陶伯生，吳鼎留，葛內(nèi)憬

（安徽省天長市第三人民醫(yī)院內(nèi)科，安徽 天長）

0 引言

根據(jù)隨機原則，調(diào)查2018 年10 月來本院健康體檢的農(nóng)村居民，涉及12 個村，合計1535 人，查出高血壓患者317 人，患病率20.6%，與本省實際患病率差距較大，且以中老年為主。高血壓診斷標準參照《2010 年中國高血壓防控指南修訂版》[1]：在沒有使用降壓藥物的前提下，測量非同一天3 次的血壓值，若收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg 則為高血壓；若收縮壓≥140mmHg 而舒張壓＜90mmHg 則為單純收縮期高血壓；若患者曾經(jīng)有過高血壓病史，正在服用降壓藥物，即使血壓在140／90mmHg 以下，也診斷為高血壓。按當時健康體檢要求：年齡≥18 歲，應檢人數(shù)為2669 人，規(guī)范體檢率在80%以上。實際因種種原因難以達到要求。醫(yī)務人員的工作未到位僅僅是一方面，主要是農(nóng)村居民比較忙碌，尤其是青壯年居民外出打工不能到院配合檢查，而且對健康體檢的重要性意識不強，甚者抱著無所謂的態(tài)度；對高血壓危害性及危險因素認識不足，甚者存在諸多盲目性或盲從性；對醫(yī)囑依從性低，甚者排斥。這不但影響農(nóng)村醫(yī)務人員對所管轄區(qū)高血壓患者的全面了解，也給農(nóng)村居民自身健康留下了危險隱患，這無疑是農(nóng)村公共衛(wèi)生方面的短板。作為農(nóng)村一線的醫(yī)務人員在防治高血壓方面理當有接“地氣”的防控舉措，補短板、強弱項；查缺口、堵漏洞。

1 首先認識本院檢測的高血壓患病率與本省實際有距離

2016 年安徽省部分城鄉(xiāng)居民高血壓調(diào)查顯示[2]：高血壓在城鄉(xiāng)的患病率沒有統(tǒng)計學差異，與2010 年的調(diào)查結(jié)果基本一致。同時，結(jié)果顯示出，無論是城市還是農(nóng)村患者的發(fā)病率均隨著年齡的增長而呈現(xiàn)出增加的趨勢。在農(nóng)村高血壓的患病危險年齡為35 歲及以上，這就提示人們高血壓的發(fā)病人群已經(jīng)由老年人向青年轉(zhuǎn)變，在35 歲之前就應做好血壓的管理工作，做好一級預防。相比而言，本院查出的農(nóng)村居民高血壓患病率20.6%，且以中老年為主，與本省實際患病率有明顯差距，一定要把檢測農(nóng)村居民的血壓工作抓緊、抓細、抓實、抓到位。

