王維霖，趙永旭，李盈義

(大連市第五人民醫(yī)院骨外二科，遼寧大連 116023)

脊柱結(jié)核病灶累及椎體易造成脊柱脊髓受壓、后凸畸形，臨床治療較為棘手。前后路手術(shù)入路均能到達病灶部位完成病灶清除，但涉及到病灶清除徹底性以及植骨效果等步驟，手術(shù)入路仍存在一定爭議[1]。本研究通過回顧性分析，探討一期后路固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合術(shù)治療下腰椎結(jié)核的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經(jīng)影像學、病理學檢查確診為下腰椎(L4～S1)結(jié)核；嚴重疼痛，伴(或不伴)脊髓、神經(jīng)損傷；合并椎間盤破壞、椎間隙變窄,后凸畸形；無骨折史，手術(shù)治療史；病歷資料完整。排除標準：合并腰椎嚴重后凸或側(cè)凸畸形；合并嚴重骨質(zhì)疏松癥、腰椎腫瘤、布氏桿菌感染等；合并嚴重心、肝等功能障礙；ASIA分級A級者?；仡櫺苑治?016年2月～2018年2月于本院治療的47例下腰椎結(jié)核患者資料，其中25例采用一期后路固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合者設(shè)為聯(lián)合組，22例單純后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定者設(shè)為后路組。聯(lián)合組男15例，女10例；年齡22～69歲，平均(42.22±4.98)歲；患病節(jié)段：L4-516例，L5-S17例，L4-S12例；后路組：男13例，女9例；年齡24～65歲，平均(43.66±4.76)歲；患病節(jié)段：L4-515例，L5-S15例，L4-S12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前開展針對性抗結(jié)核、營養(yǎng)支持治療等，保證術(shù)前紅細胞沉降率<40 mm/h，血紅蛋白>100 g/L。聯(lián)合組：氣管插管全麻后取俯臥位，以患病間隙為中心做切口顯露雙側(cè)橫突、關(guān)節(jié)突及椎板；依據(jù)術(shù)前影像資料病灶破壞范圍以及術(shù)中觀察確定內(nèi)固定范圍。C臂機監(jiān)視下置入規(guī)格適宜的椎弓根釘，患椎是否置釘依椎弓根破壞程度而定。置釘完成后鎖緊連接棒并固定，逐層縫合切口并常規(guī)引流。隨后更換體位進行前路病灶清除與植骨融合，其中16例取病灶側(cè)向上、側(cè)臥位選擇倒“八”字切口，9例取腹直肌外緣切口。于腹膜外完成病椎顯露，顯露過程注意嚴格保護輸尿管、生殖神經(jīng)、髂血管等，直視下清除干酪樣壞死組織、膿腫組織、腰椎死骨和硬化骨以及炎性肉芽組織等并進行徹底止血，反復(fù)采用溫生理鹽水沖洗術(shù)腔，以1 g鏈霉素、1 g異煙肼混合物浸潤明膠海綿后填塞病腔，取自體三面皮質(zhì)髂骨進行植骨融合。腹膜外安置負壓引流管，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗感染治療48 h，根據(jù)患者具體情況逐步開展功能鍛煉，進行15～18個月的規(guī)范化抗結(jié)核治療。

后路組后路置釘手術(shù)入路及方式同聯(lián)合組一致。先對病灶對側(cè)進行臨時固定，對病灶側(cè)進行開窗，牽開硬膜囊與神經(jīng)根。合并椎管膿腫時首先進行膿腫清除，顯露患椎后緣及椎間隙。牽開硬膜囊、神經(jīng)根時注意保護，防止腦脊液漏或結(jié)核菌經(jīng)硬膜囊進入腦脊液，防止結(jié)核性腦膜炎發(fā)生。采用髓核鉗、刮匙等清除相鄰上下椎體以及椎間隙膿腫、腰椎死骨和硬化骨以及炎性肉芽組織等，必要時經(jīng)C臂透視確定病灶清除范圍與刮匙位置，保證病灶盡可能清除徹底。對于合并腰大肌膿腫者，從破壞側(cè)經(jīng)已行病灶清除的椎體間隙采用小號導管反復(fù)沖洗、吸引，盡可能除盡膿液。術(shù)前CT顯示若病灶位于雙側(cè)，需進行雙側(cè)開窗清除病灶。徹底止血后溫生理鹽水沖洗術(shù)腔，以1 g鏈霉素、1 g異煙肼混合物浸潤明膠海綿后，填塞病腔，取自體三面皮質(zhì)髂骨進行植骨融合，最后安置連接棒鎖緊固定，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后處理同聯(lián)合組一致。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標，術(shù)前、末次隨訪Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[2]、紅細胞沉降率、疼痛視覺模擬評分(VAS)[3]以及美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)分級[4]，末次隨訪時采用CT骨融合標準[5]、Bridwell骨融合標準[6]評價植骨融合情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

