邵立偉，陳奇，李長寬，高旭，李放，吳昌炎，孫翊夫

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科,吉林長春 130000)

臨床上對脊柱結(jié)核以手術(shù)治療為主，病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)為普遍使用的治療方式[1]，但是選擇何種入路術(shù)式尚無明確的觀點。本次研究對一期后路和前后聯(lián)合入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核的臨床療效進(jìn)行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年2月本院收治的胸腰椎結(jié)核患者64例，以手術(shù)入路不同分為對照組和觀察組各32例。對照組中，男17例，女15例，年齡(46.87±4.01)歲，病程(8.09±7.01)個月；胸椎12例，胸腰段7例，腰椎11例，腰骶段2例；單節(jié)段17例，2節(jié)段9例，3個以上節(jié)段6例，其中有神經(jīng)功能損害19例。觀察組中，男16例，女16例，年齡(45.77±3.98)歲，病程(7.59±7.12)個月；胸椎10例，胸腰段9例，腰椎10例，腰骶段3例；單節(jié)段19例，2節(jié)段9例，3個以上節(jié)段4例，其中有神經(jīng)損害者18例。所有患者均已簽署知情同意書，兩組患者的一般資料比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者入院后均予以完善相關(guān)檢查，予以抗結(jié)核、抗感染、營養(yǎng)支持以及對癥治療等常規(guī)治療，待患者病情平穩(wěn)，結(jié)核中毒癥狀顯著緩解的情況下，予以手術(shù)。對照組予以前后聯(lián)合入路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)治療，觀察組行一期單純后路病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)。

觀察組：患者取俯臥位，氣管插管全身麻醉，以患椎為中心行后路正中切口，對于單節(jié)段病變者，將病變節(jié)段的上下節(jié)段予以暴露。4枚椎弓根螺釘固定上下椎體，患椎可根據(jù)病變程度予以行患椎椎弓根螺釘固定。為方便椎間植骨，對病變較輕或無病變的一側(cè)椎體先行撐開固定。對患椎橫突予以切除，并咬除患椎椎板、棘突和關(guān)節(jié)突；對于病變節(jié)段在胸椎者，剪斷病變部位相應(yīng)的肋骨，將肋骨小頭取出，對相應(yīng)的肋間血管予以結(jié)扎處理。對患椎椎管打開時，應(yīng)盡量將椎管后壁結(jié)構(gòu)保持完整，防止對神經(jīng)根和脊髓造成損傷。椎管打開后對硬化骨、死骨、殘留椎間盤以及干酪樣物質(zhì)進(jìn)行清除，同時徹底清除對側(cè)小膿腫。若對側(cè)膿腫較大，可撐開固定已完成清除的一側(cè)，再清除、沖洗對側(cè)病灶和膿腫。椎管沖洗完畢后行椎間植骨，對于較小范圍的患椎可植入咬除的棘突，對于病變范圍較大、累及多節(jié)段者，后路螺釘固定范圍為病變椎體及上下相鄰的1-2個健康椎體，病灶清除方法同上，沖洗完畢后可置入鈦網(wǎng)植入自體骨/異體骨或植入長度適宜的自體髂骨，植入完畢后放置引流管，同時予病灶局部藥物治療(0.3 g異煙肼及1.0 g鏈霉素)，切口予以縫合。

對照組：患者取俯臥位，氣管插管全身麻醉，以患椎為中心行背部正中切口，將病變椎體的椎板、棘突、關(guān)節(jié)突及其上下正常椎體予以暴露。單節(jié)段固定范圍為病變間隙上下兩椎體，用4枚螺釘固定椎體，多節(jié)段病變者固定范圍為病變節(jié)段及上下相鄰1-2個健康椎體，隨之矯正脊柱畸形，并將切口縫合。隨后取側(cè)臥位，取胸膜腹膜外入路對病灶進(jìn)行清除：①病灶在L3-S1椎體患者：以腋后線、腋中線與T12肋下緣交點處為起點，采取前外側(cè)入路，向內(nèi)、向下彎曲直至前正中線，切口止點高低的選擇根據(jù)患者實際的椎體病變數(shù)決定；②病灶在T11-L2椎體：在患者胸腹處行一聯(lián)合切口，切除其第9、10肋骨并將膈肌打開，將胸腰段予以暴露；③病灶在T6-T10椎體：以手術(shù)操作側(cè)的骶棘肌外緣為起點，以腋前線為終止點，走向沿截骨方向?；甲当┞逗螅瑢⒏髯倒枪?jié)段的血管結(jié)扎，采用骨刀或刮匙將洞口擴大，顯露和清除硬化骨、死骨及干酪樣等病灶組織，大量生理鹽水加壓沖洗。將長度大小合適的髂骨、肋骨或鈦網(wǎng)植入患椎缺損處，放置引流管，予病灶局部藥物治療(0.3 g異煙肼及1.0 g鏈霉素)，縫合切口，手術(shù)完畢。

