王紅升

(南陽醫(yī)專第二附屬醫(yī)院骨科，河南南陽 473000)

經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)是一種治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的微創(chuàng)手術(shù)，至今已經(jīng)使用了20多年。諸多研究已經(jīng)證實(shí)，椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)用于L5-S1椎間盤突出癥時，通常由于髂嵴和狹窄椎間孔的阻擋，經(jīng)皮穿刺難度大，導(dǎo)致手術(shù)時間較長，患者和手術(shù)醫(yī)生接受的X線輻射增加，甚至手術(shù)失敗[1]。而與之相反，L5-S1節(jié)段較寬的椎板間隙為微創(chuàng)椎板間入路提供了更有利的解剖條件，其操作類似于傳統(tǒng)的開放手術(shù)入路，但具有更簡單的穿刺定位和更短的術(shù)中X線透視時間。然而，目前仍少有研究比較PETD和椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)治療L5-S1節(jié)段LDH的手術(shù)效果和操作優(yōu)劣。為此，本文對2016年1月-2017年6月收治的60例此類患者進(jìn)行了隨機(jī)前瞻性研究，對比PEID和PETD手術(shù)的效果和優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該項(xiàng)研究得到了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查批準(zhǔn)，所有研究對象均對此研究方案知情并同意。研究對象為2016年1月-2017年6月納入的60例L5-S1節(jié)段LDH患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PEID組與PETD組(每組各30例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：中央型、旁中中央型或脫出游離型LDH；L5-S1節(jié)段突出；經(jīng)6-12周左右的正規(guī)保守治療失??；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：L5-S1節(jié)段椎間盤炎癥或結(jié)核，復(fù)發(fā)性椎間盤突出，多節(jié)段椎間盤突出，腰椎不穩(wěn)(如腰椎滑脫)，廣泛性腰椎管狹窄，極外側(cè)LDH，以及涉及相應(yīng)節(jié)段的手術(shù)史等；同時排除存在L5-S1節(jié)段髂嵴過高或L5橫突肥大等情況影響椎間孔進(jìn)針穿刺者。如表1所示，PEID組和PETD組患者的年齡、性別、癥狀/體征和椎間盤突出類型比較，均沒有明顯差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

PEID手術(shù)：患者取俯臥位，腹部墊腰橋，局麻下手術(shù)。在正位透視下，對手術(shù)節(jié)段的椎板間進(jìn)行體表投影，擬定穿刺點(diǎn)。先采用1%利多卡因10 mL進(jìn)行分層浸潤麻醉，注意麻醉藥應(yīng)深入至椎板間、避免穿破黃韌帶；待黃韌帶打開后，再在硬膜外腔注入2%利多卡因2 mL，5 min后再進(jìn)行椎間盤探查和摘除髓核操作。采用18 G穿刺針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外，更換導(dǎo)絲后，于穿刺點(diǎn)作0.8 cm的縱切口直至深筋膜層，將擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺壷萌胱蛋彘g隙、黃韌帶外側(cè)，置入工作套管，經(jīng)X線透視其前后方和側(cè)方投影處位置良好，放置內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(德國Joimax椎間孔鏡系統(tǒng))。在內(nèi)窺鏡下，用夾持鉗和雙極射頻電極清除黃韌帶的外側(cè)軟組織。然后，在黃韌帶的外側(cè)部分開窗，工作套管沿黃韌帶旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管內(nèi)，探查突出的髓核組織和受壓的神經(jīng)根。然后，通過調(diào)整工作套管，進(jìn)一步向外、向上和向下探查。將突出的髓核組織鉗取干凈，并調(diào)整內(nèi)窺鏡角度以確認(rèn)完全摘除。然后，用射頻止血并對纖維環(huán)進(jìn)行皺縮成形。復(fù)查神經(jīng)根活動良好，硬膜囊恢復(fù)正常搏動，提示完全減壓。拔出工作套管，切口縫合1針。