2 著力普查和宣傳

當前人們的生活水平得到顯著提升，這在很大程度上增加心血管病發(fā)病人群，同時引發(fā)相關(guān)疾病的危險因素也逐漸增長。高血壓在沒有引起相關(guān)心血管疾病前往往沒有顯著的癥狀表現(xiàn)出來，人們對藥物治療高血壓有很大的排斥性；另外，有些地區(qū)在飲食上有高鹽的習慣，這也在很大程度上增加了高血壓的發(fā)生率，尤其是鹽敏感性高血壓及容量依賴性高血壓。而對于高血壓的預防及控制，相關(guān)指南將限鹽作為有效的措施，但是在實際的飲食中大多數(shù)都做不到。這就導致高血壓在我國呈現(xiàn)出的特點為高發(fā)病率、低知曉率、低治療率、低控制率狀態(tài)[3]。因此，要把普查宣傳工作做到位，既迫切，又艱難。最好在免費健康體檢中做好高血壓普查宣傳工作。農(nóng)村醫(yī)院每年為參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)村居民免費進行一次健康體檢，雖有測血壓項目，但仍不夠普及和監(jiān)測到位。應把各村衛(wèi)生室的作用充分發(fā)揮好，因為每個村衛(wèi)生室醫(yī)生與本村農(nóng)村居民之間比較熟悉，就地檢測或觀測血壓容易操作。尤其在每年春節(jié)期間，村醫(yī)或家庭醫(yī)生應做好突擊為農(nóng)村居民普測或非同日3 次觀測血壓。因為外出打工的青壯年春節(jié)期間在家，對查出的高血壓患者及高血壓前期[收縮壓120-139mmHg 和（或）舒張壓80-89mmHg] 者，應積極主動地把高血壓健康保健方面知識及高血壓對身體的危害性向患者講解。講解時要注意語言簡潔，通俗易懂，深入淺出。對有文化基礎的農(nóng)村居民可以免費發(fā)放高血壓健康教育小冊子或高血壓專題講課資料，其內(nèi)容為高血壓發(fā)病機制、誘因、并發(fā)癥、診斷標準、可逆性危險因素和預防措施。盡可能在農(nóng)村居民中間把那些文化基礎好，有醫(yī)道信仰，對醫(yī)囑依從性積極的人培訓成農(nóng)村居民內(nèi)部高血壓知識宣傳員（酌情予以物質(zhì)獎勵），從而在農(nóng)村居民之間起到“以點帶面”的作用，有利于宣傳工作充分接“地氣”。盡量避免講那些農(nóng)村居民不易懂的專業(yè)化深奧的大道理。譬如：若一開口就講大道理：“世界衛(wèi)生組織（WHO）提出健康四大基石（在飲食上保持合理，適量加強運動，戒煙限制飲酒量，保持心理平衡），能夠使高血壓減少55%，腦卒中減少75%，糖尿病減少50%，腫瘤減少三分之一，平均壽命延長10 年以上”[4]。準能把缺少文化和數(shù)學知識的農(nóng)村居民聽的一頭霧水。就連世界衛(wèi)生組織這個機構(gòu)，許多農(nóng)村居民都搞不清是什么。所以，必須根據(jù)農(nóng)村實際人文情況，策劃好宣傳方式，想方設法讓農(nóng)村居民能理解配合當?shù)蒯t(yī)生普測血壓，提高農(nóng)村居民對高血壓認知程度。如此，才能比較準確了解當?shù)鼐用窀哐獕喊l(fā)病率和提高患者依從率，減少或避免排斥醫(yī)囑現(xiàn)象。

3 健全健康檔案

由于農(nóng)村高血壓患病率隨著年齡的增高而顯著升高，處于動態(tài)變化。所以每次對各人檢測的血壓值必須記錄，包括每月測的血壓值和非同日3 次測的血壓值及血壓不穩(wěn)時的值。建立好個人健康檔案，包括其飲食、睡眠、情緒、活動、嗜好、體重等變化，以及生活習慣、工作性質(zhì)、工作方式、工作環(huán)境、服藥情況、身體狀況、對高血壓的認知程度、有無高血壓家族遺傳史、基礎血壓值、血壓波動情況、高血壓分級情況、有無其他慢性病或危險因素等。這不但有利于高血壓患病率的評估，而且對高血壓的早期篩選、早期預警、早期干預、早期獲益的控制理念具有積極意義。

4 注重解讀和防控新的高血壓危險因素

引發(fā)高血壓的危險因素是多方面的，其中一些因素得到公認[5]，如年齡、超重和肥胖、高血壓家族史、嗜鹽、嗜煙酒、胰島素抵抗、心理障礙、睡眠障礙、缺乏運動、環(huán)境污染、濫用相關(guān)藥物（類固醇激素、三環(huán)類抗憂郁藥、免疫抑制劑如：環(huán)孢素、避孕藥、非甾體抗炎藥等）、高血糖、高血脂、高尿酸、高C 反應蛋白、高腎素、高醛固酮、高性激素、高甲狀腺素等。想把這么多的高血壓危險因素都向農(nóng)村居民講解，的確會使對方難理解和難接受。然而，仔細分析不難發(fā)現(xiàn)，在眾多因素中有一些并不是直接影響發(fā)病的，而是在發(fā)病過程中出現(xiàn)的中間產(chǎn)物。便有學者經(jīng)過分析、總結(jié)和探索，并結(jié)合循證醫(yī)學研究證據(jù)，針對高血壓危險因素提出八個方面新的意見和解讀[6]，以破除一些固有認識，使高血壓危險因素的防治更接“地氣”，便于落實到農(nóng)村百姓中。

