廖 音，衛(wèi)紅濤，沈 素，李丹丹

0 引言

藥物治療管理(Medication therapy management，MTM)服務發(fā)起于20世紀90年代,在美國部分州納入醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案的D類服務[1-2]。MTM服務需經(jīng)由專業(yè)藥師提供，通過藥物治療回顧、個人用藥記錄、藥物相關(guān)行動計劃、干預/轉(zhuǎn)診以及文檔記錄和隨訪的工作模式[3-4]，為患者提供包括藥品使用、生活方式、預防接種等多個方面的專業(yè)建議，并最終改善患者的治療效果，減少藥品不良反應，降低醫(yī)療費用[5]。目前我國藥學服務已由“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)化[6]。本研究借鑒美國MTM服務的成功經(jīng)驗，在我院開展MTM服務，通過帕累托圖分析，發(fā)現(xiàn)MTM服務的常見問題，為建立和健全適合我國國情的藥學服務模式提供參考。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 2017年5月至2019年11月經(jīng)臨床藥師篩查并進行MTM服務的存在多種疾病及多種藥物治療的患者。納入標準：患者存在3種及以上慢性疾病，需長期應用3種及以上治療藥物或存在生活習慣需要干預的情況。排除標準：存在交流障礙或嚴重認知功能障礙的患者；本人或監(jiān)護人拒絕藥師MTM服務的患者。

1.2 研究方法 經(jīng)由參加MTM培訓并取得資質(zhì)的臨床藥師，通過藥物治療回顧(Medication therapy review，MTR)，評估藥物治療問題(Medication related problems，MRPs)、個人用藥記錄(Personal medication record，PMR)、藥物相關(guān)行動計劃(Medication-related action plan,MAP)、藥師干預與轉(zhuǎn)診(Intervention and/or referral)、文檔記錄與隨訪(Documentation and follow-up)等步驟[7]，對患者的藥物治療及生活方式進行評估與干預。3個月后進行隨訪，了解患者用藥情況，生活方式改善情況。

1.3 觀察指標 ①患者一般情況：包括患者性別，年齡，原患疾病，用藥情況。②患者用藥相關(guān)問題(包括患者是否存在下列用藥相關(guān)問題以及隨訪時的改善情況)：不必要的藥物治療，需要額外增加的藥物治療，無效的藥物，藥物劑量過高或過低，存在藥物不良事件，依從性不佳。③患者生活方式問題(包括患者是否存在下列生活方式問題及隨訪時的改善情況)：是否需要增加運動，調(diào)整食物攝入，需要控制體重，減少不良嗜好(戒煙或限酒)。

1.4 統(tǒng)計學分析 研究數(shù)據(jù)以Excel進行錄入，用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)的比較采取t檢驗，二分類變量比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。通過帕累托圖進行分析，發(fā)現(xiàn)藥物治療與生活方式的問題類型與干預難點。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 總計進行MTM服務患者104例，男女比例為58∶46，平均年齡(64.07±16.91)歲。104例患者總計使用藥物804種，人均(7.73±4.33)種。最多服用18種藥物，最少服用3種藥物。降壓藥、降糖藥、調(diào)血脂藥應用人數(shù)最多。患者所患疾病情況見表1。所有患者原患慢性疾病均≥3種。

表1 患者基本情況、所患疾病及用藥情況

2.2 藥師發(fā)現(xiàn)的用藥問題及干預結(jié)果 藥師總計發(fā)現(xiàn)并干預各類藥物相關(guān)問題(MRPs)205例，發(fā)現(xiàn)并干預的生活方式問題139例。提出藥物相關(guān)行動計劃255例次，平均向每名患者提出(2.45±0.96)條行動計劃，其中最多5條，最少2條。對存在問題干預的總成功率為66.86%。205例MRPs中，不必要的治療藥物最多共計71例，需要額外增加的藥物19例，無效的藥物品種18例，藥物劑量過低8例，發(fā)生藥物不良事件11例，藥物劑量過高17例，因患者原因無法正確服用藥物12例。發(fā)現(xiàn)的205例MRPs中，藥師成功干預的有113例，患者接受但未執(zhí)行的39例，經(jīng)醫(yī)師干預成功的40例，患者不接受的8例，失訪5例。經(jīng)藥師或醫(yī)師干預并執(zhí)行視為干預成功，為153例，其余則為干預不成功，共計52例，成功率74.63%。具體見表2。帕累托圖分析結(jié)果見圖1。

表2 藥師發(fā)現(xiàn)的患者用藥問題及干預結(jié)果(例次)

圖1 用藥問題及干預結(jié)果的帕累托圖分析

2.3 藥師發(fā)現(xiàn)的生活方式問題及干預結(jié)果 存在生活方式問題的患者139例，包括需要增加運動36例，控制食物攝入41例，減少體重24例；在減少不良嗜好方面，需戒煙的22例，減少酒精攝入(限酒)的16例。生活方式干預結(jié)果：在139例生活方式問題中，藥師成功干預的有77例，成功率55.40%；不成功的有62例，其中患者接受但未執(zhí)行的55例，患者不接受的4例，失訪3例。具體見表3。帕累托圖分析情況見圖2。

表3 藥師發(fā)現(xiàn)的患者生活方式問題及干預結(jié)果(例次)