聯(lián)合組手術(shù)時間、出血量、住院時間均顯著低于后路組(P<0.05)，兩組隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。兩組末次隨訪時，紅細胞沉降率、ODI指數(shù)、VAS評分、ASIA分級均顯著改善(P<0.05)，但聯(lián)合組ODI指數(shù)顯著低于后路組(P<0.05)，見表2。末次隨訪時，聯(lián)合組CT骨融合標準、Bridwell骨融合分級均優(yōu)于后路組(P<0.05)，見表3。聯(lián)合組1例發(fā)生髂血管損傷，2例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率12.00%；后路組2 例出現(xiàn)竇道形成，并發(fā)癥發(fā)生率11.11%,兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.715)。

表1 兩組手術(shù)指標與隨訪時間比較

表2 兩組功能指標比較

表3 兩組植骨融合比較

3 討論

結(jié)核桿菌在局部脊柱造成骨組織破壞，形成干酪樣壞死、死骨等結(jié)核病灶，伴有不同程度的疼痛癥狀，10%～43%存在神經(jīng)功能損害。對于合并神經(jīng)損傷、嚴重疼痛以及椎體失穩(wěn)等，外科手術(shù)是治療脊柱結(jié)核的重要措施，包括病灶清除、植骨融合以及脊柱穩(wěn)定性重建等主要步驟[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組末次隨訪紅細胞沉降率、ODI指數(shù)、VAS評分、ASIA分級均顯著改善(P<0.05)，表明無論前后路還是單純后路手術(shù)，均能夠獲得良好的近期療效。但下腰椎前入路病灶清除融合術(shù)具有手術(shù)視野清楚、顯露范圍廣等優(yōu)勢，目前常用腹直肌外緣及倒“八”字切口。倒“八”字切口通常選擇腰大肌膿腫更明顯的一側(cè)，能夠清晰顯露 L1-L5患椎、椎間隙以及腰大肌膿腫，能夠在直視下“徹底”清除死骨、膿腫及硬化骨等[8]。對于 L5-S1患病者，因腹直肌、髂骨的遮擋，多采用腹直肌外緣切口，該入路距腰骶椎較近，能夠直視下牽開輸尿管、髂血管等降低手術(shù)風險，且不經(jīng)腰大肌入路，避免了精索、子宮圓韌帶等的損傷[9]。但值得注意的是，前后路聯(lián)合手術(shù)弊端在于手術(shù)創(chuàng)傷的增加，本研究聯(lián)合組手術(shù)時間、出血量、住院時間均顯著低于后路組(P<0.05)，與既往報道均一致[10]。但隨訪資料顯示，末次隨訪CT 骨融合標準、Bridwell 骨融合標準評價植骨融合情況，表明前路病灶清除植骨融合效果更好。主要原因在于，單純后路手術(shù)下進行前方植骨需經(jīng)側(cè)后方置入，具有較大的操作難度，影響了植骨精確度；同時，后路組發(fā)生2例結(jié)核竇道形成，主要由后路病灶清除不夠徹底引起[11]。因此筆者認為，下腰椎結(jié)核病灶集中于前柱、合并較大腰大肌、椎旁膿腫者，或術(shù)前影像評估后路病灶“徹底”清除困難者，應(yīng)考慮前路病灶清除與植骨融合。