黃寶蕓 何征 楊幸華 許素香

[摘要]目的 探討增液承氣湯聯(lián)合定時(shí)直腸刺激法治療上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性脊髓損傷后便秘的療效。方法 選取2017年1月～2018年12月廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院收治的48例脊髓損傷后便秘患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各24例。對(duì)照組給予直腸刺激定時(shí)排便管理，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服增液承氣湯，療程均為3周。記錄并比較治療前后患者排便周期、排便速度、Bristol糞便性狀評(píng)分、不良反應(yīng)，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床療效。結(jié)果 治療后，治療組患者的排便周期、排便所需時(shí)間評(píng)分均低于對(duì)照組，大便性狀正常比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且兩組患者治療后的排便周期、排便所需時(shí)間評(píng)分均低于本組治療前，大便性狀正常比例均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 增液承氣湯聯(lián)合定時(shí)直腸刺激排便法可有效改善上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性脊髓損傷后便秘，其療效優(yōu)于單獨(dú)使用定時(shí)直腸刺激排便法。

[關(guān)鍵詞]脊髓損傷;上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性;便秘;中西醫(yī)結(jié)合療法;增液承氣湯;直腸刺激法

[中圖分類號(hào)] R256.35? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（c）-0008-04

Clinical effect of Zengye Chengqi Decoction combined with regular digital rectal stimulation in the treatment of the upper motor neurogenic constipation after spinal cord injury

HUANG Bao-yun1? ?HE Zheng2? ?YANG Xing-hua3? ?XU Su-xiang1

1. Medical Department， Guangdong Work Injury Rehabilitation Hospital， Guangdong Province， Guangzhou? ?510440， China; 2. Spine Surgery and Rehabilitation Department， Guangdong Work Injury Rehabilitation Hospital， Guangdong Province， Guangzhou? ?510440， China; 3. Spinal Cord Injury Rehabilitation Department， Guangdong Work Injury Rehabilitation Hospital， Guangdong Province， Guangzhou? ?510440， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Zengye Chengqi Decoction combined with regular digital rectal stimulation （DRS） in the treatment of the upper motor neurogenic constipation after spinal cord injury （SCI）. Methods A total of 48 patients with constipation post SCI admitted to Guangdong Work Injury Rehabilitation Hospital from January 2017 to December 2018 were selected as research subjects. They were divided into treatment group and control group by the random number table method， 24 cases in each group. The control group was given the regular defecation management with DRS， while the treatment group was given oral Zengye Chengqi Decoction， and the regular DRS. The treatment course of two groups were all 3 weeks. The patients′ defecation frequency， defecation speed， Bristol stool character score before and after treatment and the adverse reactions were recorded and compared， and the clinical effect of the two groups were analyzed with statistics. Results After treatment， the defecation period and defecation time score of the patients in the treatment group were lower than those in the control group， and the normal proportion of fecal characteristics was higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. In addition， the defecation period and defecation time of the two groups after treatment were shorter than those before treatment， and the normal proportion of defecation characteristics was higher than that before treatment， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The treatment of the upper motor neurogenic constipation after SCI with Zengye Chengqi Decoction combined with regular DRS is effective， and the curative effect is better than that of the simple regular DRS.

[Key words] Spinal cord injury; Upper motor neurogenic; Constipation; Integrated chinese and western medicine; Zengye Chengqi Decoction; Digital rectal stimulation

脊髓損傷后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性腸道功能障礙常以排便間隔時(shí)間久、排便耗時(shí)長(zhǎng)、大便性狀干結(jié)難排為主訴，嚴(yán)重影響脊髓損傷患者的生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：58%的脊髓損傷患者有嚴(yán)重的便秘，49%的患者每次排便需要費(fèi)時(shí)30 min以上，54%的患者主訴腸道功能障礙是引起心理抑郁的原因之一[1]。我國(guó)對(duì)脊髓損傷患者與排便相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查和疾病臨床研究相對(duì)滯后，而中醫(yī)藥對(duì)該類患者治療效果的研究十分有限。增液承氣湯在慢性便秘臨床治療中應(yīng)用廣泛，且療效確切，但應(yīng)用于脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的研究較少。定時(shí)直腸刺激排便是美國(guó)臨床實(shí)踐指南[2]推薦的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性脊髓損傷后便秘的處理方法之一，但對(duì)部分出口嚴(yán)重梗阻患者效果不佳。本研究應(yīng)用增液承氣湯聯(lián)合定時(shí)直腸刺激法治療上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性脊髓損傷后便秘的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院2017年1月～2018年12月收治的48例脊髓損傷患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各24例。治療組中，男16例，女8例;平均年齡（47.38±15.41）歲;頸段損傷6例，胸段9例，腰段9例;不完全性損傷18例，完全性損傷6例;熱秘型15例，氣秘型9例。對(duì)照組中，男17例，女7例，平均年齡（47.25±11.52）歲;頸段損傷5例，胸段13例，腰段6例;不完全性損傷16例，完全性損傷8例;熱秘型13例，氣秘型11例。兩組患者的性別、年齡、損傷平面、損傷程度、辨證分型分布等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組患者均對(duì)本研究知情、配合。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)外傷史、臨床表現(xiàn)及CT或MRI檢查診斷為脊髓損傷的患者;②采用美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（ASIA）2011年評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，損傷平面為頸、胸、腰段的患者;③符合Rome Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[4]，存在慢性便秘的臨床癥狀者;④中醫(yī)辨證為熱秘證或氣秘證者;⑤病程為傷后6個(gè)月以上者;⑥飲食均衡，開(kāi)始輪椅活動(dòng)、開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練至少15 d，14 d內(nèi)未使用過(guò)胃腸動(dòng)力藥物、瀉藥、直腸外用藥物等者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓損傷平面為骶段、圓錐、馬尾等低位中樞者;②病程<6個(gè)月，且未經(jīng)系統(tǒng)腸道功能管理干預(yù)者;③合并盆腔、腹腔臟器等復(fù)合損傷，或既往有肛門直腸外傷手術(shù)史或胃腸道疾患者;④病情尚不穩(wěn)定或有意識(shí)障礙者;⑤同時(shí)伴有脊髓損傷后其他嚴(yán)重并發(fā)癥者;⑥不能耐受口服中藥，或不能配合試驗(yàn)者。

