李 琦

（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京 100016）

在我國(guó)胎兒體重達(dá)到或超過4000g稱為巨大兒，是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥。巨大兒陰道分娩增加母兒并發(fā)癥，包括產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)程停滯、剖宮產(chǎn)率增高、軟產(chǎn)道裂傷和產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合癥及死亡[1-2]。近年來，隨著巨大兒發(fā)生率的增高，巨大兒的臨床處理成為當(dāng)前產(chǎn)科領(lǐng)域的一大困惑。本研究對(duì)計(jì)劃陰道分娩的巨大兒的分娩過程進(jìn)行回顧性研究，對(duì)不同體重級(jí)別的巨大兒的產(chǎn)程、分娩方式及產(chǎn)時(shí)母兒分娩并發(fā)癥進(jìn)行分析，為巨大兒分娩方式的選擇提供一定的啟示。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象和方法

以2013 年1月～2019 年6 月符合經(jīng)歷陰道試產(chǎn)分娩巨大兒的孕婦274 例作為研究組，其中新生兒體重4000～4250g的孕婦197例， 新生兒體重≥4250 g的孕婦有77例。選取同期263例分娩正常體重兒（2500 g≤體重＜4000 g)經(jīng)歷陰道試產(chǎn)的孕婦作為對(duì)照組。巨大兒組孕婦年齡（30.02±3.55）歲，孕周（39.62±1.15）周，體重指數(shù)（29.03±1.50）kg/cm2，對(duì)照組年齡（29.47±3.80）歲，孕周（39.30±13.42）周，體重指數(shù)（27.91±1.52）kg/cm2，巨大兒組分娩時(shí)孕周和體重指數(shù)（BMI）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.09，P＜0.05），兩組間孕周和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析研究組和對(duì)照組孕婦的分娩方式、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間及分娩并發(fā)癥情況。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同新生兒體重組分娩方式比較

正常體重組263例中，227例陰道分娩，36例剖宮產(chǎn)，以陰道分娩為主，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率13.7%；4000～4250g組共159例陰道分娩，38例剖宮產(chǎn)，亦以陰道分娩為主，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為19.3%，兩組間比較，分娩方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=2.62，P＞0.05）。≥4250組77例中49例經(jīng)陰道分娩，28例剖宮產(chǎn)，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為36.4%，剖宮產(chǎn)率高于正常體重組（x2=20.04，P＜0.05）和4000-4250g組（x2=8.83，P＜0.05）。

2.2 不同出生體重組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)程比較

正常體重組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間為（507.30±270.55）min和（52.22±28.77）min，4000 ～4250 g 組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間為（586.32±277.61）min和（63.52±39.08）min，≥4250組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間為（603.69±262.30）min和（67.12±31.13）min，4000～4250g組和≥4250組經(jīng)陰道分娩者第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程均大于正常體重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），巨大兒兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不同出生體重組分娩并發(fā)癥比較

分析正常體重組、4000～4250g組、≥4250組各組間產(chǎn)程停滯、產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、軟產(chǎn)道裂傷、新生兒窒息等分娩并發(fā)癥的發(fā)生率，各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨出生體重的增加，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。見表1。

表1 不同出生體重組分娩并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討 論

我國(guó)巨大兒的發(fā)生率為7%左右[3]，本研究顯示巨大兒組孕婦孕周和體重指數(shù)與正常體重組差異有顯著性，孕婦肥胖多合并出現(xiàn)糖、脂肪代謝紊亂， 持續(xù)過度對(duì)胰島β 細(xì)胞進(jìn)行刺激，造成高胰島素血癥的發(fā)生，胎兒長(zhǎng)時(shí)間處在母體高胰島素血癥的環(huán)境當(dāng)中，體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪的合成量明顯增多，從而導(dǎo)致胎兒軀體的發(fā)育過快造成巨大兒。故需對(duì)超重和肥胖孕婦孕期進(jìn)行合理的膳食指導(dǎo)，科學(xué)的控制能量過度攝入，建議孕婦適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，做到孕期體重合理增長(zhǎng)。

本研究所有孕婦均經(jīng)歷陰道試產(chǎn)，4000～4250g組與正常體重組陰道分娩率分別為86.3%和81.3%，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量及產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥均高于正常體重組，故對(duì)于估計(jì)胎兒體重在4000～4250g者，鼓勵(lì)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)，向孕婦說明陰道分娩的成功率和陰道分娩的益處，樹立陰道分娩的信心。試產(chǎn)過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，積極預(yù)防產(chǎn)后出血，胎兒娩出后注射縮宮素，按摩子宮及卡前列腺素類藥物促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)可宮腔填紗或?qū)m腔止血球囊壓迫止血。做好肩難產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道，及時(shí)縫合軟產(chǎn)道。若產(chǎn)程有異常應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

≥4250組陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為36.4%，高于正常體重組和4000-4250g組，產(chǎn)程停滯、產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、軟產(chǎn)道裂傷和新生兒窒息的發(fā)生率均進(jìn)一步升高，為保證母嬰安全，建議選擇剖宮產(chǎn)分娩。目前尚無準(zhǔn)確估計(jì)宮內(nèi)胎兒體重的方法，主要依賴于B超和臨床檢查，所以產(chǎn)程中更要不斷評(píng)估胎兒體重，如產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯、胎頭不下降、繼發(fā)宮縮乏力，或估計(jì)胎兒體重大于4250g，陰道分娩應(yīng)極為慎重，更需對(duì)孕婦進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，充分告知，不能盲目試產(chǎn)，放寬剖宮產(chǎn)指征。

綜上所述，合并有巨大兒的分娩合并癥均高于正常體重兒產(chǎn)婦，故需在孕期進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，普及孕婦營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)，加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，合理飲食控制，保持孕期體重合理增長(zhǎng)。臨床中需反復(fù)綜合評(píng)估胎兒體重，選擇合理的分娩方式，以保證母嬰安全。