李 偲，范國光

（中國醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽 110001）

結(jié)核病是目前全球范圍內(nèi)危害人類健康的重大疾病之一， 2014 年WHO 報(bào)告顯示，全球統(tǒng)計(jì)22個(gè)結(jié)核發(fā)病率較高的國家中，我國結(jié)核病人數(shù)居世界第二位[1]。肌肉骨骼結(jié)核，約占所有肺外結(jié)核病例的11%[2-3]，最常見的是影響脊柱，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨髓炎、脊柱旁膿腫、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎和骨肉芽腫[4]。迄今為止，磁共振成像（MRI）是診斷結(jié)核病肌肉骨骼受累的最佳檢查手段，具有100%的敏感性和88%的特異性[5，6]。本文將就膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核的MR診斷進(jìn)展、膝關(guān)節(jié)滑膜和滑膜囊的解剖結(jié)構(gòu)以及與其他疾病的鑒別診斷的文獻(xiàn)資料綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

滑膜型膝關(guān)節(jié)結(jié)核常好發(fā)于兒童和青壯年，但是隨著近幾年結(jié)核病的發(fā)病趨勢遞增，發(fā)病率也失去了原有的一些特點(diǎn)，例如年齡分布特點(diǎn)已不明顯[7]?；ば拖リP(guān)節(jié)結(jié)核臨床體征主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，疼痛明顯等，但早期臨床表現(xiàn)不明顯。臨床表現(xiàn)通常結(jié)核病相關(guān)體征不明顯，如午后低熱、消瘦、夜間盜汗、貧血等。而體格檢查見膝關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)局部皮溫正?；蚵陨摺和?、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)穿刺液呈草黃色，可以存在絮狀物，膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)陽性[8]?；ば拖リP(guān)節(jié)結(jié)核早期僅僅局限于滑膜，而后隨病程進(jìn)展，可出現(xiàn)軟骨損傷、骨質(zhì)破壞等。

2 標(biāo)準(zhǔn)的MR成像

滑膜類型的關(guān)節(jié)組成由纖維囊連接骨頭末端，并且通常附屬韌帶位于囊內(nèi)外部。該多數(shù)纖維囊完全包圍關(guān)節(jié)并通過滑膜覆蓋整個(gè)關(guān)節(jié)。一般來說，滑膜可覆蓋全部全部，除了那些關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)需要壓縮的部位。 纖維關(guān)節(jié)囊可以看作是一種薄弱的低信號(hào)強(qiáng)度線性結(jié)構(gòu)在MR成像上，在T1和流體敏感序列。 細(xì)膩的血管內(nèi)滑膜很薄，在大多數(shù)情況下難以與其外纖維囊區(qū)分開。 但是，當(dāng)明顯的，中級(jí)的信號(hào)強(qiáng)度質(zhì)子密度和T1加權(quán)序列和高信號(hào)強(qiáng)度高流體敏感序列，同時(shí)出現(xiàn)于簡單的關(guān)節(jié)液影像中[9]。

3 滑膜的解剖結(jié)構(gòu)

膝關(guān)節(jié)滑膜由滑膜下組織和內(nèi)膜組成，是一層豐富血管的結(jié)締組織膜。滑膜內(nèi)膜由一層滑膜細(xì)胞松散地形成連接，編號(hào)從一到四的厚度[10]。這些滑膜下組織結(jié)構(gòu)由于所在位置不同（關(guān)節(jié)，滑膜囊，腱鞘等），可以是纖維性的，網(wǎng)狀的，纖維網(wǎng)狀的，脂肪網(wǎng)狀的，或脂肪的組織構(gòu)成，內(nèi)含大量的血管和淋巴管[11-13]。

滑囊含有少許滑液的封閉性囊存在其中；位于肌腱或肌肉及皮膚與關(guān)節(jié)周的骨突之間，少與關(guān)節(jié)相通；主要存在于摩擦力或壓力較大的地方。滑囊的主要作用是減少骨組織與人體軟組織之間的摩擦和壓迫，促進(jìn)滑動(dòng)。

4 滑膜型膝關(guān)節(jié)結(jié)核MRI特征

MR能夠顯示關(guān)節(jié)內(nèi)的各種正常結(jié)構(gòu)，因其對(duì)軟組織分辨率較高，可明確膝關(guān)節(jié)各部位病理改變，包括骨質(zhì)變化、關(guān)節(jié)滑膜增厚程度、關(guān)節(jié)腔積液情況、關(guān)節(jié)周圍軟組織改變和關(guān)節(jié)軟骨的破壞情況。于靜紅等[14]對(duì)14例滑膜結(jié)核患者行MRI檢查，不同程度的滑膜增厚為主要征象，并與周圍的軟組織分界不清，一般滑膜在病程早期常因充血導(dǎo)致增厚呈扭曲條狀，T1 低、T2稍高信號(hào)的表現(xiàn)。隨著病程進(jìn)展，膝關(guān)節(jié)滑膜繼續(xù)增厚，并形成特異性肉芽組織時(shí)，多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀，肉芽組織為T1呈低信號(hào)，T2則為不均勻高信號(hào)，而干酪樣壞死表現(xiàn)為T2中等信號(hào)。增厚的滑膜和肉芽組織為STIR高信號(hào)。當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨受累時(shí)，T1可見軟骨不同程度改變，信號(hào)減低、或軟骨不連續(xù)、部分消失。因?yàn)镸RI檢查可以清晰顯示膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核及膝關(guān)節(jié)結(jié)核病變范圍及破壞程度，對(duì)臨床醫(yī)生擬定治療方案提供指導(dǎo)性意義[15]。但MRI檢查在滑膜型膝關(guān)節(jié)結(jié)核的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)無特征性，容易與膝關(guān)節(jié)退行性改變、化膿性膝關(guān)節(jié)炎等相關(guān)疾病混淆[16]。需結(jié)合穿刺細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)來提高疾病診斷的準(zhǔn)確性。

