李 倩，張 莉，李海龍，呂 艷，楊毅梅

（大理大學(xué)，云南大理 671000）

2017年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“《意見(jiàn)》”）?！兑庖?jiàn)》中提出“醫(yī)教協(xié)同推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)工程”。深化醫(yī)教協(xié)同需要改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，提高課程的實(shí)用性、系統(tǒng)性和先進(jìn)性〔1〕。人體寄生蟲學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)和臨床的重要橋梁課程〔2〕，目前的寄生蟲學(xué)教學(xué)是基于寄生蟲分類，根據(jù)蟲種的生活史等進(jìn)行臨床表現(xiàn)、致病等的教學(xué)。然而，臨床教學(xué)主張以器官、系統(tǒng)為中心，注重臨床實(shí)踐的應(yīng)用，以保證醫(yī)學(xué)生能很快勝任臨床工作〔3〕。因此，兩種教學(xué)模式之間有銜接的差異，為了使醫(yī)學(xué)生增強(qiáng)學(xué)習(xí)的連貫性以提高學(xué)習(xí)效果，需要與時(shí)俱進(jìn)改革教學(xué)模式適應(yīng)新的需求。

1 教學(xué)模式貼近臨床實(shí)踐

由于高校的教學(xué)改革和臨床醫(yī)學(xué)要求，目前的單一醫(yī)學(xué)教學(xué)模式不能完全滿足臨床要求。作為傳染病的病原體之一，寄生蟲需要根據(jù)流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)來(lái)診斷。由此引起的疾病可能發(fā)生在各個(gè)臨床科室，因此寄生蟲學(xué)與臨床實(shí)踐密切相關(guān)〔4〕。由于課堂時(shí)間的限制，該課程目前專注于寄生蟲的生物學(xué)知識(shí)，我們的學(xué)生將來(lái)主要從事臨床診斷和治療。只有具備豐富的臨床知識(shí)才能保證寄生蟲診斷的準(zhǔn)確性〔5〕。鑒于寄生蟲學(xué)的復(fù)雜特點(diǎn)，根據(jù)教學(xué)大綱和專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，結(jié)合中國(guó)和世界的疫情變化，如全球變暖，人類活動(dòng)擴(kuò)大，生態(tài)環(huán)境變化，人類和動(dòng)物頻繁流動(dòng)，寄生蟲和抗病蟲害株的出現(xiàn)，隨著人們改變飲食習(xí)慣，增加食源性寄生蟲病的數(shù)量，增加患有各種機(jī)會(huì)性感染的患者數(shù)量，制定教學(xué)計(jì)劃。同時(shí)，根據(jù)教學(xué)計(jì)劃，合理安排理論課和實(shí)驗(yàn)課的內(nèi)容，安排教學(xué)進(jìn)度〔6〕。目前，作為地方高等醫(yī)學(xué)院校，大理大學(xué)主要設(shè)有臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等專業(yè)，在備課時(shí)應(yīng)針對(duì)教學(xué)時(shí)數(shù)、教學(xué)內(nèi)容的差異，根據(jù)不同專業(yè)方向的培訓(xùn)要求，優(yōu)化教學(xué)模式〔7〕。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生今后要學(xué)會(huì)“看病”，通俗來(lái)說(shuō)就是首先要會(huì)根據(jù)病人病情給出準(zhǔn)確的診斷，就要對(duì)致病部分重點(diǎn)掌握并知道如何治療。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)學(xué)生要對(duì)標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷，知道在什么樣的標(biāo)本查收怎樣的寄生蟲時(shí)期，因此只有對(duì)形態(tài)學(xué)重點(diǎn)掌握，才能識(shí)別出病原體從而做到病原診斷。醫(yī)學(xué)生明確本專業(yè)的臨床任務(wù)，對(duì)本門課的學(xué)習(xí)目標(biāo)有了清晰的認(rèn)識(shí)，課程中才能抓住重點(diǎn)學(xué)習(xí)。見(jiàn)表1。

