陽(yáng)桃鮮，李 微，王 濤，趙 敏

（曲靖市第一人民醫(yī)院，云南曲靖 655000）

隨著社會(huì)不斷進(jìn)步發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求也有了新的期待，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的實(shí)用性與重要性也不言而喻〔1〕。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作不是某一個(gè)人的事情，也不是某一個(gè)部門(mén)的任務(wù)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下共同努力，全員參與，集思廣益，充分發(fā)揮各自潛能，切實(shí)增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，真正體現(xiàn)“一切以患者為中心”的服務(wù)宗旨〔2〕。

朱蘭對(duì)質(zhì)量管理主要方面的解決方案稱(chēng)為“質(zhì)量三部曲”：質(zhì)量策劃（實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)的準(zhǔn)備程序）、質(zhì)量控制（經(jīng)過(guò)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)的程序）和質(zhì)量改進(jìn)（利用突破過(guò)程以達(dá)到前所未有的業(yè)績(jī)）〔3〕。本研究在醫(yī)院品管圈推行過(guò)程中引入朱蘭質(zhì)量三部曲，通過(guò)策劃、控制和改進(jìn)，對(duì)醫(yī)院品管圈推行進(jìn)行全過(guò)程、全方位管控，取得了很好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料醫(yī)院推行品管圈基本情況。曲靖市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）為綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，實(shí)際開(kāi)放床位2 600張，臨床醫(yī)技科室共55個(gè)。為提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，我院自2016年起，每年一屆由專(zhuān)門(mén)的職能部門(mén)負(fù)責(zé)組建的領(lǐng)導(dǎo)小組，在全院范圍內(nèi)推行品管圈。

1.2方法品管圈采用定性與定量相結(jié)合的方法，主要通過(guò)組織品質(zhì)團(tuán)隊(duì)、選定主題、擬定活動(dòng)計(jì)劃、設(shè)定目標(biāo)、現(xiàn)況調(diào)查、解析、擬定對(duì)策、實(shí)施對(duì)策與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)等環(huán)節(jié)來(lái)逐漸提高員工的凝聚力、思維分析及解決問(wèn)題的能力，并在醫(yī)院形成“自下而上”的改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的工作方式〔4〕。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款對(duì)質(zhì)量管理方法和工具在醫(yī)院的應(yīng)用提出了明確要求，品管圈作為質(zhì)量改進(jìn)方法之一，近年來(lái)在全國(guó)各大醫(yī)院得到了很好的推行。然而，不少醫(yī)院的品管活動(dòng)往往是轟轟烈烈開(kāi)始，偃旗息鼓結(jié)局，為避免出現(xiàn)類(lèi)似情況，我院在推行過(guò)程中引入朱蘭質(zhì)量三部曲。醫(yī)院層面成立品管圈推行領(lǐng)導(dǎo)小組，應(yīng)用朱蘭質(zhì)量三部曲，以“策劃、控制、改進(jìn)”的方式，對(duì)醫(yī)院品管圈推行進(jìn)行全程管控，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院品管圈推行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)。以“點(diǎn)”開(kāi)始，逐步過(guò)渡到“線(xiàn)”，集線(xiàn)成“面”，立項(xiàng)改進(jìn)范圍包括醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技、行政、后勤，形成質(zhì)量改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制。

1.2.1 朱蘭質(zhì)量管理三部曲之“質(zhì)量策劃” 在管理實(shí)踐中，計(jì)劃是其他管理職能的前提和基礎(chǔ)，并且滲透到其他管理職能之中，是管理過(guò)程的中心環(huán)節(jié)。為保證品管圈有力推行，醫(yī)院擬定下發(fā)品管圈推行方案，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，下設(shè)辦公室在質(zhì)控科，負(fù)責(zé)品管圈的登記和日?；顒?dòng)輔導(dǎo)、追蹤，籌辦成果發(fā)表等。將品管圈開(kāi)展情況納入綜合目標(biāo)責(zé)任制管理。在全員培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)培養(yǎng)輔導(dǎo)員團(tuán)隊(duì)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，堅(jiān)持全院覆蓋。醫(yī)院梳理下發(fā)質(zhì)量和安全運(yùn)行情況，如指標(biāo)數(shù)據(jù)、不良事件、投訴、糾紛等，引導(dǎo)各圈組合理擬定改善主題。組織80余位骨干參加品管圈實(shí)操培訓(xùn)，熟練掌握品管手法及工具。給予審核通過(guò)的圈組每圈2 000元的活動(dòng)經(jīng)費(fèi)，設(shè)品管圈專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)金金額近30萬(wàn)元。代表醫(yī)院參加省賽、國(guó)賽獲獎(jiǎng)?wù)撸t(yī)院額外給予獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.2 朱蘭質(zhì)量管理三部曲之“質(zhì)量控制” 質(zhì)量控制可以為掌握何時(shí)采取必要措施糾正質(zhì)量問(wèn)題提供參考和依據(jù)，是“三部曲”中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院層面統(tǒng)一全院所有圈組推行進(jìn)度，成立院內(nèi)輔導(dǎo)員團(tuán)隊(duì)，承擔(dān)理論授課、圖表制作輔導(dǎo)、圈活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、成果報(bào)告書(shū)審核等，及時(shí)糾正運(yùn)行過(guò)程中的偏差。

