楊波，李冬月，梁智林，佟訓(xùn)哲，王健，趙小林，杜驍，臧傳義

(1.北京老年醫(yī)院骨科，北京 100095；2.北京朝陽醫(yī)院骨科，北京 100043)

脊柱與骨盆相連接，脊柱的矢狀位平衡與骨盆的空間結(jié)構(gòu)密不可分，腰椎滑脫病情發(fā)展過程中，為維持脊柱平衡，脊柱骨盆形態(tài)發(fā)生不斷改變來補(bǔ)償脊柱失衡，使身體姿勢(shì)適應(yīng)脊柱和骨盆之間的異常解剖關(guān)系[1]。骨盆的形態(tài)常通過骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)和骶骨前傾角(sacral slope,SS)來描述。對(duì)重度腰椎滑脫患者的研究顯示，骨盆平衡可影響矢狀位脊柱排列，骨盆平衡矯正可改善患者的預(yù)后[2-3]。但骨盆平衡矯正對(duì)輕度椎體滑脫臨床結(jié)果的影響，目前較少見報(bào)道。本研究探討了減少PT角以恢復(fù)骨盆平衡與輕中度老年腰椎峽部裂性椎體滑脫患者手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月-2018年6月在北京老年醫(yī)院和北京朝陽醫(yī)院就診的老年輕中度腰椎峽部裂性椎體滑脫患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，性別不限，既往無脊柱手術(shù)史；②綜合臨床癥狀、體征、CT或MRI檢查確診為腰椎峽部裂性椎體滑脫癥，病變?yōu)閱侮P(guān)節(jié)；③經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月，癥狀未改善或持續(xù)加重；④Meyerding分度Ⅰ～Ⅱ度；⑤既往無其他腰椎疾病史或脊柱外傷史；⑥患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙或凝血機(jī)制異常者；②Ⅲ度及以上滑脫者；③骨盆畸形者；④合并重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；⑤失去行走能力或需要輔助工具行走者；⑥精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；⑦擬納入或已納入其他臨床研究者。共納入患者73例，年齡60～78歲，平均(69.32±4.18)歲；Meyerding分度：Ⅰ度43例，Ⅱ度30例；滑脫椎體：L442例，L531例。

1.2 研究方法

患者于全麻下行椎板切除并椎間融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過程參照有關(guān)文獻(xiàn)[6]，常規(guī)放置引流管，術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管，常規(guī)抗感染治療。手術(shù)前后對(duì)患者進(jìn)行CT檢查，進(jìn)行矢狀面和冠狀面重建，測(cè)量骨盆PT、SS。根據(jù)PT和SS值，將骨盆分為平衡和失衡狀態(tài)。根據(jù)手術(shù)前后骨盆平衡狀態(tài)，將患者分為術(shù)前骨盆失衡(unbalanced pelvis preoperatively before operation, UPPBO)組和術(shù)前骨盆平衡(balanced pelvis preoperatively before operation, BPPBO)組。另根據(jù)術(shù)后骨盆平衡狀態(tài)，將上述兩組各分為組內(nèi)的術(shù)后骨盆失衡(unbalanced pelvis preoperatively after operation, UPPAO)亞組和術(shù)后骨盆平衡(balanced pelvis preoperatively after operation, BPPAO)亞組進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，采用VAS評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度、采用ODI指數(shù)[4]評(píng)估腰部功能。比較UPPBO組和BPPBO組術(shù)后的骨盆失衡發(fā)生情況；另比較各亞組術(shù)后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)改善情況。同時(shí)，觀察PT降低與術(shù)后VAS評(píng)分、手術(shù)前后VAS差值、術(shù)后ODI指數(shù)、手術(shù)前后ODI差值是否存在關(guān)聯(lián)。(注：PT差值定義為術(shù)前PT-術(shù)后PT，VAS差值定義為術(shù)前VAS-術(shù)后VAS，ODI差值定義為術(shù)前ODI-術(shù)后ODI。)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

73例患者根據(jù)Hresko等[5]標(biāo)準(zhǔn)，UPPBO患者共26例，BPPBO 47例，UPPAO 29例，BPPAO 44例。UPPBO和BPPBO患者術(shù)后的UPPPAO、BPPAO發(fā)生情況存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

