楊麗芬，黃麗花

（大理州疾病預(yù)防疾控中心，云南大理 671000）

大理州1990年報告首例人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者∕艾滋病（AIDS）病人（簡稱“HIV∕AIDS病人”），1994年報告首例死亡病例，截至2015年底累計報告現(xiàn)住址HIV∕AIDS病人8 833例，其中死亡3 111例。大理州涉及抗病毒治療（ART）在內(nèi)的艾滋病綜合防治工作逐年加強，但是每年仍有部分HIV∕AIDS病人死亡。除ART外，HIV∕AIDS病人的死亡受其人口學(xué)特征、感染途徑等多種因素的影響。為了解大理州HIV∕AIDS病人的生存狀況及影響因素，以便為指導(dǎo)隨訪和治療提供依據(jù)，對1990－2015年納入研究的8 760例HIV∕AIDS病人的生存時間及影響因素進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1對象中國艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)中下載截至2015年12月31日大理州HIV∕AIDS病例報告歷史卡片和隨訪卡片。納入標(biāo)準(zhǔn)：①免疫印跡法（WB）確診HIV陽性；②審核標(biāo)志為“已終審卡”；③病例類型為“確診病例”或“臨床診斷病例”；④現(xiàn)住址為“云南省大理州”；⑤終審日期為2015年12月31日及之前。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①地區(qū)類別為“外籍”或“港澳臺”；②隨訪狀態(tài)為“查無此人”或“空白”。

1.2方法采用回顧性隊列研究方法，將1990—2015年大理州報告的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的HIV∕AIDS病人8 760例納入隊列，隨訪起始時間為確診陽性日期，截止時間為2015年12月31日。結(jié)局事件為死亡（全死因，包括艾滋病相關(guān)死亡和非艾滋病相關(guān)死亡），截尾數(shù)據(jù)為存活。生存時間定義為研究對象確診至死亡或至最后一次隨訪所間隔的時間。此外，收集和整理HIV∕AIDS病人的一般人口學(xué)特征、臨床特征、ART情況、診斷后首次CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)等信息。

1.3統(tǒng)計分析采用壽命表法計算累積生存概率，采用Kaplan-Meier法估計中位生存時間，采用Cox比例風(fēng)險回歸模型對生存時間影響因素進(jìn)行分析。以上統(tǒng)計分析采用STATA 12.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1人口學(xué)特征8 760例HIV∕AIDS病人平均報告年齡為（37.45±12.83）歲；男性占69.59%；漢族占64.67%；農(nóng)民占58.40%；初中及以下文化程度占87.45%；異性性行為傳播占54.80%；醫(yī)療機構(gòu)檢測占41.51%。

2.2生存狀況及影響因素

2.2.1 生存狀況 截至觀察終點，8 760例HIV∕AIDS病人的中位生存時間為12.75年（95%CI：12.08～13.75），確診后一年內(nèi)死亡902例，占死亡總數(shù)35.12%。確診后1、5、10、15年的累積生存概率分別為85.41%、71.81%、56.78%、38.47%。見表1。

表1 大理州1990—2015年HIV∕AIDS病人累積生存概率

2.2.2 生存時間影響因素 單因素Cox比例風(fēng)險模型分析顯示，性別、年齡、民族、文化程度、傳播途徑、樣本來源、是否接受ART、首次CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)是HIV∕AIDS病人生存時間的影響因素。見表2。

將單因素分析P＜0.05的變量納入多因素分析，結(jié)果顯示：HIV∕AIDS病人生存時間的影響因素包括性別（女vs.男：HR=0.81，95%CI：0.72～0.91）、文化程度（高中及以上vs.初中及以下：HR=0.84，95%CI：0.72～0.98）、傳播途徑（異性性行為vs.注射吸毒：HR=0.77，95%CI：0.69～0.87）、首次 CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)（≥500個∕μLvs.＜200個∕μL：HR=0.26，95%CI：0.22～0.30）、年齡（≥60歲vs.0～14歲：HR=4.43，95%CI：3.72～5.28）、樣本來源（醫(yī)療機構(gòu)vs.檢測咨詢：HR=1.52，95%CI：1.37～1.68）、是否接受 ART（否vs.是：HR=9.59，95%CI：8.58～10.72）。見表2。