1.2.3 朱蘭質(zhì)量管理三部曲之“質(zhì)量改進(jìn)” 朱蘭博士在《總體質(zhì)量規(guī)劃》論文中指出，質(zhì)量改進(jìn)是使效果達(dá)到前所未有的水平的突破過(guò)程。在品管圈推行中，針對(duì)各圈組活動(dòng)成果報(bào)告書(shū)進(jìn)行逐一審核、點(diǎn)評(píng)及輔導(dǎo)；對(duì)上期品管圈改進(jìn)效果的維持進(jìn)行追蹤，督促改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1“質(zhì)量”問(wèn)題通過(guò)審核品管圈書(shū)面成果報(bào)告書(shū)，以及開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院的品管活動(dòng)各階段存在問(wèn)題見(jiàn)表1。表1顯示，以6個(gè)步驟存在問(wèn)題絕對(duì)數(shù)最多者為對(duì)照組，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α后做兩兩比較，6個(gè)步驟問(wèn)題出現(xiàn)比率較高的分別是：未充分闡述選題理由；特性要因圖原因之間因果關(guān)系邏輯性差；未充分運(yùn)用對(duì)策擬定的方法；對(duì)策實(shí)施與檢討階段的效果確認(rèn)數(shù)據(jù)少；改善前后柏拉圖縱坐標(biāo)不一致，缺乏可比性；未運(yùn)用流程圖規(guī)范圖標(biāo)。

表1 品管圈成果報(bào)告書(shū)審核及問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題統(tǒng)計(jì)（n=246）

2.2“質(zhì)量改進(jìn)”成效針對(duì)表1中6個(gè)步驟存在的問(wèn)題，采取大課培訓(xùn)、專(zhuān)題輔導(dǎo)、賽前點(diǎn)評(píng)等形式，督促全院各圈組進(jìn)行逐項(xiàng)改進(jìn)。分別收集改善前后6個(gè)方面的問(wèn)題例數(shù)，繪制改善前、后柏拉圖，見(jiàn)圖1～2。圖1～2顯示，從柏拉圖柱子的高低可以看出，特性要因圖原因之間因果關(guān)系邏輯性差，對(duì)策千篇一律，缺乏新穎性、可行性，無(wú)形成果統(tǒng)計(jì)流于形式，未做到一個(gè)改善重點(diǎn)一個(gè)魚(yú)骨圖，未充分闡述選題理由等方面均得到了大幅度改善。

3 討論

在醫(yī)院品管圈推行中引入朱蘭質(zhì)量三部曲，能更好地規(guī)范質(zhì)量管理行為，優(yōu)化質(zhì)量管理方式，為醫(yī)院質(zhì)量管理，特別是品管圈推行提供有力保障。

3.1“質(zhì)量策劃”是靈魂策劃至關(guān)重要，醫(yī)院從改善主題設(shè)定、改善過(guò)程監(jiān)管、改善結(jié)果應(yīng)用等方面全面策劃，統(tǒng)一推行，避免了偏差。本研究中，未充分闡述選題理由占比49.19%。改善主題的設(shè)計(jì)強(qiáng)調(diào)與科研立項(xiàng)結(jié)合起來(lái)，與論文撰寫(xiě)、專(zhuān)利申報(bào)等結(jié)合起來(lái)。在實(shí)際工作中，能否選定一個(gè)適合的改善主題往往是決定品管圈改善活動(dòng)能否取得最佳效果的關(guān)鍵因素之一〔5〕。

