歐陽惠欣 楊海梅 鄭寶林

[摘要] 目的 以文獻檢索為基礎探討臨床運用經方治療類風濕關節(jié)炎的應用特點。 方法 檢索“知網”數據庫，收集1994年8月～2019年8月符合研究的文獻，提取中醫(yī)證型、證候、方藥等信息，進行統(tǒng)計分析。 結果 共納入文獻105篇，病案及臨床實驗159條;證型以寒熱錯雜、濕熱痹阻、風寒濕痹為主;類方以桂枝類方、附子類方、黃芪類方、麻黃類方為主;中藥功效以解表補虛、化瘀除風濕、溫里為主。 結論 經方治療類風濕關節(jié)炎以解表止痛或溫陽止痛為法，并以除濕祛瘀治標，補中扶正治本。

[關鍵詞] 文獻研究;類風濕關節(jié)炎;經方

[中圖分類號] R274 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（a）-0136-04

[Abstract] Objective To explore the characteristics of classical prescriptions in the treatment of rheumatoid arthritis （RA） by exploring literature. Methods “CNKI” database was searched， the literature in accordance with the research from August 1994 to August 2019 was collected， traditional Chinese medicine syndrome type， syndrome， prescription and other information were extracted， and statistical analysis was made. Results A total of 105 references， 159 medical records and clinical experiments were included. Syndrome types were mainly cold and heat syndrome， damp heat syndrome and wind cold syndrome. Guizhi， Fuzi， Huangqi and Mahuang were the main prescriptions. Main function of traditional Chinese medicine was to relieve the exterior and tonify the deficiency， remove the blood stasis， remove the rheumatism and warm the interior. Conclusion Classical prescriptions are applied to relieve pain by dispersing wind and cold or warming yang. Also they suppress the symptom by dispelling wind and dampness and removing blood stasis to promote blood circulation， treat the root by strengthening body resistance.

[Key words] Literature resaerch; Rheumatoid arthritis; Classical prescriptions

類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以滑膜增生及持續(xù)失控的炎癥為特征的免疫性疾病，表現為對稱性關節(jié)炎，可伴乏力、關節(jié)僵硬及發(fā)熱等[1]，符合祖國醫(yī)學“痹病”的范疇。經方治療RA有良好的效果，辨證與用藥的準確性是經方治療本病的關鍵。目前關于經方治療RA的臨床應用特點文獻較少，缺乏系統(tǒng)性整理。故本研究對相關的現代醫(yī)案與臨床實驗進行系統(tǒng)整理，總結其證候要點及用藥特點，為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻調查法

結合文獻調查法，使用檢索式在“中國知網（CNKI）”對經方治療RA的文獻進行篩選，檢索時限為1994年8月～2019年8月，根據所檢索文獻的題目和摘要，排除非中醫(yī)藥、非經方治療RA相關研究的文獻。

1.2 文獻選擇標準

1.2.1 文獻納入標準 ?①文中對RA有明確診斷;②以經方（來源于《金匱要略》《傷寒論》）為主要治療方法;③針對RA的臨床實驗研究、病案報道;④同篇文獻中的不同病例報道;⑤取得確切臨床療效。

1.2.2 文獻排除標準 ?①綜述、理論探討性文獻;②無明確證候類型或無具體方藥組成的文獻;③研究主題：RA并發(fā)癥、合并癥、繼發(fā)癥相關研究的文獻;④與臨床實際情況明顯不符的文獻。

1.3 文獻數據錄入與分析

導出文獻題錄信息：題名、作者、發(fā)表時間，摘錄文獻中所涉及的方名、方藥組成、證型、癥狀、舌脈象等。由兩人分別錄入數據，并行二次檢驗。

數據規(guī)范：①參照國家中醫(yī)藥管理局2012年頒布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床診療方案》[2]中RA證候分型，以規(guī)范辨證分型、證候術語;②參考中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》[3]，以規(guī)范未出現的證候名稱。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用WPS 2013表格建立經方治療RA數據庫，記錄信息，統(tǒng)計證型、方劑、中藥的頻次，制作表格。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

