曾貞，李靜，趙冬梅，李鵬程

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，四川成都 610000)

腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致腰腿疼痛和麻木的常見原因之一，雖然椎間盤切除可明確改善上述癥狀，但也可引起一些難以預(yù)測(cè)的并發(fā)癥，或因椎間盤突出復(fù)發(fā)而導(dǎo)致非計(jì)劃再入院，增加患者負(fù)擔(dān)[1]。非計(jì)劃性再入院是指前次住院診療結(jié)束，患者在出院后無法預(yù)測(cè)的再入院，且患者再入院的原因是相同或相關(guān)疾病[2]。本文擬分析腰椎間盤切除術(shù)后1年內(nèi)非計(jì)劃再入院的影響因素，以期減少患者非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其快速康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年10月-2018年10月期間于本院接受腰椎間盤切除術(shù)的患者167例，其中男87例，女80例，平均年齡(55.44±10.89)歲，平均病程(5.14±1.13)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像以及術(shù)中明確診斷為腰椎間盤突出癥；保守治療6周后癥狀未緩解或加重；初次行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)，符合手術(shù)指征；完成至少1年的隨訪；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行脊柱手術(shù)者；合并惡性腫瘤或骨腫瘤者；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；配合度差或拒絕手術(shù)治療者；無法完成隨訪者；人口學(xué)信息或/和影像學(xué)資料缺失者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

使用本院HIS系統(tǒng)，查詢患者的首次住院病歷，收集患者資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、飲酒史、吸煙史等一般信息，高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性呼吸道疾病、慢性腎臟疾病等術(shù)前合并癥，以及椎間盤突出分型、腰椎失穩(wěn)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等信息，再入院患者病歷的主訴等臨床資料，并電話詢問術(shù)后是否轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。對(duì)能夠影響腰椎間盤切除術(shù)后1年內(nèi)非計(jì)劃再入院的相關(guān)因素，先后進(jìn)行單因素和多因素分析。

1.3 質(zhì)量控制

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本院具體情況，以課題組討論會(huì)的形式確定具體調(diào)查內(nèi)容；收集資料者均為本科室工作人員，進(jìn)行疾病知識(shí)和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，并考核合格；嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選病例；數(shù)據(jù)分析由專業(yè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1年內(nèi)非計(jì)劃再入院情況

167例患者術(shù)后平均住院時(shí)間為(7.89±2.79)d，其中13例于術(shù)后1年內(nèi)非計(jì)劃再入院，設(shè)為觀察組；余154例設(shè)為對(duì)照組。13例中，6例于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)再次入院，4例于術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)，3例于6～12個(gè)月內(nèi)再次入院。非計(jì)劃再入院原因：術(shù)后腰腿疼痛持續(xù)不緩解或復(fù)發(fā)7例，繼發(fā)腰椎管狹窄或腰椎滑脫3例，其他節(jié)段突出2例，手術(shù)切口嚴(yán)重感染1例。

2.2 單因素分析

兩組患者在性別、吸煙史、高血壓史、冠心病史、慢性腎臟疾病史、椎間盤突出分型、腰椎失穩(wěn)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在年齡、BMI指數(shù)、飲酒史、糖尿病史、慢性呼吸道疾病史等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 腰椎間盤切除術(shù)后1年內(nèi)非計(jì)劃再入院的單因素分析

2.3 多因素分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果，將組間差異分析時(shí)P<0.1的各項(xiàng)影響因素納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡≥55歲(OR=1.852)、BMI指數(shù)≥24 kg/m2(OR=1.541)、糖尿病史(OR=7.620)是腰椎間盤切除術(shù)后1年內(nèi)非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 腰椎間盤切除術(shù)后1年內(nèi)非計(jì)劃再入院的多因素分析

3 討論

PELD是治療椎間盤突出癥的有效手術(shù)方法之一，在內(nèi)窺鏡直視下直接摘除椎間盤組織，手術(shù)操作均在工作套管內(nèi)進(jìn)行，對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊干擾極小，因此安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少[3]。但PELD摘除椎間盤有限，術(shù)后可能因椎間盤再次突出或遠(yuǎn)處繼發(fā)椎管狹窄等原因而再次入院[4]。因而，確定再次入院的原因及危險(xiǎn)因素可為手術(shù)治療提供參考，有利于降低再次入院率。本研究結(jié)果顯示，年齡≥55歲、BMI指數(shù)≥24 kg/m2、糖尿病史是腰椎間盤切除術(shù)后1年內(nèi)非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素，這可能為改善患者的生活質(zhì)量及快速康復(fù)提供理論依據(jù)。

