徐小青 周帆 吳小溪

[摘要] 目的 探討黃連素聯(lián)合四聯(lián)療法作為幽門(mén)螺桿菌（Hp）一線治療的效果和安全性。 方法 收集上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院2018年11月～2019年11月Hp陽(yáng)性的慢性胃炎患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組采用四聯(lián)療法，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用黃連素，評(píng)估兩組根除率、臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生率。瓊脂稀釋法對(duì)Hp臨床分離株行三種常用抗生素的藥敏試驗(yàn)，分析耐藥性及對(duì)兩組根除率的影響。 結(jié)果 試驗(yàn)組按意向治療分析，Hp根除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;按方案分析，兩組Hp根除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），其中試驗(yàn)組惡心、腹瀉的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Hp對(duì)克拉霉素、甲硝唑和阿莫西林的耐藥率分別為32.0%、64.0%、0.0%。在克拉霉素耐藥菌株中，試驗(yàn)組根除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 黃連素聯(lián)合四聯(lián)療法可提高Hp根除率，且安全性高，可作為Hp克拉霉素高耐藥地區(qū)一線治療的可選方案。

[關(guān)鍵詞] 幽門(mén)螺桿菌;四聯(lián)療法;黃連素;克拉霉素;耐藥性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R573 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（a）-0078-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of Berberine combined with Quadruple therapy as a primary therapy for Helicobacter pylori（Hp） eradication. Methods A total of 100 Hp infected patients with chronic gastritis diagnosed by gastroscopy were enrolled in Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from November 2018 to November 2019. They were divided into the experimental group and the control group by random number table method， with 50 cases in each group. The control group was treated with Quadruple therapy，while the experimental group was treated with Berberine on the basis of the control group. The curative effect， eradication rate and adverse reactions of two groups were assessed. The drug resistance of Hp were tested for three common antibiotics by the agar dilution method， and the effect of antibiotic resistance on the eradication rate of the two groups was analyzed. Results According to the treatment intention analysis， the Hp eradication rate in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）; according to the per-protocol analysis， there was no statistically significant difference in Hp eradication rate between the two groups （P > 0.05）. There was no statistically significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）， and the incidence of nausea and diarrhea in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. The resistant rates of Hp to Clarithromycin， Metronidazole and Amoxicillin were 32.0%， 64.0%， 0.0%， respectively. The eradication rate of the experimental group was significantly higher than that in the control group in patients with clarithromycin-resistant strains （P < 0.05）. Conclusion Berberine combined with Quadruple therapy can increase the eradication rate of Hp and has high safety. It can be used as an option for first-line treatment in areas with high resistance to Hp Clarithromycin.

[Key words] Helicobacter pylori; Quadruple therapy; Berberine; Clarithromycin; Drug resistance

幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）對(duì)常用抗生素耐藥逐年增高是其根除失敗的主要原因[1]。中醫(yī)作為我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，探尋中藥用于Hp治療深受中國(guó)學(xué)者的重視，已有研究證實(shí)[2]多種中藥如黃連、黃芪、大黃等均有抗Hp作用。小檗堿是黃連的主要成分，又名黃連素，抗菌譜廣，因其療效好、毒副作用小、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)多用于腸道感染。研究顯示[3]黃連對(duì)Hp抑菌效果最強(qiáng)。故本研究設(shè)計(jì)了開(kāi)放、平行、隨機(jī)對(duì)照研究，比較2周經(jīng)典四聯(lián)方案與黃連素聯(lián)合四聯(lián)療法對(duì)Hp根除的差異，探討黃連素的抗Hp作用，評(píng)價(jià)黃連素用于Hp根除的療效和安全性，為中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用于Hp感染探索新的高效根除方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月～2019年11月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診且被診斷為慢性胃炎的Hp感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡診斷慢性胃炎;②快速尿素酶試驗(yàn)證實(shí)Hp陽(yáng)性;③年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾接受過(guò)Hp根除治療;②消化性潰瘍;③胃癌、有胃手術(shù)史;④患嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病;⑤4周內(nèi)曾使用抗生素、抑酸或鉍劑;⑥妊娠及哺乳期婦女;⑦對(duì)方案中任一藥物過(guò)敏。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物 ?雷貝拉唑（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1808075）;膠體果膠鉍（山西振東安特生物制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180930）;阿莫西林（瑞陽(yáng)制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：18111002）;克拉霉素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，生產(chǎn)批號(hào)：180902）;黃連素（瑞陽(yáng)制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：18102011）。