4.1 年齡

年齡是影響高血壓發(fā)病的基礎因素，隨著年齡逐漸增長，人體的各個器官都會發(fā)生不同的變化，從逐漸衰退到最終的衰竭，在這期間就增加了發(fā)生各種疾病的風險。由此可見，年齡并不僅僅是高血壓的危險因素。目前，在循證醫(yī)學中已經(jīng)證實年齡作為高血壓的危險因素不可置疑。但在對患者實施個性化的治療中應注意以下兩點：①用年齡來衡量高血壓的情況是單一的，因為同齡人的身心真實年齡并不相同，要在醫(yī)學人文理念的基礎上進行綜合性的考慮；②在進行血壓調(diào)節(jié)的過程中主要涉及糖、脂肪和水鹽代謝，三大代謝系統(tǒng)能夠?qū)θ磉M行調(diào)節(jié)，在整體上反映一個人的健康狀態(tài)，不僅僅對心血管疾病造成影響。因此，對于有理想血壓水平的人群及高血壓患者進行降壓處理時，不僅僅考慮當前的血壓水平、靶器官損害水平、并發(fā)癥及各種危險因素，同時還應掌握患者平時的基礎血壓水平、血壓的波動情況、平時的生活習慣及工作情況等。

4.2 缺乏運動

人不可無運動，在防治高血壓的過程中除了進行飲食管理，在運動上也要有所堅持。指南和共識都對運動療法進行了反復的強調(diào)，但是并沒有形成嚴格的循證醫(yī)學證據(jù)。高血壓患者主要就是三大代謝系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂的情況，而加強運動則能在一定程度上加快新陳代謝，調(diào)節(jié)機體的自愈能力。但在運動的時候需要把握好以下兩點：①高血壓患者合并有不同程度的并發(fā)癥時，為其制定個性化的運動處方能夠起到很好的輔助治療的作用；②運動中要將臨床醫(yī)學與體育醫(yī)學結(jié)合起來，并融入養(yǎng)生知識，通過運動來達到身心舒適。

4.3 吸煙

吸煙產(chǎn)生的危害是多方面的，尤其會對動脈硬化及動脈粥樣硬化造成影響，一旦出現(xiàn)動脈硬化將會增加血管壁張力和阻力，使血壓上升。大量的研究證實，長期大量吸煙人員發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管病的概率較高。

4.4 飲酒

在我國古代，酒文化是一種傳統(tǒng)禮儀和禮節(jié)，可以豐富人的精神生活。以酒養(yǎng)生，以酒治病也傳承至今，尤其是中藥浸酒，遵醫(yī)囑飲用可防治許多慢性病，是傳統(tǒng)醫(yī)學特色之一。酒精對健康的影響主要與飲酒量、飲酒模式、身體狀況和酒的品質(zhì)有關(guān)。大量研究報告證明，長期大量飲酒與血壓升高有獨立的相關(guān)性，而適度的飲酒可能有益。一項薈萃研究發(fā)現(xiàn)，飲酒量＜5-20g/d，高血壓風險降低，飲酒量＞20g/d，高血壓風險增加。這一結(jié)論同樣存在爭議，例如性別差異、年齡差異、體質(zhì)差異等。筆者對適度、適時、適體質(zhì)和高品質(zhì)飲酒保持開放態(tài)度。最大問題是，當下酒桌風氣不良，勸酒、灌酒、陪酒成風，“一醉方休”、“不喝夠談不成生意”或者借酒減壓、借酒解憂，久而久之，導致酒精依賴，過度飲酒，必然誘發(fā)高血壓，這才是問題的要點。