表1 不同專業(yè)講授內(nèi)容重點(diǎn)列表

2 更新教學(xué)手段

1952年美國(guó)西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出“以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)（organ-system based learning，OBL）模式”，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程，以加強(qiáng)學(xué)科間的交叉融合，是基礎(chǔ)與臨床的緊密結(jié)合〔8〕。目前醫(yī)學(xué)教育改革也是注重醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”）是國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)于2014年發(fā)文正式實(shí)施的醫(yī)藥學(xué)重要改革舉措。規(guī)培要求醫(yī)學(xué)生在經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)專業(yè)高等教育之后，還要繼續(xù)接受專業(yè)培訓(xùn)，為期3年，考核合格以后才可以進(jìn)入醫(yī)院正式上崗〔9〕。2006年，云南省以昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院為試點(diǎn)進(jìn)行規(guī)培，取得良好效果，如今已經(jīng)向全省推廣實(shí)行。規(guī)培的出現(xiàn)體現(xiàn)了國(guó)家導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育要更加服務(wù)于臨床，注重實(shí)踐性，因此對(duì)于醫(yī)學(xué)生的教學(xué)模式優(yōu)化更新也提出了更高的要求。

大理大學(xué)在卓越醫(yī)師班級(jí)中整合了病原生物學(xué)課程，包括寄生蟲學(xué)與微生物學(xué)，引用立體式教學(xué)方法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)部分班級(jí)試點(diǎn)探索教學(xué)模式改革，貼近臨床優(yōu)化教學(xué)模式〔10〕。立體式教學(xué)運(yùn)用多種教學(xué)模式結(jié)合的方式，綜合理論教學(xué)、討論式教學(xué)、視頻資料應(yīng)用、實(shí)驗(yàn)教學(xué)等，將基礎(chǔ)知識(shí)與臨床診療無(wú)縫對(duì)接。在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課中進(jìn)行寄生蟲病例分析，將寄生蟲生物學(xué)知識(shí)與臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián)，學(xué)生在今后實(shí)際工作中遇到相關(guān)病例時(shí)，有一定診療思路。在其他護(hù)理、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)課程中增加視頻、圖片資料，多講授臨床相關(guān)病例，增加趣味性、實(shí)用性，給學(xué)生直觀印像并提高應(yīng)用能力〔11〕。

CBL（case-based learning）教學(xué)法是當(dāng)前大力提倡的新興的教學(xué)方法，從病例討論出發(fā)，貼近臨床，充分討論診斷治療相關(guān)問(wèn)題，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生尤其重要，他們可以從中學(xué)會(huì)診斷的思路〔12〕。大班教學(xué)中人員眾多，沒(méi)法開(kāi)展分組討論，因此在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中開(kāi)展，提供多種臨床案例引導(dǎo)學(xué)生分析思考，使學(xué)生能盡早啟動(dòng)臨床思維。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)學(xué)生重點(diǎn)要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷，因此重點(diǎn)在形態(tài)學(xué)內(nèi)容掌握和實(shí)驗(yàn)技術(shù)操作的訓(xùn)練，開(kāi)設(shè)了很多檢驗(yàn)工作中的實(shí)際操作實(shí)驗(yàn)，例如腸道寄生蟲檢查、面部蠕形螨檢查，鍛煉學(xué)生的動(dòng)手能力。

3 提高自學(xué)思考能力

新形勢(shì)下的醫(yī)學(xué)教育要培養(yǎng)學(xué)生具有臨床實(shí)踐能力和自主學(xué)習(xí)能力，因而教育方法也需要適應(yīng)時(shí)代的需要〔13〕。雖然我們已經(jīng)開(kāi)始將寄生蟲學(xué)專業(yè)教學(xué)與臨床思維結(jié)合，從寄生蟲病教學(xué)內(nèi)容與流行情況結(jié)合、傳統(tǒng)教學(xué)方法與現(xiàn)代教學(xué)技術(shù)結(jié)合等方面入手，積極探索培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才的寄生蟲學(xué)教學(xué)模式，取得了一定成效。在目前基層醫(yī)療大力推廣的過(guò)程中，要求基層醫(yī)生具有全面的醫(yī)學(xué)診療技能。因此，一方面要適應(yīng)大學(xué)教育從精英教育向大眾教育轉(zhuǎn)變，另一方面又要確保人才培養(yǎng)的質(zhì)量，積極探索切實(shí)可行的方案〔14〕。