術(shù)后所有患者予以常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，隨訪6-24個月(平均12個月)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、Cobb角矯正度、Cobb角丟失度、脊髓損傷ASIA分級[2]、血清CRP及ESR水平，以及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況和生活質(zhì)量進(jìn)行比較。生活質(zhì)量采用GQLI問卷予以評價[3]；生存質(zhì)量采用KPS評分進(jìn)行評價[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間較對照組患者均顯著減少(P<0.05)，見表1。術(shù)后第3天，兩組患者的CRP、ESR水平均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；且觀察組較對照組患者顯著降低(P<0.05)，見表2。術(shù)后1周，兩組患者的Cobb角以及ASIA分級均獲顯著改善，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。術(shù)后兩組患者的QOL評分、KPS評分均顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。兩組患者隨訪期間均未見內(nèi)固定松動、結(jié)核復(fù)發(fā)以及內(nèi)固定斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，均獲得良好的骨性融合。

表1 兩組患者的手術(shù)情況及住院時間比較

表2 兩組患者的CRP及ESR水平比較

表3 兩組患者ASIA分級及Cobb角比較

表4 兩組患者的生活質(zhì)量比較(分)

3 討論

脊柱結(jié)核是全身性骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見的發(fā)病部位，易導(dǎo)致椎體塌陷，對脊髓造成壓迫，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致截癱[5]。研究指出[6],及時的手術(shù)治療可抑制神經(jīng)功能進(jìn)一步損傷，有效清除病灶，可部分或全部恢復(fù)神經(jīng)功能。其手術(shù)入路主要有以下三種[7]：前路、后路病灶清除椎間植骨內(nèi)固定術(shù)，以及前路病灶清除椎體植骨并后路內(nèi)固定術(shù)。其中前后聯(lián)合入路及單純前路的臨床療效已受到臨床一致肯定，可徹底清除病灶，徹底減壓椎管[8]。而單純后正中切口入路，可避免前路操作對胸腔和腹腔的創(chuàng)傷干擾，減少手術(shù)風(fēng)險；此外，后路手術(shù)可有效對脊柱兩側(cè)以及前方的膿腫予以清除。本研究中，采取一期后路手術(shù)的觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均顯著少于前后聯(lián)合入路的對照組。

研究指出[9]，后路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)可有效恢復(fù)后凸、側(cè)凸畸形，且內(nèi)固定遠(yuǎn)離病灶，具有較高的植骨融合率；手術(shù)創(chuàng)傷小，內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥少，安全有效。該術(shù)式主要適應(yīng)以下人群[10]：①合并其他基礎(chǔ)疾病，不能耐受前路或前后聯(lián)合入路；②結(jié)核發(fā)生部位為棘突、椎弓根及關(guān)節(jié)突；③患椎為難以內(nèi)固定的腰骶段，或T6以上、前路難以顯露的高胸段結(jié)核；④伴嚴(yán)重后凸畸形、脊髓壓迫，或有超過3個以上的病變累及椎體；⑤伴單、雙側(cè)椎旁膿腫(雙側(cè)膿腫3個節(jié)段內(nèi))，后方可抽吸干凈。本研究中，觀察組患者的Cobb角、ASIA分級與對照組比較，未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，兩組隨訪期間均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，均獲得良好的骨性融合，說明前后聯(lián)合入路與一期后路手術(shù)均能取得較好的臨床療效。因此對于手術(shù)方式的選擇，應(yīng)術(shù)前完善相關(guān)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果及具體病情進(jìn)行選擇。