4.5 不健康膳食

不健康的膳食指的是以下三個方面：（1）膳食本身有問題，如食物被污染、葷素搭配出現(xiàn)問題、鹽含量太高等；（2）大量進食導致攝入量過多；（3）不恰當?shù)倪M食習慣[7]。當前社會中食物污染是一個重點問題，也是應該引起人們重視的社會問題。同時人們的口味較重導致鹽攝入量增加，高鹽飲食成為心血管病的高危因素。膳食過量是導致肥胖的主要原因，同時也是高血壓的重要因素。不恰當?shù)倪M食習慣指的是沒有規(guī)律的進食，會導致內(nèi)分泌代謝出現(xiàn)問題，導致血壓升高。

4.6 不良情緒

易怒、生氣、憂郁、焦慮、恐懼、悲傷、生存窘迫感、無尊嚴感、無安全感、無幸福感、無獲得感等消極情緒都屬于不良情緒。研究證實，不良情緒都會導致血壓波動或升高。反之，很多研究發(fā)現(xiàn)良好的心理健康或良好的情緒（包括樂觀心態(tài)、積極向上、性格開放、生活如意、環(huán)境愜意等）能夠避免血壓波動，也能夠保護心血管。而事實是當前人們的壓力增加，不良情緒隨時會出現(xiàn)，導致人均血壓升高，高血壓的發(fā)病率處于上升趨勢也與此有關(guān)。但高血壓作為一種身心疾病，保持樂觀、積極、開放、向上向善的情緒是一道不可少的心理處方。

4.7 熬夜

當前社會的一個普遍問題就是大多人群處于熬夜狀態(tài)，一部分人由于工作性質(zhì)需要進行倒班或是輪班，生物鐘完全失常。而大量研究顯示，夜班或是輪班人群生活節(jié)奏發(fā)生變化，晝夜的環(huán)境節(jié)律也不同步，增加了多臟器疾病的發(fā)生率，常見的疾病有腸道應激綜合征、胰島素抵抗；心臟節(jié)律紊亂、血壓的晝夜值改變等。若長時間下去全身性的失調(diào)狀態(tài)將會更加嚴重，會導致代謝及內(nèi)分泌出現(xiàn)問題，引發(fā)高血壓。

4.8 不良性行為

目前相關(guān)研究報道很少，可能與諱忌此話題有關(guān)。此類患者在中醫(yī)辯證上屬腎虛范疇。而在現(xiàn)代臨床醫(yī)學中，早期很難找到病因和異常實驗室檢查指標，后期可出現(xiàn)性激素分泌紊亂。主要因為過度性生活導致下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂，相關(guān)激素分泌異常而導致血壓波動或控制好的血壓又升高。這類患者內(nèi)科臨床中常遇到。西醫(yī)目前缺少循證醫(yī)學證據(jù)。但從中醫(yī)角度不難理解：肝陽有余于上或肝陽上亢導致血壓升高或高血壓。肝為風木之臟，體陰用陽，性喜條達，主動主升，賴腎陰液以涵之，血液以養(yǎng)之。過度性生活導致腎陰液虧損，造成肝木失腎之源液涵養(yǎng)，則肝陰不足以潛陽或肝體不能制約肝陽，便出現(xiàn)肝陽有余或肝陽上亢而誘發(fā)血壓升高或高血壓，故有肝腎同源之說。

