趙 蘭，陳亞鳳，賈 瑛，燕 明，劉 靜

0 引言

當(dāng)今社會人口老齡化以及戶外運(yùn)動(dòng)逐漸增多等因素誘發(fā)關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率逐漸增高。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是改善和治療關(guān)節(jié)損傷疾病的主要手術(shù)方法，其創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，康復(fù)速度快[1]。但由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療存在侵入性，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛能導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、臥床時(shí)間延長，早期康復(fù)訓(xùn)練減少，同時(shí)誘發(fā)褥瘡、心腦血管疾病以及墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此，積極有效地處理術(shù)后疼痛成為臨床的關(guān)鍵[2]。臨床常見用于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛藥物為阿片類藥物-芬太尼，本品具有高效鎮(zhèn)痛作用，但極易誘發(fā)術(shù)后胃腸道反應(yīng)、嗜睡及呼吸抑制等不良反應(yīng)，造成嚴(yán)重后果。地佐辛是一種通過激動(dòng)κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的新型阿片受體激動(dòng)拮抗劑[3]，本品鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)、起效迅速、維持時(shí)間長，相比一般阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低。本研究擬探究地佐辛對關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛患者的療效、安全性及生活質(zhì)量的影響，觀察其是否可改善關(guān)節(jié)鏡術(shù)患者術(shù)后疼痛，提高患者滿意度，為地佐辛對術(shù)后持續(xù)性疼痛的影響提供臨床研究的基本資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院2018年3月至2019年6月?lián)衿谶M(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，其中60例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，按照隨機(jī)數(shù)字分配法分為2組，研究組(30例)和對照組(30例)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)過各項(xiàng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查確診后需擇期行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，年齡≥18歲，術(shù)前對患者基礎(chǔ)狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)符合麻醉、手術(shù)指征，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；②試驗(yàn)通過院內(nèi)倫理委員會審核；③患者或家屬簽署知情同意書，并簽字同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在心腦血管病史、糖尿病病史、腎臟疾病史、神經(jīng)肌肉疾病史；②長期服用過阿片類止痛藥或鎮(zhèn)靜藥物；③對本項(xiàng)目應(yīng)用的阿片類藥物存在過敏史；④術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙、意識不清；⑤合并血液系統(tǒng)疾病、消化道出血或凝血功能異常；⑥拒絕參加試驗(yàn)。

1.3 麻醉方式 術(shù)前接受常規(guī)訪視，患者于術(shù)前1 h在病房并予以苯巴比妥鈉(規(guī)格：1 ml∶0.1 g，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H44021888，廣東邦民制藥廠有限公司)100 mg、硫酸阿托品注射液(規(guī)格：1 ml∶0.5 mg，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H44021888，華中藥業(yè)股份有限公司)0.5 mg肌肉注射。進(jìn)入手術(shù)室后連接心電記錄監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行開放靜脈通路。予以麻醉誘導(dǎo)包括：咪唑安定(規(guī)格：每支7.5 mg，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20131037，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.03 mg/kg、注射用維庫溴銨(規(guī)格：每支4 mg，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20063411，成都天臺山制藥有限公司)0.12 mg/kg、丙泊酚(規(guī)格：20 ml∶0.2 g，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20110368，廣東嘉博制藥有限公司)血漿靶控(TCI)2.5～3.0 μg/ml、芬太尼注射液(規(guī)格：2 ml∶0.1 mg，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20171001，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)2.0 μg/kg。進(jìn)行維庫溴銨(規(guī)格：每支4 mg，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20093826，浙江仙琚制藥股份有限公司)靜脈注射后3 min予以氣管插管并接受機(jī)械通氣。對照組患者于切皮前5 min予以地佐辛注射液(規(guī)格：1 ml∶5 mg，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20180329，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)0.1 mg/kg靜脈注射，觀察組患者于切皮前5 min及手術(shù)結(jié)束即刻進(jìn)行地佐辛0.1 mg/kg靜脈注射。術(shù)中維持包括：鹽酸瑞芬太尼(規(guī)格：每支1 mg，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)TCI 2～4 ng/ml、丙泊酚TCI 2.0～3.0 pg/ml，七氟烷吸入，并予以維庫溴銨靜注1～2 mg。結(jié)束前20 min停用七氟烷，結(jié)束前10 min予以芬太尼2.0 μg/kg，丙泊酚應(yīng)用劑量逐漸減少至停止。術(shù)后送至麻醉恢復(fù)室直至患者復(fù)蘇，記錄術(shù)后情況。