表1 兩組L5-S1節(jié)段LDH患者的資料特征

PETD組：患者取俯臥位，在局部麻醉下手術(shù)。沿棘突做后正中線標(biāo)記，并在透視下標(biāo)記出患側(cè)髂棘的體表投影、S1上關(guān)節(jié)突上緣和L5-S1節(jié)段椎間盤突出靶點(diǎn)的連線，以棘突中線旁開12-14 cm為常規(guī)穿刺點(diǎn)。經(jīng)1%利多卡因局部浸潤麻醉后，以18G穿刺針在C臂機(jī)透視下進(jìn)行穿刺，經(jīng)透視確認(rèn)穿刺針自正位沿S1上關(guān)節(jié)突抵達(dá)靶點(diǎn)位置、自側(cè)位沿S1上關(guān)節(jié)突抵達(dá)S1椎體后上緣為理想位置。置入導(dǎo)絲，自穿刺點(diǎn)的皮膚位置作0.8 cm的縱切口直至深筋膜層，將擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺壷萌?。在插入過程中，若下肢疼痛增加，則停止插入并調(diào)整角度以避免損傷神經(jīng)根；若插管進(jìn)程中被小關(guān)節(jié)阻塞，則用環(huán)鉆擴(kuò)大椎間孔。放置工作套管后，連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(德國Joimax椎間孔鏡系統(tǒng))。清除周圍軟組織，并仔細(xì)探查硬膜囊和神經(jīng)根位置，將藍(lán)染的突出髓核組織摘除，并調(diào)整內(nèi)窺鏡角度以確認(rèn)完全摘除。然后，用射頻止血并對纖維環(huán)進(jìn)行皺縮成形。復(fù)查神經(jīng)根活動良好、硬膜囊恢復(fù)正常搏動后，拔出工作套管，切口縫合1針。兩組手術(shù)示意圖見圖1-2。

圖1 椎板間與椎間孔入路下椎間孔鏡手術(shù)路徑示意圖

(a)術(shù)前資料；(b)術(shù)中側(cè)位穿刺通道位置；(c)術(shù)中正位穿刺位置；(d)術(shù)中摘除的突出物圖2 L5-S1節(jié)段PEID手術(shù)操作過程

1.3 評價(jià)指標(biāo)

對所有患者進(jìn)行平均25.3個月(22～34個月)的電話或臨床隨訪。對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)后臥床時間，比較兩組患者的住院時間和手術(shù)療效。最后一次隨訪時，根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)、視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)[2]評估手術(shù)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)均采用Windows 10系統(tǒng)的SPSS 19.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料的組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無硬膜破裂、椎間隙感染、切口愈合不良等并發(fā)癥。所有患者隨訪22～34個月，平均25.3個月。PEID組在隨訪中有1例復(fù)發(fā)，2例出現(xiàn)下肢灼痛和刺痛等神經(jīng)根刺激癥狀，總發(fā)生率為10.0%；PETD組1例出現(xiàn)灼痛，發(fā)生率為3.3%。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。

2.1 手術(shù)情況

兩組患者的手術(shù)情況見圖3：PEID組手術(shù)時間為(59.3±16.8)min，C臂X線照射次數(shù)為(6.5±1.7)次，術(shù)后臥床時間為(6.3±1.3)h，住院時間(4.7±1.3)d。PETD組手術(shù)時間(73.6±18.2)min，C臂X線照射次數(shù)為(21.8±3.9)次，術(shù)后臥床時間(5.8±1.4)h，住院時間(4.6±1.6)d。兩組手術(shù)時間和C臂X線照射次數(shù)有顯著性差異(P<0.01)，但術(shù)后臥床時間和住院時間無顯著性差異(P>0.05)。

注：operative time為手術(shù)時間；X-ray fluoroscopy為X線透視次數(shù)；Postoperative bed time為術(shù)后臥床時間；hospitalization time為住院時間。#表示P<0.05圖3 兩組L5-S1節(jié)段LDH患者手術(shù)情況比較