當(dāng)前，新發(fā)和再現(xiàn)寄生蟲病有所上升，寄生蟲病的診斷困難會(huì)嚴(yán)重阻礙治療的正確進(jìn)行，嚴(yán)重危害患者的健康，甚至危及生命。醫(yī)生在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段到從醫(yī)階段沒(méi)有或很少具有認(rèn)為患者患有寄生蟲病的診斷意識(shí)，并未認(rèn)真進(jìn)行寄生蟲病的學(xué)習(xí)，是造成寄生蟲病漏診、誤診的主要原因〔15〕。云南省屬于西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，基層地區(qū)生活條件和生活習(xí)慣落后，是寄生蟲病的主要流行區(qū)域。2012年云南省大理州賓川縣出現(xiàn)一次大片吸蟲暴發(fā)流行，患者達(dá)28例〔16〕；2013年云南省西雙版納州出現(xiàn)登革熱暴發(fā)流行，病例數(shù)多達(dá)1 000多例〔17〕。由此可以看出寄生蟲病并沒(méi)有銷聲匿跡，隨時(shí)有暴發(fā)流行的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)?shù)丶纳x資源相對(duì)豐富的背景下，教學(xué)中多列舉當(dāng)?shù)刂饕囊恍┘膊“咐?，能提升學(xué)生興趣并增加牢固記憶。在寄生蟲學(xué)教學(xué)中注重臨床應(yīng)用，將寄生蟲學(xué)教學(xué)結(jié)合臨床診斷要求，以臨床表現(xiàn)為中心，注重橫向教學(xué)聯(lián)系，提高學(xué)生進(jìn)入臨床以后的診斷準(zhǔn)確性〔18〕。

筆者參與編寫了人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床寄生蟲學(xué)》，該教材采用以部位趨向性為導(dǎo)向的寄生蟲病編寫方式，重在系統(tǒng)性與臨床關(guān)系的結(jié)合，教材章節(jié)與學(xué)科分類緊密結(jié)合，以臨床分科為基礎(chǔ)，基于寄生蟲有明顯趨向性寄生的組織、器官、腔道等部位來(lái)編排，旨在通過(guò)對(duì)臨床各學(xué)科各專業(yè)中常見(jiàn)和易誤診的寄生蟲病進(jìn)行綜合闡述，提高臨床指導(dǎo)意義，貼近臨床診療過(guò)程，利于同學(xué)歸納以及臨床檢索。首次將寄生蟲中醫(yī)學(xué)納入，并形成獨(dú)立章節(jié)，寄生蟲病是一個(gè)古老的傳染病，中醫(yī)藥對(duì)其有諸多的研究專著，中西藥的結(jié)合可輔助西醫(yī)提高寄生蟲病治愈效果。見(jiàn)表2。

4 改進(jìn)考試方式

傳統(tǒng)的理論考試題型包括最優(yōu)選擇題、判斷題、填空題、名詞解釋、問(wèn)答題。因?yàn)槟壳芭R床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試全部為單項(xiàng)選擇題，因此需要更改考試題目類型，增加各種選擇題類型，加強(qiáng)與臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試接軌。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試題型為最佳選擇題和配伍題（B1型），最佳選擇題包括：①A1型題：?jiǎn)尉湫?；②A2型題：病歷摘要型；③A3型題：病歷組型；④A4型題：病歷串型。