1.2.2 治療方案 ?入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組采用四聯(lián)療法：雷貝拉唑20 mg+阿莫西林1000 mg+克拉霉素500 mg+膠體果膠鉍300 mg，2次/d，雷貝拉唑和膠體果膠鉍餐前服用，阿莫西林和克拉霉素餐后服用。試驗(yàn)組：四聯(lián)療法+黃連素300 mg（餐后），3次/d。療程均為2周。

1.2.3 Hp根除成功的判定標(biāo)準(zhǔn) ?患者治療結(jié)束至少4周后行13C-尿素呼氣試驗(yàn)，DOB<4‰提示Hp成功根除。停藥4周內(nèi)避免服用抑酸藥、抗生素、鉍劑等。Hp根除率按意向（ITT）和按方案（PP）分析。ITT根除率=實(shí)際根除患者例數(shù)/所有納入患者例數(shù)×100%，所有納入患者包括實(shí)際完成、失訪、停藥等未完成治療的所有入組患者;PP根除率=實(shí)際根除患者例數(shù)/實(shí)際完成治療的患者例數(shù)×100%。

1.2.4 臨床療效評(píng)估 ?記錄患者主要癥狀（上腹痛、腹脹、噯氣等）的改善情況分為完全緩解、部分緩解及無(wú)改善，完全緩解或部分緩解則認(rèn)為有效。

1.2.5 不良反應(yīng)評(píng)估 ?電話隨訪患者治療期間的不良反應(yīng)。根據(jù)不良反應(yīng)對(duì)日常生活的影響程度可分輕、中、重度3個(gè)等級(jí)。

1.2.6 Hp體外培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn) ?胃鏡獲取胃竇黏膜活檢組織，4 h內(nèi)接種于含5%脫纖維羊血的腦心浸液瓊脂培養(yǎng)基（OXOID公司），微需氧（5% O2、10% CO2、85% N2）37℃培養(yǎng)4～7 d，分離、傳代、擴(kuò)增，經(jīng)Gram染色、觸酶、尿素酶和過(guò)氧化氫酶試驗(yàn)鑒定為Hp，多點(diǎn)接種儀行瓊脂稀釋試驗(yàn)，測(cè)定阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑?qū)p的最低抑菌濃度（MIC）。ATCC43504作為質(zhì)控菌株，美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）[4]判斷標(biāo)準(zhǔn)：阿莫西林MIC>1 μg/mL、克拉霉素MIC>2 μg/mL、甲硝唑MIC>8 μg/mL則判定耐藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

入選患者100例，包括男58例，女42例，年齡18～75歲。其中試驗(yàn)組男31例，女19例;平均年齡（49.14±11.42）歲。對(duì)照組男27例，女23例，平均年齡（49.46±10.73）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。共有3例患者未能完成本研究，其中對(duì)照組1例因皮疹停藥，兩組各有1例患者失訪。

2.2 兩組Hp根除率比較

ITT分析，試驗(yàn)組根除率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）;PP分析，兩組根除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

試驗(yàn)組中4例、對(duì)照組中10例患者至少出現(xiàn)一種不良反應(yīng)，不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為8.0%、20.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.990，P = 0.084）。所有不良反應(yīng)停藥后均消失，耐受性好。其中，試驗(yàn)組出現(xiàn)惡心、腹瀉的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 Hp耐藥對(duì)兩組根除率的影響

共成功分離100株Hp。Hp對(duì)克拉霉素、甲硝唑和阿莫西林的耐藥率分別為32.0%（32/100）、64.0%（64/100）和0。剔除各組未完成治療的患者，對(duì)照組對(duì)克拉霉素耐藥和敏感菌株的根除率分別為50.0%（7/14）和97.0%（33/34）;試驗(yàn)組對(duì)克拉霉素耐藥和敏感菌株的根除率分別為88.2%（15/17）和100.0%（32/32）;在克拉霉素耐藥菌株中，含黃連素的試驗(yàn)組根除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.044）。

3 討論

Hp耐藥的逐漸升高影響四聯(lián)方案的療效[5-7]。目前許多地區(qū)對(duì)甲硝唑和克拉霉素的耐藥已超過(guò)Maastricht V共識(shí)的使用閾值[1，7-9]。探索高效的Hp根除方案已成為臨床工作的當(dāng)務(wù)之急。中醫(yī)藥抗Hp研究中發(fā)現(xiàn)，多種中藥對(duì)Hp有明顯的抑菌作用，為尋求中西醫(yī)結(jié)合方案帶來(lái)新的啟發(fā)。

中醫(yī)藥具有抗Hp作用的有黃連、大黃、黃柏、黃芩、蒲公英、桂枝、茯苓、玫瑰花等，其中黃連的抑菌效果明顯高于其他單藥，而復(fù)方制劑如半夏瀉心湯、胃復(fù)春、荊花胃康、溫/養(yǎng)胃舒、左金丸等也均含有黃連[10-12]，黃連的應(yīng)用最多，抑菌效果最強(qiáng)[3]。黃連的主要成分中黃連素含量最高，屬異喹啉類(lèi)生物堿。