中醫(yī)癥候標(biāo)準(zhǔn)：參照原衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定。①熱秘證：大便秘結(jié)，排便困難，間隔時(shí)間延長(zhǎng)，甚則肛裂便血，口苦口干，小便短赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。②氣秘證：排便費(fèi)力，便后便意未盡，或艱澀不暢，胸脅痞滿，腹中脹痛，暖氣頻作，苔白，脈弦，病情與情緒密切相關(guān)。

1.2方法

兩組患者均給予常規(guī)脊髓損傷康復(fù)治療（運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、心理治療、社會(huì)康復(fù)治療等）及綜合護(hù)理技能培訓(xùn)，包括：健康飲食管理，排便輔助設(shè)施的使用，排便皮膚保護(hù)方法，并發(fā)癥預(yù)防宣教，神經(jīng)源性二便護(hù)理指導(dǎo)等。

對(duì)照組針對(duì)患者制訂“患者排便日記表”，參考國(guó)際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集[6]和出口梗阻綜合征便秘評(píng)估量表[7]，日記記錄內(nèi)容包括：排便次數(shù)、每次排便耗時(shí)、大便性狀、排便伴隨癥狀（腹瀉、便血、肛裂等）。日記表由醫(yī)生培訓(xùn)指導(dǎo)，患者記錄。給予患者定時(shí)直腸刺激排便法（DRS）指導(dǎo)，具體方法：每日洗澡前將患者轉(zhuǎn)移至坐便椅或輔具排便類器具上，穿戴手套，手指均勻涂抹石蠟油，以戴手套的手指緩慢插入直腸后，輕柔作環(huán)形指端刺激，時(shí)間以患者能耐受的情況下重復(fù)3次為1個(gè)DRS，每次DRS持續(xù)1 min，間隔2 min后再次進(jìn)行DRS，共2次。手指插入及指端刺激時(shí)配合呼吸，插入手指受阻時(shí)不可強(qiáng)插，以保護(hù)直腸黏膜。頸段損傷的患者由照護(hù)者輔助完成。

治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服增液承氣湯加味。處方：玄參30 g，麥冬20 g，生地黃20 g，大黃6 g，芒硝3 g。隨證加減：偏熱秘者加麻子仁15 g，杏仁9 g，白芍10 g;偏氣秘者加木香6 g，厚樸、柴胡各9 g。每天1劑，水煎2次，每次150 ml，早晚分服。依據(jù)患者便秘緩解程度及藥物耐受狀況加減藥物劑量。

兩組患者療程均為3周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1排便周期? 參照文獻(xiàn)[8]并根據(jù)患者排便日記表，計(jì)算排便周期得分：>5 d記3分，4～5 d記2分，3 d記1分，1～2 d記0分。

1.3.2排便時(shí)間? 參照國(guó)際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集并根據(jù)患者排便日記表，計(jì)算每次排便所需時(shí)間得分：>60 min記3分，30～60 min記2分，10～29 min記1分;<10 min記0分。

1.3.3 Bristol大便性狀分型[9]? 使用Bristol糞便七分類視覺(jué)圖表，評(píng)估糞便性狀類型。選項(xiàng)依次從Ⅰ型最硬的糞塊到Ⅶ型水樣便，Ⅰ型：分離的硬團(tuán);Ⅱ型：團(tuán)塊;Ⅲ型：干裂的香腸狀;Ⅳ型：柔軟的香腸狀;Ⅴ型：軟的團(tuán)塊;Ⅵ型：泥漿狀;Ⅶ型：水樣便。其中Ⅳ型和Ⅴ型為正常。計(jì)算正常分型的占比。

1.3.4不良反應(yīng)? 記錄并評(píng)估治療過(guò)程中兩組患者出現(xiàn)的腹瀉、黏膜損傷、肛裂、新發(fā)痔瘡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。滿足正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;有序分類資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后排便周期和排便所需時(shí)間評(píng)分的比較

