楊武
(四川省巴中骨科醫(yī)院,四川巴中 636000)
峽部裂性腰椎滑脫是臨床常見的腰椎滑脫類型,對于保守治療3~6個月無效、影響正?;顒雍蜕畹幕颊撸瑧?yīng)積極手術(shù)治療[1]。本研究對43例老年L5-S1峽部裂性腰椎滑脫患者行前路腰椎椎體間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)治療,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)回顧性分析上述患者資料,旨在探討ALIF在L5-S1峽部裂性腰椎滑脫中應(yīng)用的有效性和安全性。
選擇2013年1月-2015年12月在本院就診的43例老年L5-S1峽部裂性腰椎滑脫患者作為研究對象。納入標準:①影像學(xué)檢查證實為L5-S1峽部裂性腰椎滑脫,Meyerding分度Ⅰ、Ⅱ度,以腰腿痛為主訴癥狀,伴或不伴下肢神經(jīng)功能障礙,經(jīng)保守治療3個月癥狀無緩解或有加重;②年齡≥60歲,既往無腰椎外傷史、腰椎手術(shù)史;③病歷資料、影像學(xué)資料完整可供分析。排除標準:①合并其他節(jié)段腰椎管狹窄或椎間盤突出者;②合并腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、椎體感染、強者性脊柱炎、脊柱側(cè)彎等腰椎疾病者;③合并下肢疾病,術(shù)前需要工具輔助行走者;④精神疾病、認知功能障礙者。43例中,男28例,女15例;年齡61~74歲,平均(67.32±4.16)歲;術(shù)前經(jīng)影像學(xué)證實,均為L5-S1峽部裂性滑脫;Meyerding滑脫分度:Ⅰ度滑脫27例,Ⅱ度16例。
患者由同一組醫(yī)師完成手術(shù),術(shù)前完善影像學(xué)檢查,對患者行血管造影,確定主動脈分叉位置和前入路的可行性,患者取仰臥位,左腹部倒“八”字切口,稍向右側(cè)傾斜,以左側(cè)第12肋端下方為起點,恥骨結(jié)節(jié)為止點,作自外上到內(nèi)下的切口,切開皮膚、皮下及腹前外側(cè)壁肌肉,辨認髂血管分叉,顯露并牽開輸尿管髂動靜脈以避免過度牽拉,術(shù)中C型臂X線機定位L5-S1椎體,分離并切除L5-S1椎間盤,撐開椎間隙,選擇合適的腰椎前路融合器,置入充滿松質(zhì)骨的Cage,選擇合適的腰骶椎前路鋼板內(nèi)固定,C型臂透視復(fù)位滿意后,放置負壓引流,逐層縫合切口。患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染,對癥治療,術(shù)后24h內(nèi)根據(jù)引流量酌情拔除引流管,術(shù)后第2天開始鍛煉下肢肌肉推力高、等長收縮等,術(shù)后3d佩戴腰圍在離床助行器輔助下活動,所有患者均佩戴腰圍3個月,3個月內(nèi)避免從事重體力活動,患者出院前復(fù)查X線片。
觀察患者的手術(shù)時間、失血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥;術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時采用VAS評分、下腰痛JOA評分、ODI指數(shù)進行療效評估,觀察患者術(shù)前、術(shù)后滑脫度。
采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用均數(shù)±標準差表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
43例患者平均手術(shù)時間(93.74±25.83)min,術(shù)中出血量平均(292.14±54.69)mL。1例術(shù)中出現(xiàn)左髂總靜脈輕微外側(cè)損傷,血管吻合后繼續(xù)手術(shù),未出現(xiàn)進一步并發(fā)癥;6例出現(xiàn)后關(guān)節(jié)面疼痛,接受L4-5和L5-S1水平的局部皮質(zhì)類固醇治療后緩解;7例出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)疼痛,經(jīng)理療和局部消炎浸潤治療后,癥狀改善。