通過檢索可獲得文獻共4027篇，共納入文獻105篇，病案及臨床實驗159條。

2.2 中醫(yī)證型及類方分布特點

歸納統(tǒng)計后，共有9種中醫(yī)證型，并統(tǒng)計其對應使用的類方，具體結果見表1。

2.3 方劑分布特點

經歸納統(tǒng)計，共有11種類方分布，具體結果見表2。

2.4 藥物分布特點

歸納所提及經方的藥物（原方組成及加減藥），共計148味，共使用頻次1796次，將前40味中藥進行歸納統(tǒng)計及分類，具體結果見表3～4。

3 討論

3.1 病機分析

臨床中RA病機多為本虛標實，其中以風寒濕痹、寒熱錯雜、濕熱痹阻多見?！端貑枴け哉摗分杏涊d：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！盵4]風寒濕邪為病理基礎，久郁成瘀，瘀血壅滯，日久傷正。婁多峰教授認為，RA的主要病因病機是“正虛、邪侵、痰瘀”[5]。饒晶[6]總結陳紀藩教授觀點，氣血虧虛為病之“本”，風寒濕熱為病之“標”，兩者互為因果。

3.2 方證分析

桂枝類方以桂枝芍藥知母湯為主，治療寒熱錯雜型RA。方自《金匱要略》：“諸肢節(jié)疼痛……腳腫如脫……溫溫欲吐。”辨證要點：關節(jié)腫脹明顯，常伴惡風畏寒、口渴、肢體沉重，寒熱并存，舌紅苔白或質淡苔黃，脈弦數或緊。研究表明，該方能抑制異常增殖的免疫細胞及纖維組織增生，改善滑膜炎，減低軟骨破壞[7-8]。

附子烏頭類方以烏頭湯為主，主治寒濕歷節(jié)病。方自《金匱要略》記載：“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛。”辨證要點：關節(jié)寒冷劇痛，畏寒、肢冷，舌淡苔白或膩，脈沉、緊。此為寒邪痹阻所引發(fā)關節(jié)的劇烈疼痛。烏頭湯通過抑制血清中白介素-1β、腫瘤壞死因子-α的水平而改善癥狀[9]。而麻黃附子細辛湯則主治太少兩感，內外同治，此證既有少陰里虛，又見太陽表實[10]。

黃芪類方以黃芪桂枝五物湯為主，主治營衛(wèi)氣血虧虛型RA。方自《金匱要略》記載：“血痹陰陽俱微……外證身體不仁，如風痹狀?！北孀C要點：關節(jié)隱痛，時有發(fā)作，面色無華、萎黃，氣短頭暈，倦怠乏力，形體消瘦或水腫，舌淡苔薄白，脈沉細弱。本方黃芪與桂枝相得益彰，氣血相生。

麻黃類方以麻黃加術湯為主，主治寒濕表實型RA。方自《金匱要略》中“痙濕暍病脈證治”一章，言：“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發(fā)其汗為宜?！北孀C要點：突發(fā)關節(jié)疼痛，兼惡寒、發(fā)熱、無汗，舌淡苔白膩，脈浮緊?！鞍l(fā)其汗”道出本體濕家，風寒襲表，寒邪痹阻肌腠，不通則痛[11]，故以發(fā)汗解表、散寒除濕為法。