治療后，兩組患者排便周期和排便所需時(shí)間評(píng)分均低于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者治療后的排便周期和排便所需時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

與本組治療前比較，①P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

2.2兩組患者治療前后Bristol大便性狀分型情況的比較

治療后，兩組患者的大便性狀正常比例均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者治療后的大便性狀正常比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組的不良反應(yīng)情況

兩組患者均未出現(xiàn)腹瀉、黏膜損傷、肛裂、新發(fā)痔瘡等不良反應(yīng)。

3討論

人體排便中樞位于骶段2～4水平[10]。骶部以上脊髓損傷后，由于骶髓的副交感神經(jīng)排便中樞與高級(jí)中樞的聯(lián)系中斷，排便活動(dòng)失去了大腦的控制，排便只能通過(guò)骶髓排便反射來(lái)進(jìn)行。臨床上根據(jù)骶段排便反射是否存在而將排便障礙分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性損傷和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性損傷兩類。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性損傷導(dǎo)致的排便障礙以慢性便秘為主，其機(jī)制特點(diǎn)是：一方面括約肌的隨意控制障礙，常呈失遲緩痙攣狀態(tài)，肛-直腸間失協(xié)調(diào)，出口梗阻;另一方面胃和十二指腸運(yùn)動(dòng)障礙，胃排空延遲，結(jié)腸壁順應(yīng)性降低，糞便在結(jié)腸的通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，大便變得干燥堅(jiān)硬，導(dǎo)致腸道的炎癥反應(yīng)因子升高、血清白蛋白升高、雙歧桿菌和乳酸桿菌降低，使腸內(nèi)的菌落平衡遭到破壞，進(jìn)而加重便秘[11]。因此，解決脊髓損傷后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性便秘要同時(shí)干預(yù)肛直腸間失協(xié)調(diào)和胃腸排空延遲致大便干燥兩個(gè)關(guān)鍵因素。

美國(guó)臨床實(shí)踐指南指出：DRS可激活直腸肛門抑制性反射，誘發(fā)直腸內(nèi)括約肌舒張、外括約肌反射性舒張和會(huì)陰神經(jīng)介導(dǎo)的腸蠕動(dòng)，有效干預(yù)肛直腸失協(xié)調(diào)，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性脊髓損傷后便秘的輔助排便方法之一。但DRS作為一種物理性輔助手段，并不能完全解決脊髓損傷后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性便秘問(wèn)題，其臨床效果仍有限。

從中醫(yī)辨證的角度考慮，脊髓損傷屬外傷瘀血所致“痿證”“體惰”等病證范疇[12]，多因骨斷筋傷、跌撲墜墮等創(chuàng)傷導(dǎo)致督脈受損、氣機(jī)不利、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血虧虛、陰津分泌不足，從而導(dǎo)致糟粕郁結(jié)六腑、燥屎積滯，常見(jiàn)證型有：①陰陽(yáng)失調(diào)、脾腎雙虛，陰虛則內(nèi)熱伏于胃腸，燔灼津液形成燥糞，證屬熱秘;②情志失調(diào)、氣滯血虧，氣滯胃腸失運(yùn)、血虧津液虧乏，失濡潤(rùn)滑利，則糞便停蓄，證屬氣秘。本研究治療組患者選取臨床常見(jiàn)的這兩種證型，以增液承氣湯治之，取其滋陰增液、降泄軟堅(jiān)功效，并根據(jù)熱秘、氣秘分型不同，或泄熱通腑，或調(diào)暢氣機(jī)。

增液承氣湯為中醫(yī)經(jīng)典古方，方中玄參滋陰泄熱通便，為君藥，麥冬、生地黃滋陰增液，為臣藥，配伍芒硝、大黃通便瀉熱，共起濡潤(rùn)甘涼、瀉熱通腑及增液滋陰之功效[13]。隨證輔以麻子仁、杏仁、白芍，養(yǎng)陰和營(yíng)、潤(rùn)腸通便;輔以木香、厚樸、柴胡，理氣解郁、順氣導(dǎo)滯。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[14-15]，增液承氣湯能夠通過(guò)下調(diào)結(jié)腸水通道蛋白含量，減少結(jié)腸對(duì)水分的重吸收，增加大小腸含水量，濡潤(rùn)腸道，使糞便含水量增加，便于糞便順利排出，同時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)血清激素含量，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，增加腸肌張力，促使糞便快速通過(guò)腸道，縮短排便時(shí)間，用于治療慢性便秘有可靠療效。

本研究聯(lián)合增液承氣湯與定時(shí)直腸黏膜刺激法，同時(shí)干預(yù)肛直腸間失協(xié)調(diào)、胃腸排空延遲及糞便干燥硬結(jié)等關(guān)鍵致病因素，治療上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性脊髓損傷后便秘，研究結(jié)果顯示，無(wú)論對(duì)患者排便周期、排便消耗時(shí)間，還是排便性狀均有顯著療效，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，值得臨床推廣。但因本研究樣本量較小，且缺乏長(zhǎng)期療效隨訪，相關(guān)研究有待進(jìn)一步開(kāi)展。

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（收稿日期：2020-04-02）