近年來(lái)黃連素用于Hp根除治療的臨床研究中，傳統(tǒng)三聯(lián)方案加黃連素用于Hp感染的消化性潰瘍患者時(shí)，該新四聯(lián)方案對(duì)潰瘍的愈合、Hp根除、不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于三聯(lián)療法[13-14]。兩項(xiàng)分別包含13項(xiàng)和7項(xiàng)研究的meta分析[15-16]比較了含黃連素的四聯(lián)方案和傳統(tǒng)三聯(lián)療法，前者可獲更高的Hp根除率，安全性好，但同時(shí)指出仍需更大樣本、嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。西安學(xué)者開(kāi)展的一項(xiàng)Ⅳ期臨床試驗(yàn)[17]黃連素替代鉍劑的新四聯(lián)方案根除率并未優(yōu)于含鉍劑四聯(lián)方案。另有學(xué)者[18]在阿莫西林、呋喃唑酮的鉍劑四聯(lián)方案的基礎(chǔ)上加黃連素用于Hp陽(yáng)性的消化性潰瘍患者，結(jié)果顯示含黃連素方案根除率明顯高于單純四聯(lián)療法。以上臨床研究均提示黃連素聯(lián)合傳統(tǒng)西藥方案能一定程度上提高Hp根除率，促進(jìn)潰瘍愈合，減少西藥的不良反應(yīng)，防止胃內(nèi)微生態(tài)的紊亂。

黃連素廣譜抗菌，但其對(duì)Hp的抑菌作用仍不明確。研究提示黃連素可能通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)游離鈣，參與炎性因子調(diào)節(jié)，抗脂質(zhì)過(guò)氧化、阻斷自由基的產(chǎn)生或清除，最終保護(hù)黏膜和抗炎[19]。黃連素藥代動(dòng)力學(xué)顯示其吸收迅速，在胃黏膜內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間保持較高的藥物濃度，適用于Hp感染的根除治療。另有研究顯示[20-21]黃連素抑制耐藥Hp的生長(zhǎng)或減少耐藥菌株的產(chǎn)生。國(guó)內(nèi)學(xué)者[22]采用黃連素中藥提取物對(duì)克拉霉素耐藥的Hp進(jìn)行培養(yǎng)，細(xì)菌可從耐藥菌株逆轉(zhuǎn)為敏感菌株。有研究[23]顯示黃連素替代耐藥率高的克拉霉素組成新四聯(lián)方案用于消化性潰瘍患者獲得了較高的根除率。本研究在經(jīng)典的含鉍劑四聯(lián)方案基礎(chǔ)上加用黃連素，獲得了較高的根除率，而對(duì)照組可能因受到克拉霉素的耐藥性影響根除率明顯下降，且加黃連素組可明顯減少惡心、腹瀉等副作用的發(fā)生。研究結(jié)果提示含黃連素方案根除率優(yōu)于單純四聯(lián)療法，不良反應(yīng)發(fā)生率低，可提高患者依從性。同時(shí)本研究藥敏試驗(yàn)顯示Hp對(duì)克拉霉素的耐藥率已超出警戒水平，而在克拉霉素耐藥菌株中，含黃連素方案的根除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示含黃連素方案可在一定程度上克服克拉霉素耐藥性，從而提高Hp的根除率，但仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究證實(shí)。

目前臨床實(shí)踐中仍將含阿莫西林和克拉霉素的鉍劑四聯(lián)療法作為初次抗Hp的經(jīng)驗(yàn)性方案，但結(jié)合本研究顯示，上海部分地區(qū)Hp對(duì)克拉霉素的耐藥性已經(jīng)超過(guò)使用閾值，而黃連素作為一種中藥抗生素，廣譜抗菌、安全性高、不良反應(yīng)小，可在一定程度上克服克拉霉素的耐藥性，因此，標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案加用黃連素可作為Hp初次治療的可選方案，尤其適用于克拉霉素高耐藥地區(qū)，為中醫(yī)藥治療Hp打開(kāi)了新的思路。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?王江濱，杜奕奇，呂農(nóng)華，等.第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告[J].中華消化雜志，2017，37（6）：364-378.

[2] ?李江，成虹，高文，等.不同中藥提取物對(duì)幽門(mén)螺桿菌耐藥菌株體外抗菌活性研究[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2015，22（2）：21-23.

