羅維，江永紅，鄧賽男

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶）

0 引言

嚴(yán)重慢性心力衰竭患者，給予常規(guī)利尿劑、血管擴(kuò)張、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和正性肌力藥物積極治療后，心力衰竭的癥狀和體征無(wú)明顯改善甚至惡化，稱為難治性心力衰竭[1]。因長(zhǎng)期臥床及使用利尿劑，下肢靜脈血液流動(dòng)緩慢且血液粘稠度增高，容易發(fā)生下肢靜脈血栓（venous thromboembolism，VTE）栓塞事件[2]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于VTE 的預(yù)防指南推薦措施包括機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防[3]。但使用藥物預(yù)防易發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)，患者多不能耐受；而物理預(yù)防對(duì)于已經(jīng)形成血栓的患者會(huì)增加血栓脫落的機(jī)會(huì)[4]。因此，有必要探索一種新的方法來(lái)預(yù)防難治性心力衰竭長(zhǎng)期臥床患者下肢VTE 形成。

中醫(yī)認(rèn)為氣滯血瘀、氣血運(yùn)行不暢為靜脈血栓形成的病機(jī)，而艾灸療法是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的外治法之一，它是以艾葉為原料，借以灸火的熱力直接或間接地置于特定的穴位或部位施以刺激，從而達(dá)到疏通經(jīng)脈，調(diào)節(jié)氣血的一種治療方法[5]。國(guó)內(nèi)研究[6，7]表明，艾灸療法對(duì)預(yù)防外科手術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞有一定的效果。但尚未見(jiàn)用于難治性心力衰竭患者的報(bào)道。因此，本研究擬探索溫和灸法用于預(yù)防心內(nèi)科難治性心力衰竭患者VTE 的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年9 月至2019 年9 月入住心血管內(nèi)科的難治性心力衰竭患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）《Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型》評(píng)估結(jié)果為極高危風(fēng)險(xiǎn)的患者；（2）患者神志清楚，無(wú)精神言語(yǔ)障礙；（3）患者知情同意參與本研究；（4）年齡≥18 歲；（5）預(yù)計(jì)住院時(shí)間≥10d；（6）定穴所在皮膚完好，能耐受本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）嚴(yán)重血小板數(shù)量及功能低下或凝血功能障礙者；（2）已確診靜脈血栓栓塞癥患者；（3）嚴(yán)重出血傾向者；（4）病情危重?zé)o法實(shí)施護(hù)理干預(yù)者。按就診先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組、低分子肝素組和溫灸法組各40 例。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)肢體氣壓治療，具體方法：雙下肢從足底到大腿根部間歇性向心加壓，充氣壓力(160±20)mmHg，每腔加壓10s，每次持續(xù)20min，每日2 次。低分子肝素組在肢體氣壓治療基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣0.4 ml 皮下注射每日1 次。溫灸組在肢體氣壓治療基礎(chǔ)上，穴位選擇足三里、內(nèi)關(guān)、血海、膈腧、三陰交。施灸時(shí)艾條距皮膚2-3cm，每個(gè)穴位灸4min，2 次/d。3 組均連續(xù)治療10d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于入院時(shí)、住院第5d 及住院第10d 行下肢血管彩色多普勒血流顯像，評(píng)估雙下肢大腿及小腿周徑；檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）和活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT），血漿D-二聚體水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3 組患者第5d、10d 行下肢血管彩色多普勒血流顯像VTE 發(fā)生率比較

入院第5d 3 組VTE 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；入院第10d，對(duì)照組的VTE 發(fā)生率為17.5%，低分子肝素組及溫灸法組未見(jiàn)VTE 形成，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 3 組患者入院第5d、10dVTE 發(fā)生例數(shù)比較

2.2 3 組患者第5d、10d 的大腿和小腿周徑比較

第5d 3 組患者的大腿和小腿周徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，第10d 3 組患者大腿周徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，第10d 低分子肝素組和溫灸組小腿周徑相比于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3 組患者第5d、第10d 大腿和小腿周徑比較

2.3 3 組患者的PT 和APTT 比較

低分子肝素組在第5d 和第10d PT 和APTT 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余兩組PT 和APTT 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者 PT 和 APTT 比較

2.4 3 組患者的血漿D-二聚體比較

第5d 和第10d 3 組患者的血漿D-二聚體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但第10d 低分子肝素組和溫灸法組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 3 組患者血漿D-二聚體比較（mg/L）

3 討論

心力衰竭是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險(xiǎn)因素，充血性心力衰竭住院患者中約10%-22%發(fā)生VTE[8]。臨床上難治性心力衰竭患者（NYHA 分級(jí)Ⅳ級(jí)）由于體力活動(dòng)受限，臥床時(shí)間長(zhǎng)，靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高, 心力衰竭患者血管壁損傷、高凝狀態(tài)及血流速度減慢是VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)示因素[9]。溫和艾灸療法是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的外治法之一，具有溫通經(jīng)絡(luò)、祛散寒邪，補(bǔ)虛培本、固陽(yáng)固脫，行氣活血、消腫散結(jié)，預(yù)防保健、益壽延年的作用[10]。難治性心力衰竭臥床病人靜脈血栓的形成主要是以氣虛血瘀為主，所以我們選取的穴位主要以補(bǔ)氣生血、活血化瘀為主要預(yù)防、治療原則。艾灸可顯著改善全血粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等血液流變學(xué)性質(zhì)，這對(duì)改善微循環(huán)障礙，減輕或消除體內(nèi)瘀血狀況有重要意義[11]。

本研究將溫灸法應(yīng)用于難治性心力衰竭患者中，從表1發(fā)現(xiàn)，溫灸法組未見(jiàn)VTE 發(fā)生，說(shuō)明應(yīng)用溫和灸法能在一定程度上預(yù)防下肢血栓，表2 發(fā)現(xiàn)第10d 溫灸組小腿周徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明溫和灸能一定程度上減輕水腫，行氣活血、消腫散結(jié)。在本研究中發(fā)現(xiàn)溫和灸治療更能有效預(yù)防長(zhǎng)期臥床心力衰竭患者靜脈血栓形成，其療效不劣于低劑量低分子肝素抗凝治療，且不增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，提示我們?cè)谂R床中氣壓治療配合溫和灸療法比單用任何一種的效果好，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[12]。