圖2 生活方式問題及干預結(jié)果的帕累托圖分析

3 討論

開展MTM服務的注意事項，首先應了解患者訴求，并細致詢問患者的疾病、用藥、生活習慣情況，然后可與不同科室藥師進行討論分析，確定主要治療問題并制定藥物行動計劃。本研究觀察到患者所患慢病以高血壓、糖尿病、高血脂癥為多數(shù)，其次冠心病、房顫、卒中、反流性食管炎、骨質(zhì)疏松也占較大比例，與既往研究類似[8-9]。這提示從事MTM服務的藥師應首先掌握這些常見慢性疾病及其藥物治療。其后在與患者進行溝通、圍繞患者的需求進行講解并確定行動計劃的實施方案時，需注意制定藥物行動計劃，一般依據(jù)問題的嚴重程度、影響大小、接受程度等方面，提出5條以內(nèi)的行動計劃[10]，以保障患者的接受度。本研究中藥師通常提出2～5條行動計劃，包括針對藥物相關(guān)及生活方式相關(guān)問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，占MRPs最多的為“不必要的藥物治療”，主要為應用多種療效不確切的中成藥，長期應用維生素類藥物等。產(chǎn)生這個問題的原因較復雜[11]，既有患者因素，如有些患者篤信中藥，要求醫(yī)生開具多種活血化瘀類成分的中成藥與草藥；與現(xiàn)今全民關(guān)注健康，媒體及保健品廠家的刻意宣傳也有較大關(guān)系。此外，醫(yī)生在為患者選擇治療藥物時，常存在過度治療，這與醫(yī)生對藥物的了解程度，是否遵循循證證據(jù)有關(guān)，甚至可能涉及到醫(yī)藥服務的灰色地帶。這些藥物的使用，增加了患者的服藥種類、數(shù)量、頻次；降低了患者的用藥依從性，增加了患者和醫(yī)保負擔；還可能導致出現(xiàn)額外的藥品不良反應[12]。

還有較多的問題是患者沒有得到充分的治療。這一方面是許多慢病需要綜合治療，如糖尿病患者具有更高的心血管風險，需要評估心血管風險后考慮是否加用降脂藥、抗血小板藥等，而臨床上常存在綜合治療不全[13]；另一方面，許多慢病日常服藥的目的主要是預防急性事件發(fā)生，如急性缺血性腦卒中，部分患者會因沒有自覺癥狀、擔心藥物不良反應而自行停藥。因此，在進行藥學服務時，藥師應積極進行全面的綜合評估，篩查危險因素，發(fā)現(xiàn)治療不充分時，積極與患者溝通，進行有針對性的服藥，達到有效治療目標。

在服藥方法的問題上，患者出現(xiàn)的問題較少，包括無法正確使用吸入裝置或無法正確使用滴眼劑、滴耳劑等。這與近些年醫(yī)藥領(lǐng)域大力的科普宣傳有關(guān)，患者與醫(yī)生都已經(jīng)意識到藥品需在正確的用法下，才能有效發(fā)揮作用[14]。針對老年患者進行MTM服務，還需對照料者進行用藥及生活方式干預宣教。通過手機鬧鈴、智能藥盒[15-16]等方式提高患者的用藥依從性。

本研究中對患者存在問題干預的總成功率為66.86%，患者接受藥師干預的程度較高。在藥品相關(guān)問題方面，干預成功率較高的是“藥物不良事件”、“患者無法正確使用的藥物”以及“藥物劑量過低”(見表2)。說明患者對用藥的安全性比較重視，對藥師關(guān)于用藥時間、用藥方法的建議也比較信任和接受[17]。而干預成功率較低的是“無效的藥品品種”、“藥物劑量過高”以及“不必要的藥物治療”，說明患者對于藥師提出減少藥物品種、減少劑量的相關(guān)建議不能完全信任。這也提示可能藥師在藥品的相互作用判斷、使用方法指導上有著更權(quán)威的形象；而在涉及到疾病治療時，患者尚無法完全信任接受藥師的判斷。因此，臨床藥師還需要在今后的工作中，進一步用專業(yè)的技能和服務增強在患者心中的地位。

本研究中多數(shù)患者還伴隨著生活方式的問題，尤其是飲食和運動方面。但根據(jù)表3可以看到，對生活方式的干預成功率并不高，尤其是在戒煙方面，干預成功率僅為18.18%。絕大多數(shù)患者對藥師提出的戒煙限酒問題均能表示接受，但拒絕改變。建議藥師在MTM服務中心運用同理心、動機性訪談的技巧，先幫助患者權(quán)衡生活方式改變的利弊，然后制定有具體步驟、分時間段、更容易達成的短期目標。另外，當患者真的愿意改變時，也可以介紹患者去戒煙門診等，從而最終達到改善生活方式、減少危險因素的目的。

綜上，MTM服務作為一種規(guī)范化的藥學服務體系，能夠系統(tǒng)地分析患者的用藥問題，并通過同理心、反饋等方法，進行有針對性的藥學服務，從而提高患者對疾病的認識及用藥的依從性。但在現(xiàn)有的情況下，進行MTM服務仍需針對我國國情進行調(diào)整，從而更好地發(fā)揮其作用。