5 把防控前線前移

2003 年美國高血壓預防、檢測、評估與治療聯(lián)合委員會第七次報告（JNC7）首次提出了“高血壓前期”這一新定義，指未使用降壓藥物，兩次或兩次以上不同時間測量得到的收縮壓120-139mmHg 和（或）舒張壓80-89mmHg定義為“高血壓前期”[8]。而根據(jù)流行病學數(shù)據(jù)分析，在2005 年及2010 的中國高血壓防治指南中將血壓在（120-139）/（80-89）mmHg 范圍稱為“正常高值血壓”。近年來研究證實，高血壓前期人群體內(nèi)高敏C 反應蛋白、一氧化氮、腫瘤壞死因子、淀粉樣蛋白、內(nèi)皮素、血小板源性生長因子、單核細胞趨化蛋白1 等表現(xiàn)與正常血壓人群相比較有明顯的差異，出現(xiàn)異常的原因主要是受到機體炎癥反應、內(nèi)皮功能、血管及交感神經(jīng)重構(gòu)、動脈順應性等的影響。我國流行病學資料顯示，在35-64 歲人群中高血壓前期占32.1%，與臨床高血壓的比例為1.2:1；而這部分人群發(fā)生腦卒中風險增加56%，冠心病風險增加44%，心血管事件發(fā)病風險增加52%。Rotterdan 研究結(jié)果顯示，高血壓前期人群與正常人群比較，在視網(wǎng)膜動脈直徑、靜脈直徑以及二者的比值上均有所降低。視網(wǎng)膜血管是唯一一個反映顱內(nèi)出血情況的指標，也是用來預測高血壓發(fā)生腦卒中的危險指標，高血壓前期人群的小血管存在損傷，尤其是血壓在（130-139）/（85-89）mmHg 范圍內(nèi)的人群，已經(jīng)在早期存在腦血管損害，增加了腦卒中的發(fā)生率。那么，我們目前堅守的140/90mmHg 高血壓標準是否應該退居二線？筆者認為，高血壓新標準未出臺或未普及，一線醫(yī)務人員應積極樹立高血壓防控前線前移的理念，真正做好未病先防，以非藥物治療為主，即加強對人群生活方式的干預，消除危險因素，形成健康的行為和習慣，采取科學健康的生活方式，血壓多能恢復理想狀態(tài)或向好趨勢。此乃為防控高血壓及其并發(fā)癥的超前干預效應。但前提必須建立在醫(yī)患攜手和同心協(xié)力的基礎上。

6 高血壓防控不應忽略“話語療法”的作用

對患者而言，就醫(yī)過程是身體、心理、精神的一次體檢。除了一些實實在在應當有的檢查與治療，最重要的就是醫(yī)療過程中，醫(yī)患互動的話語及肢體語言[9]。語言是表達思想的形式，是傳遞知識和感情的手段。使用語言進行健康教育，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕患者思想負擔，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度，這是最經(jīng)濟、最有效的常用方法[10]。但語言表達要切合實際，尤其在有文盲或文化程度不高的農(nóng)村居民人群中，應因人因時因地而制宜。切不可呆板教條，要注意語言技巧、語言文明、語言實在。如此，才能從根本上改善療效、安全、效益和醫(yī)患關(guān)系，即做到人本位醫(yī)療。否則，處方就是“仙丹妙藥”，患者還是不放心或持懷疑態(tài)度。因此，和藹可親、苦口婆心、語重心長、通情達理的“話語療法”必須先入醫(yī)者之心，方能溫暖患者之心。高血壓前期或高血壓病早期，患者無明顯癥狀和體征，醫(yī)務人員向農(nóng)村居民講解防控措施（關(guān)鍵三點：①干預超重和肥胖；②干預高鹽飲食；③干預嗜煙酒），往往很難被對方接受，甚至有一些素質(zhì)不高的農(nóng)村居民粗言排斥。而醫(yī)務人員只能仁義體諒，用溫馨的話語或親切的語言耐心解釋開導（甚至是反復多次地真心、真情、真意去“拜訪”），才可“求得”對方理解。這可能也屬于傳統(tǒng)醫(yī)學講究的“說功”。這種給予患者專業(yè)化、人性化或個性化的關(guān)愛，并不是舶來品，而是中國傳統(tǒng)美德的一種回歸，絕不能理解“低三下四”或者很丟人、難為情的事。其實是“以病人為中心”醫(yī)療服務理念指導下具體化或人性化實踐。如此，醫(yī)務人員才能融入農(nóng)村百姓中，與農(nóng)村居民打成一片，逐漸相處成朋友或親人，這對高血壓的防控工作事半功倍。切不能全指望到處做精致的宣傳欄或貼靚麗的宣傳廣告來防控！因為農(nóng)村許多老百姓識字不多或眼神不好，看不懂或水平有限理解不了！一定要腳踏實地，面對農(nóng)村百姓，用誠懇樸實的話語或生動的比喻語言，把專業(yè)化知識深入淺出的講清楚，使得父老鄉(xiāng)親聽明白，高血壓防控見實效。