所有患者隨訪14~63個月,平均(26.38±8.29)個月,其療效指標見表1:與術(shù)前相比,所有患者術(shù)后JOA評分、ODI指數(shù)和腰痛、腿痛VAS評分均顯著改善(P<0.05),末次隨訪時,上述指標較術(shù)后獲得進一步改善(P<0.05),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。43例患者術(shù)前滑脫度為(19.2±7.3)%,術(shù)后6周降至(5.1±3.4)%,末次隨訪為(5.9±3.2)%;末次隨訪未發(fā)現(xiàn)椎間融合器下沉或移動;所有患者術(shù)后1年時隨訪顯示植骨融合率100%。
表1 43例老年L5-S1峽部裂性腰椎滑脫患者的療效指標
峽部裂性腰椎滑脫患者的L5背內(nèi)側(cè)皮質(zhì)菲薄,峽部多為新月形柱,伴明顯外展,患者或存在隱性峽部裂,應(yīng)力增加的情況下,腰椎峽部容易斷裂[2]。針對病因和合并癥選擇適合的手術(shù)方式是L5-S1峽部裂性腰椎滑脫取得良好效果的關(guān)鍵[3]。ALIF于1983年由O’Brien等完整報道,與后路經(jīng)椎體間融合術(shù)或經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)相比,其優(yōu)勢在于[4-6]:①在兩個移位椎體間直接嵌插融合,可最大限地保留椎間隙高度,避免椎間隙塌陷導(dǎo)致椎間盤組織對神經(jīng)根的壓迫;②術(shù)中以軟組織暴露為主,幾乎無骨性破壞,在前方直視下進行手術(shù)復(fù)位,復(fù)位成功率高;③根據(jù)三柱理論,前柱和中柱承受80%的脊柱負荷,ALIF采用椎間融合裝置重新分配脊柱的負重,優(yōu)化矢狀面平衡,脊柱負荷達到或接近原始比例,融合器接觸面較大,壓力狀態(tài)下也增加了植骨融合的成功率和融合后植間穩(wěn)定性;④ALIF不牽涉到椎管內(nèi),對神經(jīng)無干擾,極少損傷脊髓神經(jīng)根,避免了神經(jīng)粘連和硬膜手術(shù)瘢痕壓迫;⑤術(shù)中保留了雙側(cè)關(guān)節(jié)突完整性,扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性優(yōu)于后路經(jīng)椎體間融合術(shù)或經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù);⑥術(shù)后未破壞背部肌肉神經(jīng),避免了術(shù)后肌肉和神經(jīng)并發(fā)癥。
但ALIF也存在一定的局限性,如術(shù)中通過椎間撐開產(chǎn)生對滑脫的復(fù)位效果、前方釘板系統(tǒng)固定不如后方椎弓根螺釘穩(wěn)定、存在終板沉降等問題,不適于Ⅱ度以上滑脫、存在明顯骨性椎管狹窄等患者。此外,ALIF術(shù)式易損傷腹部血管結(jié)構(gòu),術(shù)中血管受到牽拉、椎間盤切除及移植物放置等,均是導(dǎo)致靜脈損傷的常見原因,髂腰靜脈變異和多種存在形式也是靜脈損傷的常見原因。本研究中,1例患者發(fā)生髂總靜脈損傷,發(fā)生率為7.70%。筆者的經(jīng)驗是,術(shù)中對髂血管尤其是靜脈小心鈍性推移以暴露椎間隙,進入試?;駽age時應(yīng)注意髂血管的顯露和保護,術(shù)中操作應(yīng)加強血管安全防護,有助于減少血管損傷。有文獻報道顯示,動脈損傷較少見,多發(fā)生于2個或2個以上節(jié)段手術(shù)時,本研究未見動脈損傷。ALIF術(shù)中為暴露椎間盤,易損傷腰交感神經(jīng)鏈,可能導(dǎo)致術(shù)后交感神經(jīng)紊亂,本研究未發(fā)生術(shù)后交感神經(jīng)紊亂,考慮可能與本研究均為熟練醫(yī)師,操作過程中避免損傷交感神經(jīng)鏈有關(guān)。逆行性射精多見于ALIF術(shù)中腹腔鏡使用后,本研究采用腹膜后入路,減少了骶前神經(jīng)損傷的發(fā)生率,未見逆行性射精。
本研究43例患者術(shù)后ODI均顯著改善,植骨融合率為100%,與Glassman和Rao等[7]研究一致,結(jié)果提示,ALIF具有堅實的融合效果,術(shù)后癥狀明顯改善,并在隨訪期獲得良好維持。有學(xué)者認為,椎間融合術(shù)不必附加內(nèi)固定也可提供腰椎的承重能力,并可取得較高的椎間骨性融合率[8];但多數(shù)學(xué)者認為,從生物力學(xué)角度出發(fā),術(shù)后附加內(nèi)固定系統(tǒng)可增加腰椎初始穩(wěn)定性[9-10]。前路鋼板固定可獲得脊柱的即刻穩(wěn)定,恢復(fù)正常生理前凸,縮短融合時間,本研究43例患者均采用前路鋼板內(nèi)固定,獲得了滿意的融合效果。