楊 爍，饒晶晶，張 威*，林 平，楊雅麟，劉思彤

0 引言

幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是一種革蘭陰性微需氧桿菌，其與上消化道疾病有著密切的聯(lián)系，是慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍重要的致病因素之一，與胃癌、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的發(fā)生密切相關(guān)。目前鉍劑四聯(lián)療法，即質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitor，PPI)、鉍劑聯(lián)合2種抗生素的治療方案作為最主要的經(jīng)驗(yàn)性根除方案被多篇指南推薦[1-3]。由于該方案需要同時(shí)聯(lián)用4種藥物，用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率高，同時(shí)患者依從性不佳可導(dǎo)致Hp治療失敗[4]，因此，藥師需要對(duì)根除Hp的患者進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。藥學(xué)查房是臨床藥師完成對(duì)患者藥物療效評(píng)估、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、用藥教育、用藥咨詢(xún)等藥學(xué)服務(wù)的過(guò)程。通過(guò)藥學(xué)查房，臨床藥師與患者零距離的溝通服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)了以患者為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)[5]。本文旨在介紹消化科臨床藥師開(kāi)展根除Hp藥學(xué)查房的方法及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料 2018年4月1日至2019年6月31日在北京積水潭醫(yī)院消化科住院期間明確診斷為Hp感染的患者，由臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)查房，并納入研究。

1.2 方法

1.2.1 工作模式 患者根除Hp治療首日，臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)查房，了解患者病史及用藥史，評(píng)價(jià)根除方案的合理性，如發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，與醫(yī)生溝通并提出合理建議。之后，對(duì)患者用藥方法的正確性、用藥療程的知曉率以及對(duì)不良反應(yīng)的了解程度進(jìn)行了解?；颊叱鲈簳r(shí)，臨床藥師進(jìn)行出院教育并再次對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，藥師對(duì)患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行匯總。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 患者于藥師查房及出院時(shí)分別填寫(xiě)同一份問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括：①4種根除藥物的用法及用量；②根除的療程；③是否了解用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方式。藥師根據(jù)患者提供的問(wèn)卷判斷用法用量的正確性及用藥療程的知曉程度，以“是”或“否”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不良反應(yīng)了解程度的評(píng)估原則為：1分=不了解，2分=了解主要的不良反應(yīng)，3分=完全了解不良反應(yīng)及處理措施。如發(fā)現(xiàn)患者用法用量不正確，則詢(xún)問(wèn)患者發(fā)生錯(cuò)誤的原因；對(duì)于存在用藥問(wèn)題的患者進(jìn)行教育，告知其根除Hp的重要性及用藥的正確方法、注意事項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用卡方檢驗(yàn)評(píng)價(jià)“用藥正確性”及“療程知曉程度”兩個(gè)指標(biāo)，使用非參數(shù)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)“不良反應(yīng)的了解程度”。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥師進(jìn)行藥學(xué)查房前后的指標(biāo)改善情況 藥師查房前，124例患者中共33例出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，占比26.61%，其中根除方案不適宜3例，原因均為與患者慢性病用藥存在相互作用，占比2.42%，見(jiàn)表1。存在用藥方法與醫(yī)囑不符的患者30例，占比24.19%。其原因分別為：根除用法與說(shuō)明書(shū)用法不一致，誤將PPI用量與其他藥品用量混淆，患者不重視以及患者對(duì)服藥說(shuō)明的理解產(chǎn)生偏差等，見(jiàn)表2、表3。藥師查房前，患者對(duì)用藥療程的知曉率為66.3%，不良反應(yīng)了解程度為(1.80±0.78)分。

經(jīng)過(guò)藥師查房，患者用藥錯(cuò)誤率明顯減少，由查房前的26.61%下降至3.23%，對(duì)用藥療程的知曉程度升高至95.16%，對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)知程度升高至(2.14±0.68)分(P<0.01)，見(jiàn)表4。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 124例患者中，74例患者(59.68%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，有些患者出現(xiàn)兩種及以上不良反應(yīng)，其中主要為大便顏色灰黑色及口腔異味，少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、大便次數(shù)增多等不良反應(yīng)。其中2例患者出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為ALT或AST超過(guò)正常值3倍及以上，均未完成根除療程，見(jiàn)表5。

表1 3例不適宜根除方案醫(yī)囑情況及藥師建議修改方式

表4 藥師進(jìn)行藥學(xué)查房前后的指標(biāo)改善情況

3 討論

3.1 藥師進(jìn)行藥學(xué)查房的必要性 藥物信息缺失和對(duì)藥學(xué)信息的不了解是患者依從性低的主要原因[8]，而依從性降低又是導(dǎo)致Hp根除率下降的重要因素[9-10]。通過(guò)本研究可以看出，由藥師進(jìn)行藥學(xué)查房后，患者對(duì)用藥療程的知曉程度及對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)知程度均顯著提高，這可能會(huì)間接提高根除的成功率。

