度活性的原形藥物”經(jīng)尿液排除，不易在體內蓄積，安全性更高[3-4]。左氧氟沙星不僅可顯著抑制細菌DNA旋轉酶活性而抑制細菌合成、復制，同時增強白細胞吞噬功能，具有良好的抗菌效果，特別是對于衣原體、厭氧菌、革蘭陽性菌等均具有較強的抗菌活性[5-7]，其藥動學特點與頭孢他啶相似，均以“原型”通過尿液排出體外[8]。單用左氧氟沙星并不能有效降低尿路感染的復發(fā)率，兩者聯(lián)合使用，可發(fā)揮良好的抗菌效果，且不易復發(fā)[9-10]。但是，頭孢他啶的劑量未參照其藥物代謝動力學（PK）/藥物效應動力學（PD）特點以及患者腎功能進行調整。頭孢他啶幾乎全部通過腎小球濾過而排泄，因此，針對腎功能不全的患者，應根據(jù)患者內生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）調整給藥劑量，避免因患者排泄功能下降而導致藥物蓄積中毒[11]?；颊呷朐簳rCre為545 μmol/L，根據(jù)公式[12]計算該患者Ccr為9.72 ml/min?！犊刮⑸镏委熤改稀穂13]推薦：患者Ccr<10 ml/min時，推薦頭孢他啶的維持劑量為2 g，q 24～48 h，本例患者給予頭孢他啶1 g，bid。臨床藥師分析認為，臨床醫(yī)生考慮患者Ccr較低，給予患者頭孢他啶1 g，bid，以控制血藥濃度在安全有效范圍內，但是根據(jù)頭孢他啶PK/PD特點分析發(fā)現(xiàn)，通過保持每天總給藥劑量不變，減少每次給藥劑量，增加給藥頻率的給藥方式更易引發(fā)藥物蓄積中毒。

2.2臨床藥師對抗感染治療方案調整的分析與評價

2.2.1臨床藥師對換用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合氨曲南的分析和評價? 患者2019年9月11日（入院第6天）的尿培養(yǎng)結果示惡臭假單胞菌，藥敏結果提示：對頭孢他啶、左氧氟沙星耐藥，阿米卡星敏感，哌拉西林/他唑巴坦中介。惡臭假單胞菌為無芽胞革蘭陰性需氧細長桿菌，作為一種條件致病菌，隨著抗菌藥物不合理或不規(guī)范使用，其耐藥性也逐漸上升，感染多見于60歲以上老年患者，且以伴有嚴重基礎疾病患者為主[14-15]。本例患者初始給予頭孢他啶+左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療，藥敏結果提示對以上兩種抗菌藥物均已耐藥，因此停止用藥，調整抗感染治療方案。臨床藥師分析后認為，雖然藥敏結果提示對阿米卡星敏感，但因其耳腎毒性以及患者2019年9月11日Cre 273 μmol/L仍處于較高水平，應盡量避免使用氨基糖苷類抗菌藥[16];另外，若選擇阿米卡星抗感染治療，為避免加劇患者腎功能損傷，需要實時監(jiān)測患者阿米卡星血藥濃度，受本院現(xiàn)有條件限制，需要外送血液樣本檢測，會延誤治療的最佳時間。因此，建議臨床醫(yī)生不選用阿米卡星，而選取藥敏中介的高劑量青霉素/酶抑制劑復合制劑—哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，繼續(xù)觀察患者治療反應。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，ivgtt，q 12 h給藥劑量和頻次均符合指南推薦及PK/PD特點[16]，目標方案合理。

但是，臨床醫(yī)生未完全采納臨床藥師建議，在給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的基礎上聯(lián)合氨曲南0.5 g，bid，ivgtt抗感染治療。患者尿培養(yǎng)結果示革蘭陰性桿菌惡臭假單胞菌，因此，醫(yī)生在此基礎上加用氨曲南以強化對G-菌的抗菌效果。對此種聯(lián)合治療方案的調整，臨床藥師分析后可能存在爭議?？咕幬飪H在以下四種情況下有指征聯(lián)合用藥[11]：①病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染;②單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及以上的復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染;③需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，根據(jù)情況選擇不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用;④毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉與氨曲南兩者發(fā)揮抗菌作用的藥理相似，且文獻報道惡臭假單胞菌除對氨曲南耐藥率>50%[14]。因此，在缺少氨曲南對患者惡臭假單胞菌藥敏試驗結果的情況下，應限制氨曲南在惡臭假單胞菌的應用。臨床藥師認為，與其選用哌拉西林他唑巴坦和氨曲南兩種抗菌藥物聯(lián)用，不如單用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，以降低細菌耐藥及不良反應的發(fā)生。

2.2.2臨床藥師對加用米卡芬凈的分析和評價? 患者2019年9月13日（入院第8天）的尿培養(yǎng)結果顯示光滑念珠菌，尿WBC 125.5/L。根據(jù)兩次尿培養(yǎng)結果提示患者是惡臭假單胞菌和念珠菌引起的混合感染?？拐婢委熓侵委熌虻滥钪榫腥镜闹饕委熓侄?，合理選擇和使用抗真菌藥物更是治療尿道念珠菌感染的關鍵。泌尿道念珠菌感染的臨床表現(xiàn)不同，推薦的首選抗真菌治療方案也有所不同。臨床藥師會診后建議：患者腎盂腎炎診斷明確，根據(jù)《念珠菌病診斷與治療：專家共識》[17]，首選氟康唑，但是考慮患者腎功能不全，氟康唑的不良反應、醫(yī)院現(xiàn)有藥物品種及患者經(jīng)濟承受能力，初始治療經(jīng)驗性選擇米卡芬凈50 mg，ivgtt，qd，監(jiān)測患者腎功能、尿常規(guī)變化。治療6 d后，患者病情穩(wěn)定，復查尿培養(yǎng)未見細菌及真菌，WBC 13.8/L。至患者出院時，患者帶口服抗真菌藥物離院繼續(xù)鞏固治療。

3小結

泌尿道感染是臨床常見的感染性疾病，通常醫(yī)院尿培養(yǎng)和藥敏試驗后結果上報至少需要3 d，在藥敏結果未報之前，常采用經(jīng)驗性抗感染治療，經(jīng)驗性選用抗菌藥物不當或者抗菌藥物的給藥劑量、頻次等不規(guī)范應用，不僅耽誤最佳治療時間，增加患者醫(yī)療費用，而且易誘導耐藥菌的出現(xiàn)。就本例患者而言，臨床藥師通過充分查閱相關指南并積極配合臨床醫(yī)生參與該例腎結石伴泌尿道感染的病例討論，對患者的生理情況、感染部位以及病原學檢查結果進行綜合考慮后，依據(jù)抗菌藥物PK/PD特點為患者提供個體化的藥學服務，充分體現(xiàn)臨床藥師在臨床藥物治療過程中保障患者用藥安全、有效、合理的目的，提高醫(yī)療服務質量所發(fā)揮的重要作用。

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（收稿日期：2019-12-19）

[基金項目]上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床藥學重點學科資助項目（PWZxk2017-13）

[作者簡介]楊提（1989-），男，碩士，臨床藥師，研究方向：臨床藥學

▲通訊作者：李文艷，女，碩士，主任藥師，研究方向：藥學與臨床研究