高 瑩，顧愛紅，徐 峰

0 引言

近年來腰硬聯(lián)合麻醉以其起效迅速、肌松效果佳等優(yōu)勢(shì)被廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉[1],有報(bào)道，應(yīng)用小劑量腰麻藥物可有效減少產(chǎn)婦低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但腰麻失敗比例可能更高[2]；而行硬膜外容量擴(kuò)張已被證實(shí)能夠在一定程度上增加局麻藥物腰麻阻滯范圍；但亦有研究認(rèn)為，硬膜外容量擴(kuò)張無法影響重比重布比卡因腰麻[3]。目前，對(duì)于硬膜外容量擴(kuò)張是否有助于減少腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)局麻藥物劑量尚存在爭(zhēng)議，而羅哌卡因相較于布比卡因在腰麻感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間方面更慢[4]。本文回顧性分析我院2015年1月至2020年2月收治的行剖宮產(chǎn)分娩足月單胎產(chǎn)婦共174例的臨床資料，探討硬膜外0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)容對(duì)行腰麻剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦療效及羅哌卡因ED50水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2015年1月至2020年2月收治的行剖宮產(chǎn)分娩足月單胎產(chǎn)婦共174例的臨床資料，其中104例在麻醉藥鞘內(nèi)注入后給予0.9%氯化鈉溶液10 ml(試驗(yàn)組)，70例在麻醉藥鞘內(nèi)注入后未給予任何溶液(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[5]；②順利完成椎管內(nèi)麻醉；③年齡20～40歲；④足月單胎；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠合并癥；②慢性疼痛史；③體重>85 kg；④腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉禁忌證；⑤剖宮產(chǎn)手術(shù)禁忌證；⑥臨床資料不全。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且產(chǎn)婦及家屬知情同意。

1.2 麻醉方法 進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR及SaO2水平；建立靜脈通路后輸注復(fù)方氯化鈉注射液[1 ml/(kg·h)]；擺放左側(cè)位行第3～4腰椎間隙硬膜外穿刺，待穿刺成功后插入腰麻針(27G)，如可見腦脊液流出則注入混合麻醉液2.5 ml，組成為羅哌卡因0.75%加入10%葡萄糖溶液稀釋，注射時(shí)間10 s；腰麻針拔出后試驗(yàn)組給予0.9%氯化鈉溶液10 ml硬膜外注射，穿刺針斜面向頭部，注射時(shí)間5 s；對(duì)照組則未給予任何溶液注射；向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管后快速改為仰臥位。針刺確認(rèn)雙側(cè)T6感覺平面疼痛消失且無需硬膜外追加藥物完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄最高阻滯平面、感覺阻滯起效/持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效/持續(xù)時(shí)間及麻醉作用時(shí)間；其中感覺阻滯起效時(shí)間指鞘內(nèi)注射起至T6感覺阻滯平面疼痛消失時(shí)間；感覺阻滯持續(xù)時(shí)間指鞘內(nèi)注射起至T12感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間；麻醉作用時(shí)間指從鞘內(nèi)注射到T10感覺阻滯恢復(fù)或感覺切口疼痛時(shí)間；運(yùn)動(dòng)阻滯程度評(píng)價(jià)采用Bromage量表，分值0～3分，其中0分指無運(yùn)動(dòng)阻滯，3分指無法屈髖、膝蓋及踝關(guān)節(jié)；運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間指鞘內(nèi)給藥后至Bromage評(píng)分為1分時(shí)間；運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間指從鞘內(nèi)給藥后至Bromage評(píng)分為0分時(shí)間[5]。②記錄新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括pH、PaO2、PaCO2及SaO2。③新生兒預(yù)后評(píng)價(jià)采用Apgar評(píng)分，分別于分娩后第1分鐘和第5分鐘評(píng)價(jià)。④記錄腰麻相關(guān)并發(fā)癥，包括低血壓、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、尿潴留及心動(dòng)過緩。其中，低血壓指SBP<90 mmHg或基礎(chǔ)值25%；心動(dòng)過緩指心率<60次/min；尿潴留指超聲下見膀胱尿量>50 ml[6]。⑤羅哌卡因ED50檢測(cè)采用序貫法，每組首例患者初始羅哌卡因鞘內(nèi)注射劑量為10 mg，梯度劑量為1 mg；根據(jù)每組上例產(chǎn)婦麻醉效果確定下例羅哌卡因鞘內(nèi)注射劑量，如上例產(chǎn)婦腰麻有效則下例羅哌卡因鞘內(nèi)注射劑量減少1 mg，如上例產(chǎn)婦腰麻無效則下例羅哌卡因鞘內(nèi)注射劑量增加1 mg，對(duì)于無效者額外追加麻醉藥物完成手術(shù)[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組阻滯麻醉效果指標(biāo)比較 試驗(yàn)組最高阻滯平面達(dá)T4比例和感覺阻滯起效時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組一般臨床資料比較