7 討論

《中國心血管病報告2015》指出，2014 年中國處于第一死亡率的疾病類型為心血管病，在腫瘤及其他疾病之上，且呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢。大約每年有300 萬的人由于心腦血管病得不到治療而喪失生命，其中每5 例死亡者中就有2 例為心血管病，這一趨勢是不容樂觀的[11]，人民群眾應對心血管病引起高度重視。當前心血管病指南及共識提出的預防控制措施越來越多，同時口號也越來越響，而疾病卻是越來越多，是什么原因?qū)е碌倪@一局面呢？50%的心血管病是因為高血壓而引起的。血壓的控制真的是很難嗎？大量的調(diào)查研究終于給出答案[12]，是預防醫(yī)學沒有引起人們的重視，并沒有將預防醫(yī)學當做工作的重點，傳統(tǒng)醫(yī)學的優(yōu)勢被完全忽略，在生物醫(yī)學領域沒有真正意義上的進步與突破，沒有意識到人的健康是身心健康的統(tǒng)一；更為重要的是，沒有開展好醫(yī)學人文和醫(yī)道信仰建設。這些暴露出來的短板，需要醫(yī)務界同仁們團結(jié)一致，共同向短板發(fā)力。要把血壓管理納入全方位立體醫(yī)學和整體醫(yī)學模式中，即對血壓管理要樹立“環(huán)境-社會-心理-工程-生物”醫(yī)學模式理念，著眼解決根本問題，高血壓難控態(tài)勢方可逆轉(zhuǎn)。還請同仁們務必回歸初心，回歸臨床，回歸未病論，回歸基本功，除此，別無他途。

根據(jù)中國疾病防治控制中心2013 年數(shù)據(jù)，我國高血壓患病總?cè)藬?shù)已上升到3.3 億[13]。此外，還有與上述數(shù)量相當?shù)母哐獕呵捌谌巳骸?013 年，我國衛(wèi)生總費用31869億元，其中高血壓直接經(jīng)濟負擔占6.61%，而且城市和農(nóng)村高血壓患病率是隨著年齡增長而增加的。以上的數(shù)字給了人們很大的警醒。近些年，人們的物質(zhì)生活水平隨著國民經(jīng)濟水平的提高而逐漸提升，我國的大部分地區(qū)都實現(xiàn)了小康水平，這就使得民眾追求健康的意識越來越強烈。有道是“健康的公民是國家最大的財富”（溫斯頓·丘吉爾爵士格言）。習近平總書記早就指出：“沒有全民的健康，就沒有全民的小康”。因此，偉大的中國夢是每一個中國人民的夢，而要想實現(xiàn)偉大的夢需要將人民群眾的健康放在第一位，若不重視群眾的健康，那么這個夢將難以實現(xiàn)。而在當前心血管病成為影響人民健康的主要敵人，且從根本上講說到底就是高血壓！而積極預防、較早發(fā)現(xiàn)和正確治療會大大降低高血壓的發(fā)生率和病死率、減少致殘率，提高人群健康水平和生活質(zhì)量。所以，要多措并舉，創(chuàng)新舉措來抓好公民（尤其是農(nóng)村居民）高血壓的防控工作，此乃利國利民，更是功在千秋，利在未來，而且真正是大功大利！