馬立恒等[17]對(duì)5例滑膜結(jié)核資料分析，滑膜結(jié)核MRI特點(diǎn)為：①滑膜增厚，表現(xiàn)為輪廓模糊 呈等、低T1WI信號(hào)；②關(guān)節(jié)軟骨損傷或骨質(zhì)破壞較為顯著，表現(xiàn)為軟骨下骨髓水腫及關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。有研究認(rèn)為結(jié)核性的肉芽腫、鈣化和干酪樣壞死可能引起滑膜病變呈TIWI低信號(hào)表現(xiàn)。

Riese[18]首次提出應(yīng)用米粒樣小體來描述膝關(guān)節(jié)結(jié)核的改變，為膝關(guān)節(jié)結(jié)核特異性表現(xiàn)。其特征為T2WI及TIWI壓脂序列上，呈多發(fā)梭形低信號(hào)于關(guān)節(jié)囊高信號(hào)內(nèi)。此后，又被稱之為滑膜炎的非特異性反應(yīng)，可見與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、非典型分枝桿菌感染等[19]。但米粒樣小體的形成原因目前還不明確，多認(rèn)為來源于結(jié)核性的肉芽腫。因此有報(bào)道稱在T2WI及TIWI壓脂序列上呈低信號(hào)的“米粒樣”小體為滑膜型膝關(guān)節(jié)結(jié)核的重要征象[20]。

5 與其他疾病的鑒別診斷

5.1 骨型關(guān)節(jié)結(jié)核

骨型關(guān)節(jié)結(jié)核病與滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核的疾病起源不同，起源于骨骺端，進(jìn)而累積關(guān)節(jié)，在病程早期即可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)間隙狹窄。而滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核，病變首先累積滑膜，隨著結(jié)核菌突破關(guān)節(jié)腔，形成肉芽組織血管翳進(jìn)而破壞關(guān)節(jié)軟骨，及軟骨下骨質(zhì)破壞，因此骨質(zhì)破壞多出現(xiàn)于病程晚期。但病程進(jìn)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)，難以鑒別診斷。

5.2 化膿性關(guān)節(jié)炎

化膿性關(guān)節(jié)炎不同于膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核的慢性起病，多表現(xiàn)為起病急，病程進(jìn)展快，體征明顯，骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)間隙變窄區(qū)別與滑膜型膝關(guān)節(jié)結(jié)核，多出現(xiàn)較早，且在骨質(zhì)破壞的同時(shí)多伴有骨質(zhì)的增生硬化，且常發(fā)生的位置于關(guān)節(jié)的承重面下。而滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核的骨質(zhì)破壞多開始與邊緣，關(guān)節(jié)軟骨破壞從邊緣開始，且出現(xiàn)較晚，所以關(guān)間隙狹窄出現(xiàn)較晚，且呈不均勻性。

5.3 色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

該病表現(xiàn)為滑膜呈彌漫性結(jié)節(jié)狀增厚，可見交叉韌帶受累，骨質(zhì)破壞不明顯，關(guān)節(jié)液較多?；?nèi)存在點(diǎn)、灶狀低信號(hào)的表現(xiàn)于T1WI及T2WI信號(hào)上。進(jìn)一步增強(qiáng)掃描時(shí)，可強(qiáng)化絨毛結(jié)節(jié)狀改變。病理改變主要為滑膜結(jié)節(jié)內(nèi)由于毛細(xì)血管的增生、出血導(dǎo)致含鐵血黃素的沉積。然而隨著病程進(jìn)展MR信號(hào)出現(xiàn)不同。病程早期，滑膜結(jié)節(jié)因出血量少可表現(xiàn)出長T1、T2信號(hào)，甚至信號(hào)消失，MR的容積效應(yīng)與這密切相關(guān)[21]。待滑膜結(jié)節(jié)增大時(shí)，脂肪沉積、出血、囊變等相繼出現(xiàn)，在亞急性期時(shí)，TIWI和T2W1均呈高信號(hào)，而囊T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)出現(xiàn)于囊變及壞死期[22]。

6 結(jié) 語

綜合多篇文獻(xiàn)報(bào)道可見，滑膜型膝關(guān)節(jié)結(jié)核早期因缺乏特異性表現(xiàn)及體征，而出現(xiàn)誤診漏診率高的情況。影像學(xué)檢查目前為止雖然大大提高了該病的早期診斷率，但卻存在敏感性高特異性差的特點(diǎn)，想要明確疾病診斷仍存在難度。但是任何疾病的診斷很難將單一的檢查手法做為診斷依據(jù)，需多面結(jié)合診斷。而MRI對(duì)滑膜型膝關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷和疾病進(jìn)展的評(píng)估具有重要價(jià)值，且因無創(chuàng)性，為臨床診療的主要手段，可作為該疾病初篩的主要檢查方式，而后可結(jié)合關(guān)節(jié)鏡和PCR等檢測技術(shù)，對(duì)疾病進(jìn)行確證，但這些技術(shù)對(duì)設(shè)備和工作人員的要求較高，在基層醫(yī)院很難普及。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)疑似病例進(jìn)行MRI檢查特征的分析，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)綜合考慮，為疾病做出較為準(zhǔn)確的診斷