根據(jù)UPPBO患者術(shù)后骨盆平衡狀態(tài)，UPPAO和BPPAO亞組患者VAS、ODI術(shù)前、術(shù)后、差值相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2；根據(jù)BPPBO患者術(shù)后骨盆平衡狀態(tài)，UPPAO和BPPAO亞組患者VAS、ODI術(shù)前、術(shù)后、差值相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。UPPAO和BPPAO患者VAS、ODI術(shù)前、術(shù)后和差值相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

Spearman相關(guān)顯示，PT差值與患者術(shù)后VAS、ODI及VAS差值、ODI差值均無相關(guān)性(P均>0.05)。

表1 患者骨盆平衡結(jié)果分析

表2 UPPBO不同亞組患者VAS差值和ODI差值相比較(分)

表3 BPPBO不同亞組患者VAS差值和ODI差值相比較(分)

表4 UPPAO和BPPAO患者術(shù)前后VAS和ODI相比較

表5 PT差值與術(shù)后VAS、ODI及VAS、ODI差值的Spearman相關(guān)性分析

3 討論

對(duì)于峽部裂性腰椎滑脫患者，維持/恢復(fù)前凸對(duì)維持和改善骨盆平衡至關(guān)重要。有學(xué)者[6]認(rèn)為，除減壓神經(jīng)和穩(wěn)定腰椎外，峽部裂性腰椎滑脫的預(yù)期效果應(yīng)包括糾正矢狀面脊柱-骨盆平衡和整體矢狀位平衡。研究[7]顯示，重度峽部裂性腰椎滑脫患者通過術(shù)中復(fù)位滑移、矯正受累節(jié)段脊柱前凸等操作，可改善腰椎形態(tài)和脊柱-骨盆平衡，即使對(duì)術(shù)前存在骨盆失衡的患者，也可取得滿意的臨床效果；但在輕中度腰椎滑脫患者中，腰椎前凸的矯正是否會(huì)影響骨盆平衡和臨床預(yù)后尚存在爭(zhēng)議。Hsu等[8]研究顯示，輕度腰椎滑脫患者腰部功能及臨床癥狀的恢復(fù)與腰椎前凸的糾正無顯著相關(guān)性，但腰椎前凸、PT增加、腰骶部畸形與滑脫程度增加相關(guān)。Schulte等[9]研究顯示，峽部裂性腰椎滑脫患者滑移復(fù)位對(duì)手術(shù)治療的臨床結(jié)果影響不明顯。Bourghli等[10]對(duì)輕度峽部裂性腰椎滑脫治療后脊柱骨盆矢狀位PT結(jié)果與ODI之間的研究顯示，術(shù)前后PT差值與患者ODI改善無顯著相關(guān)性。本研究顯示，PT差值與患者術(shù)后VAS、ODI及VAS差值、ODI差值均無相關(guān)性，結(jié)果與Bourghli等[10]研究一致，本研究提示，輕中度峽部裂性腰椎滑脫骨盆平衡改善與患者臨床預(yù)后無明顯相關(guān)性。

綜上所述，老年人輕中度峽部裂腰椎滑脫的臨床預(yù)后與術(shù)后骨盆平衡狀態(tài)改變和術(shù)后PT降低均無相關(guān)性，對(duì)輕中度峽部裂性腰椎滑脫患者而言，應(yīng)側(cè)重手術(shù)減壓融合固定以解除神經(jīng)壓迫和重建腰椎穩(wěn)定性，而不應(yīng)過度追求對(duì)骨盆平衡的糾正?？紤]輕中度腰椎滑脫患者較少出現(xiàn)整體矢狀面失平衡，本研究僅以PT作為研究目標(biāo)觀察了骨盆平衡與臨床預(yù)后的相關(guān)性。但部分老年患者因?yàn)榧怪诵行宰儯赡艹霈F(xiàn)非滑脫性矢狀面失衡[11]，雖然本研究設(shè)置了排除標(biāo)準(zhǔn)，仍無法完全避免退行性變對(duì)骨盆平衡的影響，課題組下一步考慮以年輕峽部裂性腰椎滑脫患者為對(duì)象，進(jìn)一步研究PT與臨床預(yù)后的相關(guān)性。