3.2“質(zhì)量控制”是關(guān)鍵因?yàn)樾畔⑺p的原因，即使開(kāi)展了規(guī)范化的培訓(xùn)，實(shí)際落實(shí)的過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)這樣那樣的問(wèn)題，這就需要質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)來(lái)糾正偏差。解析階段，其思考重點(diǎn)是“為什么”，而不是“怎么辦”。此階段應(yīng)用最多的圖表是特性要因圖，通過(guò)全員參與，集思廣益，逐步深入直到找到真正的原因，并以圖表的方式展示出原因和結(jié)果的關(guān)系〔6-7〕。本研究顯示特性要因圖原因之間因果關(guān)系邏輯性差占比58.94%。這一結(jié)果符合目前品管圈活動(dòng)中要因解析不夠透徹的現(xiàn)狀，應(yīng)綜合采用多種方法進(jìn)行徹底的根本原因探尋，主要包括魚(yú)骨圖、七問(wèn)分析法（5W2H）、根本原因分析（root cause analysis，RCA）、其他“新、舊7大品質(zhì)管理手法”〔8〕。

對(duì)策擬定需要?jiǎng)?chuàng)造性思考法，包括六何分析法（5W1H）、頭腦風(fēng)暴法、4M1E法、文獻(xiàn)分析法、三現(xiàn)原則、工業(yè)工程程序分析原則（ECRS）、改善12要點(diǎn)法、動(dòng)作經(jīng)濟(jì)原則、缺點(diǎn)列舉法、希望列舉法、逆向思考法、愚巧法等多種方法〔9〕。本研究中未充分運(yùn)用對(duì)策擬定的方法占比60.16%。在實(shí)踐中對(duì)策擬定應(yīng)充分考慮患者參與，通過(guò)信息化、自動(dòng)化手段達(dá)成目的。

3.3“質(zhì)量改進(jìn)”是目標(biāo)針對(duì)查找出的問(wèn)題，通過(guò)頭腦風(fēng)暴，擬定針對(duì)性改善措施，強(qiáng)化落實(shí)。選派輔導(dǎo)員參加圈組活動(dòng)，針對(duì)品管圈推行情況，作現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)。組織院內(nèi)輔導(dǎo)員對(duì)全院的成果報(bào)告書(shū)進(jìn)行逐一審核，統(tǒng)計(jì)分析存在的問(wèn)題，開(kāi)展一對(duì)一點(diǎn)評(píng)和輔導(dǎo)。

抓實(shí)培訓(xùn)，梳理共性問(wèn)題，找出關(guān)鍵的少數(shù)，如主題選定、解析、對(duì)策擬定、效果確認(rèn)及圖表制作等，根據(jù)品管圈推行進(jìn)度，組織相應(yīng)內(nèi)容的有效培訓(xùn)。每個(gè)階段的培訓(xùn)均由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，確保做實(shí)做精細(xì)。邀請(qǐng)優(yōu)秀圈組作分享，充分發(fā)揮引導(dǎo)作用。以“集體培訓(xùn)+手把手電腦操作”的方式，對(duì)柏拉圖、流程圖等的制作進(jìn)行專(zhuān)場(chǎng)培訓(xùn)，并制作下發(fā)品管圖表繪制教程。加強(qiáng)與圈長(zhǎng)的交流，引導(dǎo)做好圈會(huì)前置，保證圈會(huì)高效快捷。

以賽代訓(xùn)，組織品管圈院內(nèi)賽，將比賽作為特殊形式的培訓(xùn)，助推品管走向規(guī)范。各圈組以PPT的形式，向全院公開(kāi)展示改善活動(dòng)的過(guò)程和成效，展示團(tuán)隊(duì)合作精神，達(dá)到互相啟發(fā)、相互學(xué)習(xí)的效果。組織優(yōu)秀圈組代表醫(yī)院參加品管圈省賽、國(guó)賽，回醫(yī)院后做參賽交流。

建立院內(nèi)品管圈交流群，專(zhuān)人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)發(fā)品管圈相關(guān)文章，提高品管知識(shí)普及性。邀請(qǐng)圈外人士加入交流群，促進(jìn)圈與圈之間、圈內(nèi)圈外間的交流，營(yíng)造學(xué)習(xí)型組織文化。

3.4做出成果是重點(diǎn)經(jīng)過(guò)3年的推行，醫(yī)院品管圈活動(dòng)體系初步建立，共組建246個(gè)品管圈圈組，其中問(wèn)題解決型圈組231個(gè)，課題研究型圈組15個(gè)。質(zhì)量改進(jìn)范圍涉及醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技、行政、后勤等。圈員發(fā)表品管圈相關(guān)論文52篇，優(yōu)秀圈組參加全國(guó)（?。┽t(yī)院品管圈大賽，獲二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)項(xiàng)共6項(xiàng)，優(yōu)秀獎(jiǎng)6項(xiàng)。