2.2 治療效果

PEID組患者術(shù)前VAS評分為(7.82±1.53)分，末次隨訪降至(2.23±1.05)分；術(shù)前ODI指數(shù)為(58.71±16.52)%，末次隨訪降至(19.56±7.43)%。PETD組患者術(shù)前VAS評分為(7.56±1.38)分，末次隨訪降至(2.21±1.15)分；術(shù)前ODI指數(shù)為(60.72±15.29)%，末次隨訪降至(20.03±7.69)%。兩組患者末次隨訪時的VAS評分和ODI指數(shù)得到顯著改善(P<0.01)，但術(shù)前和末次隨訪的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖4和圖5。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，PEID組優(yōu)21例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率為93.3%；PETD組優(yōu)22例，良5例，可3例，差0例，優(yōu)良率為90.0%。兩組優(yōu)良率無顯著性差異(P>0.05)。

注：Postoperative為術(shù)后；Preoperative為術(shù)前；兩組間兩項(xiàng)指標(biāo)比較，均為P>0.05圖4-5 兩組手術(shù)前后VAS評分和ODI指數(shù)變化情況

3 討論

上世紀(jì)80年代，Kambin和Hijikata等學(xué)者首次提出了通過Kambin三角治療LDH的微創(chuàng)入路[3]。在此基礎(chǔ)上，LDH的微創(chuàng)治療經(jīng)歷了幾次重大的技術(shù)發(fā)展。1997年，Yeung等人開創(chuàng)了脊柱內(nèi)窺鏡YESS系統(tǒng)，其具有多通道和更寬的角度，成為最常見的微創(chuàng)脊柱手術(shù)之一[4]。此后，PETD和PEID技術(shù)逐漸應(yīng)用于LDH治療中，并取得顯著療效。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)，如與常規(guī)手術(shù)相同的治療效果，但切口小，軟組織損傷少，失血量少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等[5-7]。而本研究的臨床結(jié)果與上述前人的研究相似。根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)，PEID組和PETD組的優(yōu)良率分別為93.3%和90.0%，較為相近(P>0.05)；此外，兩組在失血量、術(shù)后臥床時間或住院時間方面也沒有顯著差異(P>0.05)。末次隨訪時，兩組的ODI指數(shù)和VAS評分均有明顯改善，但組間改善效果相近(P>0.05)。因此，這兩種入路同時具有與常規(guī)手術(shù)方法相似的效果，但可以減少后部腰椎結(jié)構(gòu)的損傷和出血量[4,8]。

另一方面，在用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)治療L5-S1節(jié)段LDH時，髂嵴過高和椎間孔狹窄均可能對后外側(cè)入路的PETD手術(shù)造成限制，使得其穿刺變得困難，并且需要反復(fù)X線透視，導(dǎo)致了患者和外科醫(yī)生的放射暴露明顯增加。據(jù)報(bào)道，PETD中的X線透視次數(shù)明顯高于常規(guī)手術(shù)[9]。而本研究中，PETD和PEID治療L5-S1節(jié)段LDH的結(jié)果沒有差異，但PEID組的X線透視次數(shù)和手術(shù)時間均明顯少于PETD組(P<0.05)，表明PEID技術(shù)在減少X線透視次數(shù)和手術(shù)時間方面具有明顯優(yōu)勢，這可能與以下原因有關(guān)：(1)PEID技術(shù)采用后方椎板間入路，與大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生的操作習(xí)慣相匹配；(2)PEID技術(shù)可在完全直視下摘除突出或脫出的椎間盤組織，并可對中央型和旁中央型LDH起到更有效的減壓效果；(3)PEID可在少次的透視引導(dǎo)下通過椎板間隙輕松地置入靶點(diǎn)位置；(4)PEID可以提供更廣的操作空間，有利于摘除殘余髓核碎片，而不會受到椎間孔狹窄和髂嵴過高的限制[10]。而在使用PETD治療L5-S1椎間盤突出時，筆者采用TESSYS技術(shù)，減小穿刺角，并用微型環(huán)鉆進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形，從而增加了手術(shù)時間和X線透視次數(shù)。