3 討論

1990—2015年大理州HIV∕AIDS病人的中位生存時間為 12.75年，高于德宏州〔1〕、陜西省〔2〕、四川省〔3〕的研究結(jié)果。確診后1、5、10、15年的累積生存概率低于福建省〔4〕的研究結(jié)果（92%、82%、73%、68%）和貴港市〔5〕的研究結(jié)果（89%、86%、85%、85%）。確診后一年內(nèi)死亡HIV∕AIDS病人占死亡總數(shù)35.12%，與黃麗花等〔6〕對大理州1994—2012年的研究結(jié)果一致（39.1%）。

CD4+T淋巴細(xì)胞是評價機體免疫狀況、推斷病程、確定治療時機及評價治療效果的重要指標(biāo)〔7〕。本次分析顯示，首次CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)為200～349、350～499、≥500個∕μL的HIV∕AIDS病人的死亡風(fēng)險分別是＜200個∕μL的0.56、0.39、0.26倍，即首次CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)越低，死亡風(fēng)險越高，與蘇州市〔8〕及一項全國性調(diào)查研究〔9〕結(jié)果一致。未接受ART病例的死亡風(fēng)險是接受ART病例的9.59倍，高于楊躍誠等〔1〕對德宏州HIV感染者死亡及影響因素的研究結(jié)果（4.96倍）。

比較不同人口學(xué)特征的死亡風(fēng)險發(fā)現(xiàn)，女性的死亡風(fēng)險低于男性，可能與女性的生理、生產(chǎn)生活及行為方式有關(guān)，相對于男性，女性吸煙、酗酒、吸毒等嚴(yán)重危害生命健康的不良生活和行為方式明顯較少〔10〕。隨著年齡增加，HIV∕AIDS病人的死亡風(fēng)險也增高，60歲及以上年齡段死亡風(fēng)險最大，這與相關(guān)研究結(jié)果一致〔11〕，可能與老年人機體免疫功能低下、各種疾病多發(fā)、服藥期間抗病毒治療藥物副反應(yīng)及交互效應(yīng)頻發(fā)有關(guān)。文化程度越高，死亡風(fēng)險越低，與其他研究結(jié)果一致〔12〕，可能由于文化程度越高，對艾滋病防治知識知曉越高且更重視自身健康，具備較好的治療依從性。比較不同樣本來源病例的死亡風(fēng)險發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)檢測病例的死亡風(fēng)險是檢測咨詢的1.52倍，估計與醫(yī)療機構(gòu)病例發(fā)現(xiàn)較晚有關(guān)。比較不同傳播途徑的死亡風(fēng)險發(fā)現(xiàn)，異性性行為傳播病例的死亡風(fēng)險低于注射吸毒傳播，可能與吸毒人群終止治療的比例較高，依從性差、對毒品的依賴性大、丙肝的感染率高等有關(guān)。

表2 大理州1990—2015年HIV∕AIDS病人死亡率及影響因素分析［n（%）］

綜上所述，1990—2015年大理州HIV∕AIDS病人的中位生存時間為12.75年。女性、高中及以上文化程度、首次CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)高是HIV∕AIDS病人生存的保護(hù)因素；報告年齡較大、醫(yī)療機構(gòu)檢測、未接受ART是HIV∕AIDS病人生存的危險因素。大理州應(yīng)進(jìn)一步擴大HIV篩查，加強醫(yī)務(wù)人員主動提供艾滋病檢測咨詢（PITC）工作，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)；進(jìn)一步拓展HIV快速檢測點覆蓋面，在有條件的縣市建立確證實驗室，實現(xiàn)早診斷；對HIV陽性病人提供ART，做到愿治盡治，提高抗病毒治療覆蓋率及依從性，實現(xiàn)早治療。