[3] ?吳明慧，黃衍強(qiáng)，黃贊松，等.黃連素、大黃素、五味子及黃芩苷對(duì)幽門(mén)螺桿菌多重耐藥株的體外抑菌作用[J].世界華人消化雜志，2013，21（30）：3247-3251.

[4] ?Clinical and laboratory standards institute. Performance standards for antimocrobial susceptibility testing：twenty-third informational supplement [S]. 2013，M100-S23.

[5] ?Boyanova L，Hadzhiyski P，Kandilarov N，et al. Multidrug resistance in Helicobacter pylori： current state and future directions [J]. Expert Rev Clin Pharmacol，2019，12（9）：909-915.

[6] ?Yu L，Luo L，Long X，et al. Susceptibility-guided therapy for Helicobacter pylori infection treatment failures [J]. Therap Adv Gastroenterol，2019，12：1-10.

[7] ?胡玢婕，趙付菊，柴子嵐，等.上海地區(qū)幽門(mén)螺桿菌的檢出率及耐藥性分析[J].中國(guó)感染與化療雜志，2016，16（3）：346-352.

[8] ?曾微，孫吉，葉冠.長(zhǎng)沙地區(qū)幽門(mén)螺桿菌感染及耐藥情況分析[J].臨床合理用藥，2019，12（7）：89-90.

[9] ?Malfertheiner P，Megraud F，O′Morain CA，et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report [J]. Gut，2017，66（1）：6-30.

[10] ?成虹，胡伏蓮，盛劍秋，等.荊花胃康膠丸聯(lián)合含呋喃唑酮三聯(lián)或四聯(lián)療法補(bǔ)救治療幽門(mén)螺桿菌感染的多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（40）：3206-3212.

[11] ?榮茜，胡德兵，李英.中藥抑制幽門(mén)螺桿菌及其作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中成藥，2015，37（8）：1795-1799.

[12] ?張霖.中藥抗幽門(mén)螺旋桿菌研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2015，7（2）：106-108.

[13] ?唐大會(huì).黃連素聯(lián)合三聯(lián)療法治療幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性消化性潰瘍的臨床療效觀察[J].醫(yī)藥前沿，2018，8（4）：342-344.

[14] ?羅琴，毛琦，紅煦，等.黃連素配合抗菌三聯(lián)療法治療2型糖尿病合并幽門(mén)螺旋桿菌感染消化性潰瘍療效分析[J].藥物與臨床，2017，12（3）：384-386.

[15] ?Jiang XT，Jiang CG，Huang CH，et al. Berberine Combined with Triple Therapy versus Triple Therapy for Helicobacter pylori Eradication： A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials [J]. Evid Based Complement Alternat Med，2018，2018：1-15.

[16] ?司小北，張旭敏，藍(lán)宇.“含黃連素四聯(lián)方案”治療幽門(mén)螺桿菌感染及其相關(guān)消化性潰瘍的Meta分析[J].世界華人消化雜志，2018，26（32）：1864-1873.

[17] ?Zhang D，Ke L，Ni Z，et al. Berberine containing quadruple therapy for initial Helicobacter pylori eradication： An open-label randomized phase Ⅳ trial [J]. Medicine，2017，96（32）：1-6.

[18] ?石鵬，姚潔.黃連素聯(lián)合四聯(lián)療法治療幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性消化性潰瘍的效果及機(jī)制探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019， 16（22）：77-79，86.

[19] ?Li C，Xie J，Chen X，et al. Comparison of Helicobacter pylori Urease Inhibition by Rhizoma Coptidis，Cortex Phellodendri and Berberine：Mechanisms of Interaction with the Sulfhydryl Group [J]. Planta Med，2016，82（4）：305-311.

[20] ?Chang CH，Huang WY，Lai CH，et al. Development of novel nanoparticles shelled with heparin for berberine delivery to treat helicobacter pylori [J]. Acta Biomater， 2011，7（2）：593-603.

[21] ?Huang YQ，Huang GR，Wu MH，et al. Inhibitory effects of emodin，baicalin，schizandrin and berberine on hefA gene： Treatment of Helicobacter pylori induced multidrug resistance [J]. World J Gastroenterol，2015，21（14）：4225-4231.

[22] ?黃衍強(qiáng)，黃小鳳，趙麗娟，等.大黃素等中藥提取物對(duì)幽門(mén)螺桿菌克拉霉素耐藥基因的作用[J].世界華人消化雜志，2014，22（6）：825-830.

[23] ?賴建榮，段小萍，易培莊，等.雷貝拉唑聯(lián)合黃連素新四聯(lián)療法對(duì)幽門(mén)螺桿菌相關(guān)消化性潰瘍的效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（1）：94-97.

（收稿日期：2019-12-18）