1.4 臨床觀察指標(biāo) ①疼痛評分：告知視覺模擬評分法(VAS評分)[4]并獲得所有入選者配合，應(yīng)用0～10 cm標(biāo)尺，0分為無痛，10分為能想象最劇烈疼痛，對術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h疼痛程度予以評價(jià)。②生活質(zhì)量：應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評分對1、3、6個(gè)月患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，項(xiàng)目主要包括穿衣、小便、大便、吃飯、修飾、用廁、轉(zhuǎn)移、洗澡、活動(dòng)、上樓梯等項(xiàng)目，滿分為100分，評分超過60分提示正常，60～41分提示患者需要幫助，40～20分提示需要更多幫助，低于20分提示完全需要幫助，得分越高提示日常生活質(zhì)量越高。③滿意度、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥評估：根據(jù)自身的狀態(tài)對術(shù)后 24 h 滿意程度進(jìn)行評估，范圍為0～10分之間，0分為極為不滿意，10分為極為滿意。并記錄住院時(shí)間，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察術(shù)后48 h內(nèi)煩躁、嗜睡、惡心嘔吐及呼吸困難等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采取SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，予以卡方檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛情況比較 與對照組相比，觀察組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組與觀察組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h VAS評分依次降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組生活質(zhì)量比較 兩組治療前ADL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，觀察組治療后1、3、6個(gè)月ADL評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組與觀察組治療后1、3、6個(gè)月ADL評分依次升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組滿意度、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較 與對照組相比，觀察組滿意度較高，住院時(shí)間縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者VAS評分比較

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較

表4 兩組患者滿意度、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.00%(6/30)，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為23.33%(7/30)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.098,P=0.754)。見表5。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法屬于微創(chuàng)手術(shù)，不僅具有診斷作用，還能應(yīng)用于關(guān)節(jié)疾病的治療[5]?；颊咴谶M(jìn)行手術(shù)直至完全康復(fù)期間,會經(jīng)歷疼痛及情緒上的影響，康復(fù)速度不僅取決于自身狀態(tài)、手術(shù)方法、麻醉藥物、麻醉方式的選擇，還與圍術(shù)期各種相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。研究顯示，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后70%患者經(jīng)歷中等程度疼痛[6]。Guan-Ying Gao等[7]研究表明，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后24 h內(nèi)約有60%患者VAS疼痛評分超過4分。如何緩解關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛，目前已提出諸多研究方案，包括口服或靜脈使用鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)腔藥物注射及股神經(jīng)阻滯等。研究多傾向于口服或靜脈鎮(zhèn)痛藥，包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥等，尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥物具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，是應(yīng)用于緩解各類手術(shù)術(shù)后疼痛的常見鎮(zhèn)痛方式。此類藥物作用于大腦內(nèi)阿片受體，鎮(zhèn)痛效果明確，但同時(shí)具有惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[8]。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

地佐辛是一類苯嗎啡烷類衍生物，能夠通過激動(dòng)κ受體對脊髓下產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并對受體活性弱，對心血管影響較小[9]。而地佐辛的鎮(zhèn)痛時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)效均與嗎啡具有一致性，存在呼吸抑制輕、藥物成癮性低以及依賴性較低等優(yōu)勢。曾有研究人員采用地佐辛用于防治瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏，結(jié)果表明該藥對患者意識和呼吸恢復(fù)情況等均無顯著影響，能提升麻醉恢復(fù)質(zhì)量[10]。趙振海等[11]采取地佐辛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，證實(shí)地佐辛具有顯著鎮(zhèn)痛作用，且地佐辛和瑞芬太尼存在協(xié)同作用，不僅下調(diào)瑞芬太尼血漿靶濃度，還能減低由于瑞芬太尼所致的不良反應(yīng)。地佐辛藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，地佐辛予以肌肉注射10 mg后，約30～90 min可達(dá)峰值30～50 mg[12]。關(guān)節(jié)損傷疾病治療較為復(fù)雜，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作時(shí)間約為3 h左右，而地佐辛平均終末半衰期僅為2.4 h，維持時(shí)間約為4 h[13]。因此，本項(xiàng)目將應(yīng)用地佐辛進(jìn)行鎮(zhèn)痛的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者分為切皮前靜脈注射及切皮前5 min聯(lián)合手術(shù)結(jié)束即刻靜脈注射，研究顯示，與僅術(shù)前注射地佐辛的對照組相比，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)用地佐辛的觀察組患者術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分較低，治療后1、3、6個(gè)月ADL評分較高，滿意度較高，住院時(shí)間縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示地佐辛對關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛具有緩解作用，能顯著改善關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者生活質(zhì)量、滿意度，縮短住院時(shí)間。此外不良反應(yīng)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示地佐辛術(shù)后應(yīng)用并未增加術(shù)后并發(fā)癥，不良反應(yīng)少，應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛有廣闊的應(yīng)用前景。