表2 《臨床寄生蟲學(xué)》目錄列表

寄生蟲學(xué)課程目前已經(jīng)全部更改了原有的題目類型，取消了判斷題，增加了單項(xiàng)選擇題的類型，與臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試對(duì)接，同樣采用A1、A2、A3、A4、B1型題，答題方法的不同意味著學(xué)習(xí)方向的改變，有的放矢，利于學(xué)生了解不同選擇題答題方法。所有選擇題可以全部用機(jī)讀閱卷，試卷改卷客觀性強(qiáng)，利于試卷分析。

5 互聯(lián)網(wǎng)+模式

互聯(lián)網(wǎng)+的教學(xué)模式是未來(lái)教學(xué)的發(fā)展方向，線上教學(xué)的補(bǔ)充打破學(xué)生學(xué)習(xí)的時(shí)間和空間的限制。通過(guò)開(kāi)設(shè)寄生蟲學(xué)微信公眾號(hào)，可以為學(xué)生提供教師的教學(xué)課件，方便學(xué)生預(yù)習(xí)復(fù)習(xí)，掌握要點(diǎn)難點(diǎn)，提高自學(xué)能力；在公眾號(hào)中關(guān)聯(lián)相關(guān)視頻資料及其他相關(guān)網(wǎng)絡(luò)資源，提供學(xué)科前沿資訊，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；通過(guò)設(shè)立答疑解惑的窗口，增強(qiáng)學(xué)生的自學(xué)思考能力，方便學(xué)生隨時(shí)能在學(xué)習(xí)中提出問(wèn)題并及時(shí)得到教師的解答。

6 教學(xué)效果

6.1督導(dǎo)評(píng)價(jià)學(xué)校督導(dǎo)對(duì)課程教學(xué)進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果歸納為以下幾點(diǎn)：①教學(xué)態(tài)度端正，積極向上，為人師表；②備課充分，內(nèi)容熟悉；③邏輯清晰，條理清楚，表達(dá)準(zhǔn)確；④理論聯(lián)系實(shí)際，范例恰當(dāng)；⑤注重學(xué)生興趣培養(yǎng)，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。

6.2學(xué)生滿意度調(diào)查對(duì)2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生抽樣20%進(jìn)行教學(xué)效果滿意度調(diào)查，學(xué)生評(píng)教綜合評(píng)分平均分為96分。

6.3學(xué)生成績(jī)分析經(jīng)過(guò)教學(xué)模式的改革，對(duì)比臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2014級(jí)與2015級(jí)學(xué)生的學(xué)生成績(jī)差異情況，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)對(duì)2014級(jí)與2015級(jí)學(xué)生成績(jī)分布情況進(jìn)行分析，由表3可知，2014級(jí)與2015級(jí)學(xué)生在優(yōu)秀、良好、及格和不及格方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2015級(jí)學(xué)生在優(yōu)秀率、良好率和及格率方面均高于2014級(jí)學(xué)生，2015級(jí)學(xué)生在不及格率方面低于2014級(jí)學(xué)生。對(duì)2014級(jí)與2015級(jí)學(xué)生成績(jī)總體方面的差異進(jìn)行Pearsonχ2檢驗(yàn)可得χ2=118.889，P=0.000，說(shuō)明2014級(jí)與2015級(jí)學(xué)生成績(jī)總體方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩個(gè)年級(jí)學(xué)生人體寄生蟲學(xué)成績(jī)分析［n(%)］

7 展望

中國(guó)地大物博、資源豐富，氣候類型多樣，寄生蟲病仍然在感染性疾病中占有一席之地。在當(dāng)今生物學(xué)思想和方法論的變革引領(lǐng)下，需要凝聚多方面的資源，多學(xué)科交叉研究，特別是加快培育新時(shí)代復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的進(jìn)度等，這不僅是寄生蟲學(xué)所面臨的未來(lái)發(fā)展方向的挑戰(zhàn)，也是學(xué)科發(fā)展的必經(jīng)之路〔19〕。寄生蟲學(xué)課堂將在與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)教協(xié)同的背景下繼續(xù)探索實(shí)用高效的模式。