3.3 用藥分析

3.3.1 桂麻解表散外邪 ?本研究結果顯示，使用解表藥較多的為桂枝（132次）、防風（66次）、麻黃（57次）。桂枝、麻黃為解表散寒止痛要藥。桂枝、桂枝類方是使用頻次最高的中藥及類方，為仲景方治痹第一要藥，《本經》言：“牡桂……主治上氣咳逆……利關節(jié)?！焙Ｋ∠壬J為“痹痛多離不開少陰”[12]，少陰津液虛，表虛常見，故用桂枝以解外。藥理發(fā)現“桂枝”可抗炎鎮(zhèn)痛，調節(jié)大腦的感覺中樞，提高痛閾[13]。其配伍廣泛靈活，與黃芪、當歸、甘草等補虛藥相配，鼓動陽氣，治療偏虛型RA;與附子、烏頭、干姜等溫里藥配伍，溫陽散寒，調和陰陽，治療偏寒濕型RA;與知母、石膏等清熱藥配伍，清泄里熱，除筋節(jié)之伏寒，治療陽明實熱類RA。麻黃善治痹痛，主治內外寒濕所致的關節(jié)疼痛?！侗静菡x》[14]云：“麻黃……雖曰解表，實為泄邪，風寒固得之而外散?！甭辄S善于宣泄氣機，外邪得散，利于止痛。麻黃中的麻黃堿作用于中樞鎮(zhèn)痛，也可通過抑制CD4+T淋巴細胞的抗原識別和應答，控制免疫反應[15]。

3.3.2 溫陽散寒以止痛 ?附子（64）、烏頭（55）為頻次最多的溫里藥，而附子烏頭類方使用頻次也較多。由于寒邪內阻，耗傷陽氣，水濕痰瘀兼夾而至，故溫陽散寒為治痹關鍵。《本草匯言》[16]：“附子……散陰寒，逐冷痰，通關節(jié)之猛藥也。”附子可通過刺激炎癥調節(jié)機制，達到抗炎鎮(zhèn)痛效果。陳榮昌等[17]發(fā)現，附子總生物堿水可緩解外周性疼痛，烏頭類生物堿可抑制發(fā)炎、疼痛，也可抑制類風濕因子，增加細胞因子以減少機體免疫應答。烏頭與附子為同一植物不同部位，功效相似，然烏頭扶正之力不及附子，而祛風止痛之力優(yōu)于附子?！夺t(yī)學衷中參西錄》載：“烏頭之熱力減于附子，而宣通之力較優(yōu)?！惫矢阶悠翁摵?，烏頭偏治實寒。若治療寒邪頑痹，非附子、烏頭相配不可。

3.3.3 甘緩補中以扶正 ?甘草（105）、白術（62）、黃芪（59）為頻次前三味的補虛藥?！案收呔徱病?，甘草是仲景以緩急止痛法的要藥，有益氣安中、緩急滋潤之效。疼痛急迫者，蜜炙可使緩急之性凸顯。其與大棗、芍藥等合用，補中養(yǎng)血，扶正拒邪;與附子、烏頭等合用，減低毒性，使攻而不峻。白術為補氣健脾，祛風勝濕除痹之要藥，補中健脾利濕，除內外寒濕之邪。黃芪主治衛(wèi)外不固，《本經逢原》[18]所云：“黃芪……調血脈，流行經絡。”熊繼柏教授認為，黃芪既能益氣生血，又能祛風逐邪，有活血、通絡之效，用于治療氣虛血瘀型的痹癥具有良好的效果[19]。此外，師紅[20]運用大劑量黃芪治療45例血虛寒凝型糖尿病所致周圍神經病變的患者，說明其有改善機體微循環(huán)的作用。

3.3.4 祛風濕化瘀治其標 ?防己（42）、威靈仙（30）、秦艽（29）頻次較高;芍藥（129）、牛膝（34）、雞血藤（32）占活血化瘀藥的高位。醫(yī)家對經方的化裁運用中，常加用祛風濕藥及活血化瘀藥，且種類豐富?！吨胁亟洝ふ摫浴吩唬骸氨哉?，風寒濕之氣中于人臟腑之為也?！盵21]黃繼勇教授認為，活血化瘀之法，使寒邪無以凝滯，以達“血行寒自散”之效[22]。RA病程日久纏綿，久病必瘀，適當運用理血藥，可事半功倍。

綜上，經方治療RA常用桂枝、附子、黃芪、麻黃類方，其辨證要點是關鍵，標本兼治是方法。

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（收稿日期：2019-11-27）