老年患者的腰椎退變程度較年輕人嚴(yán)重，纖維環(huán)修復(fù)緩慢，殘留的髓核更易從破口處再次突出或脫垂，需要再次入院進(jìn)行手術(shù)[5]。術(shù)中老年人椎間盤解剖結(jié)構(gòu)不清楚，術(shù)中視野受限可能導(dǎo)致減壓不徹底；同時(shí)，老年人由于緊張等因素難以準(zhǔn)確表達(dá)自身感受，手術(shù)醫(yī)師很難判斷髓核是否被完全摘除，加大了復(fù)發(fā)的可能性[6]。本研究以55歲作為年齡分界線，發(fā)現(xiàn)年齡≥55歲的患者術(shù)后1年再次入院率更高；多因素分析也證實(shí)，年齡≥55歲是術(shù)后1年內(nèi)非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素，PELD手術(shù)可能更適合年輕人。臨床醫(yī)師對(duì)老年患者的手術(shù)治療應(yīng)更慎重對(duì)待，手術(shù)操作時(shí)應(yīng)綜合患者主訴、神經(jīng)根搏動(dòng)等多方位評(píng)估減壓效果，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，減少早期下床活動(dòng)7]。

既往研究發(fā)現(xiàn)[8]，PELD患者術(shù)后再次手術(shù)率與BMI指數(shù)密切相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示，超重或肥胖患者術(shù)后1年非計(jì)劃再入院率高于BMI正常者，且BMI指數(shù)≥24 kg/m2是再入院的危險(xiǎn)因素之一。分析原因認(rèn)為，體重過大或身材過于矮小可增加椎間盤上負(fù)載，而術(shù)中由于大量脂肪的存在，也增加了工作套管置入及減壓難度。此外，超重患者作為社會(huì)主要?jiǎng)趧?dòng)力，日常活動(dòng)量大而對(duì)腰椎損害較大，也會(huì)增加再次手術(shù)的概率。因此本研究認(rèn)為，超重患者術(shù)后應(yīng)盡量避免早期下床活動(dòng)，以保護(hù)腰椎。本研究發(fā)現(xiàn)，合并飲酒史、糖尿病史、慢性呼吸道疾病史的患者再次入院率明顯更高，但多因素結(jié)果表明，糖尿病是其危險(xiǎn)因素，其余因素?zé)o顯著影響。分析原因認(rèn)為，合并糖尿病的患者存在局部軟組織血運(yùn)循環(huán)不良，細(xì)菌等病原體容易在手術(shù)切口附近大量聚集，可能誘發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，炎癥因子大量產(chǎn)生和聚集會(huì)引起傷口化膿甚至潰爛，最終影響手術(shù)切口的愈合，患者可能因手術(shù)切口嚴(yán)重感染而再次入院[9]。

臨床上常見椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)者，但部分患者僅表現(xiàn)在影像學(xué)方面，并未出現(xiàn)反復(fù)腰痛、神經(jīng)性間歇性跛行等臨床癥狀，術(shù)中對(duì)于神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓后可取得較好療效。既往研究中，有學(xué)者建議將腰椎不穩(wěn)作為手術(shù)禁忌證或排除標(biāo)準(zhǔn)[10,11]。本研究則發(fā)現(xiàn)，單純影像學(xué)上的腰椎不穩(wěn)并未影響PELD手術(shù)的進(jìn)行，且對(duì)于術(shù)后1年內(nèi)非計(jì)劃入院率也無不良影響，因此是否將其作為禁忌證值得進(jìn)一步考慮。

綜上所述，腰椎間盤切除術(shù)后1年內(nèi)非計(jì)劃再入院率與患者年齡、BMI指數(shù)、糖尿病史等密切相關(guān)。在日常診療活動(dòng)中，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的綜合治療和護(hù)理策略，積極控制血糖，老年人和超重者應(yīng)減少早期下床活動(dòng)，保護(hù)腰椎。