孫淑君

摘要：本文首先提出建立完善的工傷保險管理信息共享服務(wù)平臺、科學(xué)運用“線上”模式、縮短工傷認(rèn)定審批流程、使管理模式更加人性化等符合時代需求的新型工傷保險管理模式;其次，認(rèn)為工傷保險管理模式應(yīng)該結(jié)合實際情況進(jìn)行調(diào)整;最后，認(rèn)為基于“事故預(yù)防”建立全新的工傷保險管理機制，能夠使工傷保險能夠發(fā)揮更大的作用。

關(guān)鍵詞：工傷保險管理;創(chuàng)新思維;事故預(yù)防;工傷認(rèn)定審批流程

工傷保險是我國社會的主要險種之一，是指勞動者在工作中或是符合規(guī)定的特殊情況下，遭受意外傷害或是因為特定工作環(huán)境而誘發(fā)職業(yè)病，導(dǎo)致暫時或永久性喪失勞動能力，甚至死亡時，勞動者或其遺屬能夠從國家及社會依法獲得物質(zhì)幫助的一種社會保險制度。此種制度是國民福利的一種直觀體現(xiàn)形式，在新時期，工傷保險社會經(jīng)辦機構(gòu)以及定點醫(yī)院等應(yīng)該與時俱進(jìn)，探索新的管理思路。

一、工傷保險管理應(yīng)該符合時代需求

（一）建立完善的工傷保險管理信息共享服務(wù)平臺

工傷保險，又稱職業(yè)傷害保險，其運作模式為：通過社會統(tǒng)籌的方式，對用人單位繳納的工傷保險費進(jìn)行集中處理（建立工傷保險基金），當(dāng)勞動者在生產(chǎn)經(jīng)營活動中（問題發(fā)生時是否處于理賠范圍、能否觸發(fā)理賠條件一直以來都是爭論焦點）遭受意外傷害或職業(yè)病，并由此造成死亡、暫時或永久喪失勞動能力時，能夠給予勞動者法定的醫(yī)療救治，以及必要經(jīng)濟(jì)補償?shù)囊环N社會保障制度。補償內(nèi)容主要包括醫(yī)療、康復(fù)所需費用以及保障基本生活的費用。

自2016年5月1日起，全國各地需要繼續(xù)貫徹落實國務(wù)院2015年關(guān)于降低工傷保險平均費率0.25個百分點和生育保險費率0.5個百分點的決定和有關(guān)政策規(guī)定，確保政策實施到位。

時至今日，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)圍繞上述規(guī)定及相關(guān)政策，在工傷保險以及其他社會保險的推行上起到了巨大的作用，做出了卓越的貢獻(xiàn)。但在實際工作中，由于涉及到保險基金的管理與運行，故而與政府勞動行政部門的接觸次數(shù)較為頻繁。由此，多個部門之間多次出現(xiàn)信息重復(fù)登記、交叉、混亂等不良管理現(xiàn)象。面對此種情況，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該在有關(guān)部門的授權(quán)和指導(dǎo)下，建立完善的工傷保險管理信息共享服務(wù)平臺。如此一來，資源難以共享、合作效率低下的問題即可得到解決。此外，如果企業(yè)員工在外地出差途中，或是在其他特殊情況下（與工作有關(guān)）發(fā)生意外時，保險公司及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以通過互聯(lián)網(wǎng)實時核對有關(guān)信息，使保險理賠工作高效地完成。

（二）縮短工傷認(rèn)定審批流程，科學(xué)運用“線上”模式

眾所周知，保險理賠過程中，耗時最長的環(huán)節(jié)為責(zé)任認(rèn)定以及理賠審批。如果能夠在保證結(jié)果準(zhǔn)確無誤的情況下，縮短此類環(huán)節(jié)的用時，必然會獲得人民群眾的支持。勞動行政部門進(jìn)行工傷審查時，重點關(guān)注“工傷認(rèn)定”“職業(yè)康復(fù)審批”“工傷備案”等項目，而社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的關(guān)注重點在于9類費用、三項重要“待遇”是否得到落實、費用是否順利支付。為了提升工作效率，有關(guān)人員與單位應(yīng)該科學(xué)運用“線上”模式，系統(tǒng)性地梳理工傷保險管理工作的同時，還可以將不同部門之間的工作重點（產(chǎn)生交集的部分）加以整合，具體方式如下：

第一，采用合理方式使保險備案“統(tǒng)一化”。一般來說，工傷出現(xiàn)的24小時之內(nèi)，用人單位必須向勞動行政主管部門上傳完整的資料。當(dāng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)獲悉這一消息時，能夠立刻在遠(yuǎn)端通過信息共享平臺下載相關(guān)資料，從而進(jìn)行后續(xù)的審核、統(tǒng)計等工作。