3.2 關(guān)注多重用藥老年人，減少根除患者用藥風(fēng)險(xiǎn) 老年人機(jī)體器官和系統(tǒng)功能減退，加之慢性疾病多，常出現(xiàn)多重用藥情況。這種多藥聯(lián)合治療可能增加藥物相互作用的機(jī)會(huì)，有些會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果[6,11]。本研究發(fā)現(xiàn)，根除方案不適宜的原因均為根除用藥與慢性病用藥間存在相互作用，這與醫(yī)生更多關(guān)注藥物療效而忽視藥物相互作用引起的安全風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。因此，藥師利用藥品說(shuō)明書(shū)，醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)，如uptodate、medscape及micromedex等對(duì)根除用藥與老年慢性病用藥間常見(jiàn)的藥物相互作用進(jìn)行了總結(jié)，并提供給醫(yī)師作為參考，幫助醫(yī)師規(guī)避由藥物相互作用引起的治療風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 實(shí)際用藥與醫(yī)囑不符的原因分析

3.3.1 根除方案中藥品用法用量與說(shuō)明書(shū)存在差異 本研究發(fā)現(xiàn)，根除方案中的藥物用法與藥品說(shuō)明書(shū)中推薦的藥物用法不同是引發(fā)用藥錯(cuò)誤的原因之一，一些患者按照說(shuō)明書(shū)用量服藥引起了用藥錯(cuò)誤。本研究發(fā)現(xiàn)，在根除Hp的藥物中，阿莫西林、呋喃唑酮、枸櫞酸鉍鉀、復(fù)方鋁酸鉍膠囊在指南[1]中的用法用量和說(shuō)明書(shū)推薦用法不同，因此，選用上述藥物根除Hp時(shí)，需著重向患者強(qiáng)調(diào)用藥方法。

3.3.2 誤將PPI用量與其他藥品用量混淆 本研究發(fā)現(xiàn)，PPI用藥錯(cuò)誤排在所有用藥錯(cuò)誤的第1位，可能原因?yàn)榘凑瘴以旱乃幤芬?guī)格，大部分抗生素及鉍劑均為每次2片的用量，而PPI的單次劑量為每次1片。這使得一些患者也將PPI誤服為2片。因此，與患者交代根除Hp方案的過(guò)程中應(yīng)著重告知PPI的用法用量。

3.4 不良反應(yīng)匯總分析 不同文獻(xiàn)報(bào)道的由于根除Hp引起的不良反應(yīng)發(fā)生率差別很大，從8%到63.5%不等[12-14]。而Hp的根除失敗又與不良反應(yīng)引起的患者自行停藥相關(guān)[10]，因此，了解并告知患者在用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法非常重要。

表5 根除Hp住院期間不良反應(yīng)發(fā)生率

本研究發(fā)現(xiàn)，在根除Hp過(guò)程中，59.68%患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。其中，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為大便顏色變黑，這與服用鉍劑密切相關(guān)。由于其與消化道出血引起的黑便、柏油便相混淆，從而引發(fā)患者疑慮、驚慌，甚至就診，因此，提前告知患者服藥期間可能會(huì)出現(xiàn)大便顏色變黑的不良反應(yīng)極為重要。口腔異味的發(fā)生率較高，這與使用鉍劑、克拉霉素及甲硝唑均有相關(guān)性。該不良反應(yīng)可在停藥后消失，服藥期間可使用口香糖緩解癥狀。出現(xiàn)大便次數(shù)增加與同時(shí)使用2種抗生素相關(guān)，有報(bào)道，年齡≥65歲、使用抑酸劑、抗生素用藥時(shí)間≥10 d均為我國(guó)成人患者抗生素相關(guān)性腹瀉的危險(xiǎn)因素[15]。因此，對(duì)于根除Hp的患者，特別是≥65歲的老年患者，應(yīng)建議在殺菌的同時(shí)適量飲用酸奶或增加益生菌的攝入，減少腹瀉的發(fā)生。另外，肝功能異常發(fā)生率雖然很低，但處理相對(duì)復(fù)雜。本研究中，2例用藥后出現(xiàn)肝功能異常的患者均未完成根除治療。因此，在根除過(guò)程中需要復(fù)查肝功能，警惕肝功能異常的發(fā)生。

4 總結(jié)

臨床藥師可以最大程度發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，減少患者用藥差錯(cuò)，增加患者對(duì)藥物的了解，間接增加Hp治療的根除率。藥學(xué)查房為患者提供專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，體現(xiàn)了藥師在臨床用藥中的作用，值得進(jìn)一步推廣。