在PEID組中，采用了類似于Ruetten等[11]報(bào)道的全內(nèi)窺鏡入路，即通過擴(kuò)張器將工作套管放置在黃韌帶的表面，并在內(nèi)窺鏡直視下進(jìn)行黃韌帶開窗。與Ruetten用剪刀剪下黃韌帶或用咬骨鉗去除韌帶不同，筆者在靠近關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)邊緣的黃韌帶表面開窗，然后，通過旋轉(zhuǎn)工作套管突破黃韌帶。這種操作方法更容易通過黃韌帶到達(dá)神經(jīng)根的肩部，并且對神經(jīng)根產(chǎn)生的干擾較少。在進(jìn)入黃韌帶后，應(yīng)確認(rèn)工作套管在神經(jīng)根的肩部而不是腋部，并保證工作套管通過神經(jīng)根的肩部進(jìn)入椎間盤，可以降低硬膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。PEID的操作難點(diǎn)在于伴或不伴小關(guān)節(jié)增生的巨大中央型LDH患者。在此種情況下，工作套管很難到達(dá)神經(jīng)根的肩部，由于硬膜囊和神經(jīng)根外空間的限制，將工作套管直接向椎間盤旋轉(zhuǎn)可造成一定風(fēng)險(xiǎn)?？尚械姆桨甘牵瑢⒐ぷ魈坠艿念^部置于神經(jīng)根腋下的椎間盤上，先進(jìn)行部分椎間盤減壓以獲得一定空間，然后將工作套管撤回關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，必要時在S1上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行部分椎板切除以顯露S1神經(jīng)根。然后，套管應(yīng)在神經(jīng)剝離器的保護(hù)下旋轉(zhuǎn)到神經(jīng)根的肩部。而與PEID相比，PETD在此類患者中有其明顯優(yōu)勢。PETD可通過椎間孔路徑達(dá)到椎間盤而不受硬膜阻擋，可通過椎管中線而無需牽拉神經(jīng)根，可以降低硬膜囊撕裂和術(shù)后感覺障礙的風(fēng)險(xiǎn)。雖然該節(jié)段的椎間孔間隙明顯小于其他節(jié)段，且較大的小關(guān)節(jié)和較高的髂嵴通常不利于建立后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路的工作通道，但微型環(huán)鉆等工具可去除阻塞的小關(guān)節(jié)并幫助工作套管抵達(dá)靶區(qū)[12]。此外，經(jīng)椎間孔路徑可以避免經(jīng)過背部后方的瘢痕組織。因此，PETD可以摘除幾乎所有類型的L5-S1節(jié)段椎間盤突出組織，包括中央/旁中型LDH，外側(cè)或極外側(cè)型LDH和復(fù)發(fā)性LDH等。相反，PEID手術(shù)雖然手術(shù)切口較顯微椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)手術(shù)小，但仍然需要切開黃韌帶、用工作導(dǎo)管牽開神經(jīng)根和硬膜囊，易造成不同程度的椎管內(nèi)粘連，甚至易造成神經(jīng)根的牽拉損傷。因此，筆者認(rèn)為PEID技術(shù)不能作為常規(guī)的手術(shù)方式用于各種類型、多個節(jié)段的腰椎間盤突出癥患者，更不能替代經(jīng)典的PETD手術(shù)。而PEID對于中央型、旁中央型LDH和游離型LDH則具有操作優(yōu)勢，因缺乏髂嵴阻擋，術(shù)中穿刺定位快，手術(shù)時間短，X線透視輻射少。

本研究將復(fù)發(fā)性LDH排除在外，據(jù)報(bào)道，PEID和PETD均可以作為翻修手術(shù)，但PEID操作難度相對較大，須盡量避開瘢痕組織以減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷[13]。對于接受開放或后路手術(shù)的復(fù)發(fā)性LDH患者，PETD可以通過側(cè)后方入路避開原瘢痕組織，減少硬膜撕裂或神經(jīng)損傷的機(jī)會；相反，PEID則可以作為首次行PETD手術(shù)患者的翻修手術(shù)選擇。本研究的不足之處有：樣本量少，每組僅30例，因此數(shù)據(jù)結(jié)論可能有潛在的偏差；另外，隨訪時間為術(shù)后2年左右，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。