第二，勞動行政部門收到資料之后，迅速受理工傷理賠申請，并將該信息清晰、無誤地登記。之后，將有關(guān)內(nèi)容共享至信息平臺。

第三，用人單位通過“線上”平臺，能夠隨時查閱理賠申請的處理情況，如果此期間內(nèi)需要額外提交其他材料，仍然可以通過信息平臺進(jìn)行溝通。

（三）充分收集人民群眾的反饋信息，使管理模式更加人性化

工傷保險認(rèn)定，勞動者因公負(fù)傷或是因為職業(yè)病暫時或永久性失去勞動能力時，只要認(rèn)定為工傷（必須是專業(yè)的機構(gòu)給出的權(quán)威鑒定），無論原因為何、無論實際責(zé)任在個人方還是用人單位，該勞動者都能夠依法享有社會保險待遇，此即所謂的“補償不究過失原則”?？傮w而言，勞動者往往是個體，用人單位是社會機構(gòu)（可以被視為一個整體），二者“先天性”地在“量級”上存在“不對等”的關(guān)系，如果沒有“補償不究過失原則”，則勞動者必然處于劣勢的一方，很可能無法拿到保險賠償。故此原則實質(zhì)上彰顯了“人性化”。因此，社會保險服務(wù)中心等機構(gòu)應(yīng)該盡可能地收集人民群眾（參保者）反饋的有關(guān)信息，將之整理成具有建設(shè)性的意見后，可以提交給人大代表，進(jìn)而在全國人民代表大會、全國人民政治協(xié)商會議提請討論，使工傷保險管理的有關(guān)制度更加合理。

二、工傷保險管理模式應(yīng)該基于實際情況加以調(diào)整

社會保險機構(gòu)在處理工傷保險理賠案件，定點醫(yī)院在進(jìn)行治療的過程中發(fā)現(xiàn)，在工傷保險基金總支付費用中，工傷醫(yī)療費用的總支出已經(jīng)超過5成，因為工傷醫(yī)療費用的報銷比例非常高（全額占大多數(shù)），故而很容易成為一些單位與個人“小病大養(yǎng)”甚至是非法牟利的“渠道”。此舉不僅浪費了醫(yī)療資源、還造成了大量不必要的工傷保險基金支出。因此，工傷保險管理模式必須結(jié)合實際情況加以調(diào)整。比如社保管理機構(gòu)應(yīng)該與定點醫(yī)院進(jìn)行更加廣泛的合作，對可能出現(xiàn)的“騙?！被蛘摺罢坚t(yī)療資源便宜”的現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)督、核查，發(fā)現(xiàn)不合理情況時，及時向政府部門反饋，或利用社會輿論的力量，降低此類事件的出現(xiàn)頻率。

三、基于“事故預(yù)防”，建立全新的工傷保險管理機制

相較于養(yǎng)老保險等已經(jīng)呈現(xiàn)出“人口紅利危機”跡象的險種，我國工傷保險雖然處于發(fā)展階段，但能夠在一定范圍內(nèi)實現(xiàn)“以收定支、收支平衡”?？傮w來看，核心內(nèi)容仍然集中在工傷治療、康復(fù)療養(yǎng)、保險金賠付等。從本質(zhì)上說，工傷保險有向社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)化的趨勢。因此，基于“事故預(yù)防”，建立全新的工傷保險管理機制已經(jīng)迫在眉睫。具體的思路如下：

第一，在勞動保護(hù)方面，有關(guān)部門應(yīng)該制定、公布、印刷宣傳與工傷保險有關(guān)的規(guī)定的一系列章程，并建立“事故預(yù)防經(jīng)費”，統(tǒng)一負(fù)責(zé)。

第二，勞動行政部門、勞動安全檢查部門應(yīng)該充分協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)，對所發(fā)生工傷事故的具體原因進(jìn)行定期總結(jié)、分析、整理，對一些風(fēng)險較高的行業(yè)，應(yīng)該為其提供勞動保護(hù)監(jiān)察以及咨詢服務(wù)。

第三，若用人單位的某些人員已經(jīng)確診職業(yè)病，則應(yīng)該為其提供全套的醫(yī)療服務(wù)。此外，針對患病幾率較大的職工人群（比如礦工等），相關(guān)機構(gòu)應(yīng)該強制用人單位為員工提供勞動醫(yī)療服務(wù)，定期進(jìn)行健康檢查，能夠針對職業(yè)病起到良好的預(yù)防作用。

四、結(jié)語

工傷保險在某種程度上是保證國民工作權(quán)益最重要的社會保障機制。近年來，對工傷保險的生效范圍認(rèn)定擴(kuò)大、審批流程精簡等“改變”，均彰顯了黨和國家始終與人民群眾站在一起，急人民之所急的治國方針。隨著歷史的推進(jìn)，工傷保險管理應(yīng)該進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思維，使保障工作“超前化”，如此，我國工傷保險管理體系將會更加人性化，使人民群眾感受來自黨和國家的深切關(guān)懷。