徐君毅

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

胃癌是僅次于肺癌和肝癌的腫瘤類型，具有較高的發(fā)病率。目前臨床針對(duì)上胃部早期胃癌患者通常采用近端胃切除的方式進(jìn)行治療，以保留部分胃的消化和食物儲(chǔ)存功能，相較于遠(yuǎn)端胃切除，能夠保存更多的胃功能，獲得更佳的生存質(zhì)量。由于切除上部胃后，會(huì)引起賁門功能喪失、胃的容積變化等，術(shù)后通常出現(xiàn)因胃酸或食物反流導(dǎo)致的反流性食管炎，嚴(yán)重降低術(shù)后生存質(zhì)量，使該項(xiàng)術(shù)式在臨床應(yīng)用受到限制[1]。因此，消化道重建是近端胃切除術(shù)后的重要環(huán)節(jié)，對(duì)改善生活質(zhì)量起到重要作用。目前臨床針對(duì)近端胃切除術(shù)后的消化道重建方式尚無統(tǒng)一的共識(shí)及循證醫(yī)學(xué)支持?；诖?，本文對(duì)目前臨床應(yīng)用較為廣泛的近端胃切除術(shù)后消化道重建方式做一綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 近端胃切除術(shù)后消化道重建方式的種類及特征

食管胃吻合法、食管空腸吻合法、間置腸管法均是臨床較為常見的消化道重建方式。

1.1 食管胃吻合法

食管胃吻合法是臨床常見的消化道重建方式，具有簡單、安全等優(yōu)點(diǎn)，此種吻合方法的吻合位僅有一處，可使用圓形吻合器完成，無需額外腹部輔助切口，既減輕患者疼痛，又能夠保留原有的生理路徑，并且不會(huì)對(duì)殘胃的膽胰系統(tǒng)內(nèi)鏡檢查及相關(guān)治療產(chǎn)生影響。但食管胃吻合法破壞食管胃原有的抗反流機(jī)制，術(shù)后易發(fā)生反流性食管炎，降低患者生活質(zhì)量。同時(shí)由于術(shù)后腸胃的胃腔變小，易導(dǎo)致吻合口張力升高，進(jìn)而增加術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格界定胃切除范圍，盡量保留膈肌食管韌帶，獲取食管下段防止反流的功能；并盡量選取大小合適的吻合器，以減少術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生[2-3]。此外，對(duì)吻合口進(jìn)行加固縫合時(shí)可斜行分割加固，如吻合口存在張力可將食管壁與吻合部周圍的胃壁漿肌層縫合以降低吻合口張力，增加吻合口安全性。

1.2 食管空腸吻合法

食管空腸吻合法主要包括BillrothⅡ式吻合、Roux-en-Y和雙通道吻合。BillrothⅡ式吻合可切除足夠大的胃，無需擔(dān)心吻合口張力過大的情況，同時(shí)使空腸端與食管吻合，無需離斷空腸，殘胃曠置或做胃造瘺，具有局部血運(yùn)佳、手術(shù)簡單、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，劉玉等研究[4]表明，BillrothⅡ式吻合改變吻合口正常的解剖生理關(guān)系，易導(dǎo)致術(shù)后反流，出現(xiàn)殘胃無法進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的情況。

Roux-en-Y吻合法是在BillrothⅡ式吻合的基礎(chǔ)上，在輸入袢距離胃腸吻合口約2cm處閉合而不離斷近端空腸，可保留空腸機(jī)電傳導(dǎo)完整性，避免異位起搏點(diǎn)對(duì)胃腸道運(yùn)輸功能的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。相比于BillrothⅡ式吻合可起到較好的抗反流作用，但其術(shù)中操作較為復(fù)雜，易因破壞空腸連續(xù)性，出現(xiàn)Roux綜合征[5-6]。

雙通道吻合是食管與空腸、空腸與胃、空腸空腸吻合的方法，該法手術(shù)復(fù)雜，吻合口較多，易出現(xiàn)術(shù)后腸鳴音頻繁、體質(zhì)量下降等情況[7-8]。但此法保留十二指腸生理通路，減少術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生，且不影響術(shù)后內(nèi)鏡檢查與治療。

1.3 間置腸管法

間置腸管法主要包括JI和JPI法，其中JI 是將一段空腸在食管與殘胃之間間置有蒂的空腸，分別與食管和腸胃進(jìn)行吻合。此法操作技術(shù)較為繁雜，但可有效防止反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于消化吸收且吻合口張力較小，對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。JI 的長度會(huì)對(duì)反流發(fā)生率、胃鏡檢查情況產(chǎn)生重要影響，故而JI 重建要點(diǎn)在于確定最佳的JI長度，常需結(jié)合腸胃大小、吻合位置、方法以及有無反流措施而決定。因此，殘胃在1/2以上時(shí)，10～15 cm的距離較為適宜，過長可能導(dǎo)致折疊、扭曲造成通過障礙，且不利于提高術(shù)后內(nèi)鏡檢查到達(dá)腸胃的概率。

JPI法采用間置有蒂的倒U形空腸貯帶，其具有較好的食物儲(chǔ)存功能，能夠預(yù)防近端胃切除術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生，對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量有益?？漳c過短會(huì)增加反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生，貯袋過長易產(chǎn)生不可逆的腸管弛緩、擴(kuò)張，造成胃內(nèi)容物的淤滯。目前臨床以10 cm以內(nèi)的貯袋應(yīng)用較為廣泛，可有效應(yīng)對(duì)反流問題，但貯袋及殘胃的綜合性影響及處理仍是目前臨床關(guān)注的問題。

2 保留迷走神經(jīng)與幽門成形術(shù)

保留迷走神經(jīng)與幽門成形術(shù)縮小胃切除范圍，對(duì)幽門及迷走神經(jīng)功能予以保留，達(dá)到保存胃解剖和生理功能，防止殘胃食物潴留的目的，可改善術(shù)后膽汁反流、傾倒綜合征等并發(fā)癥，從而利于改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量[9-10]。此項(xiàng)術(shù)式適用于病灶邊緣在距離幽門4.5 cm以上的早期胃癌患者。

3 小 結(jié)

近端胃癌切除術(shù)后消化道重建的方式較多，但安全、簡便、實(shí)用等是術(shù)后消化道重建的基本原則，考慮到早期胃癌患者生存期較長，可采用食管殘胃吻合的方法，具有簡單實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，其僅有一個(gè)吻合部位，吻合口數(shù)量較少，在相較于食管空腸吻合法、間置腸管法，其在安全性方面亦具有一定的優(yōu)勢(shì)。但在考慮手術(shù)操作簡便的同時(shí)，需兼顧術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。因此，選取何種理想的手術(shù)方式以兼顧術(shù)中操作和術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，仍需臨床進(jìn)一步研究。