表2 兩組阻滯麻醉效果指標(biāo)比較

2.3 兩組新生兒分娩Apgar評(píng)分比較 兩組1 min和5 min新生兒分娩Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒分娩Apgar評(píng)分比較(分)

2.4 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.6 兩組羅哌卡因ED50比較 對(duì)照組和試驗(yàn)組序貫法測(cè)定羅哌卡因ED50水平分別為8.33 mg(95%CI：7.64～8.90 mg)、7.50 mg(95%CI：7.10～7.88 mg)；試驗(yàn)組序貫法測(cè)定羅哌卡因ED50水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

羅哌卡因近年來被廣泛用于剖宮產(chǎn)分娩鎮(zhèn)痛，其屬于長(zhǎng)效酰胺類麻醉藥，低濃度時(shí)可發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用。其通過阻斷Na離子進(jìn)入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)阻滯神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)達(dá)到緩解疼痛的目的，且對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性作用較小[8-12]。本次研究結(jié)果中，試驗(yàn)組最高阻滯平面達(dá)T4比例和感覺阻滯起效時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，提示硬膜外注射0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)容后行剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦感覺阻滯起效更快且最高平面更高，這一現(xiàn)象可能與硬膜外擴(kuò)容導(dǎo)致椎管硬膜外腔壓力增加有關(guān)。已有研究顯示，硬膜外腔壓力改變可能造成腦脊液再分布，而硬膜外注入氯化鈉溶液能夠誘導(dǎo)腦脊液自椎管向腦部轉(zhuǎn)移。同時(shí)，腰部腦脊液中羅哌卡因向腦部方向移動(dòng)，故感覺阻滯最高平面隨之升高[13-14]。本次研究結(jié)果與其他學(xué)者有關(guān)硬膜外擴(kuò)容對(duì)于局麻藥物感覺阻滯起效時(shí)間和最高平面影響研究結(jié)果接近[15]。

本次研究結(jié)果中，對(duì)照組和試驗(yàn)組羅哌卡因ED50水平分別為8.33 mg(95%CI：7.64～8.90 mg)、7.50 mg(95%CI：7.10～7.88 mg)；試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，證實(shí)行硬膜外0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)容能夠有效降低羅哌卡因ED50，縮短羅哌卡因鞘內(nèi)注射后向頭端擴(kuò)散時(shí)間。但有學(xué)者報(bào)道結(jié)果提示，硬膜外容量擴(kuò)張無法降低鞘內(nèi)重比重布比卡因ED50和提高感覺阻滯最高平面[16]。分析其原因可能與以下因素有關(guān)：①本次研究腰麻選擇左側(cè)臥位操作，而非坐位下完成；坐位時(shí)因重力作用使得硬膜外0.9%氯化鈉溶液進(jìn)入骶部；②不同手術(shù)對(duì)于麻醉平面要求存在差異，其中產(chǎn)科患者中麻醉平面多需達(dá)T6平面，而下肢骨科手術(shù)中麻醉平面達(dá)T10平面即可[17]；③不同研究間所采用局部麻醉藥種類不同。

本次研究結(jié)果中，試驗(yàn)組行硬膜外擴(kuò)容后并未加快行剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間。有報(bào)道，腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)后硬膜外容量擴(kuò)張能夠促進(jìn)運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)，但運(yùn)動(dòng)阻滯起效并未見增加[18-19]。硬膜外擴(kuò)容所致感覺阻滯平面升高可能是造成這一現(xiàn)象的主要原因。因運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)評(píng)估難度較大，本研究并未觀察到運(yùn)動(dòng)恢復(fù)準(zhǔn)確時(shí)間。

本次研究亦存在一定不足：①納入樣本量相對(duì)不足、且為單中心回顧性研究等，所得結(jié)論存在選擇偏倚可能；②影響剖宮產(chǎn)術(shù)中腰麻ED50因素眾多，如腹圍、椎體長(zhǎng)度等，研究中無法完全排除混雜；③ED50計(jì)算方法亦可導(dǎo)致結(jié)果存在差異，故所得結(jié)論仍有待后續(xù)更為嚴(yán)謹(jǐn)、深入的研究確證。

綜上所述，行腰麻剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦給予硬膜外0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)容可有效縮短感覺阻滯起效時(shí)間，增加最高阻滯平面及降低羅哌卡因ED50水平。