李玉華，韓立薇，舒小妹，李艷秋，黃麗艷，蘇 蕓

（廣東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所婦科，廣東 廣州 510600）

宮腔粘連是由于各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底出現(xiàn)受損，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生月經(jīng)異常、流產(chǎn)及不孕等臨床癥狀，嚴(yán)重危害了女性的生殖健康，而宮腔粘連還伴有薄型子宮內(nèi)膜疾病，在臨床上通常使用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)治療該病，但是在中重度宮腔粘連經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后再粘連發(fā)生率比較高，因此，在術(shù)后預(yù)防再粘連是臨床關(guān)注的要點(diǎn)[1]。目前臨床上常采用雌激素，降低術(shù)后再粘連發(fā)生率，雖然目前雌激素對(duì)于子宮內(nèi)膜修復(fù)其有效性得到了證實(shí)，但臨床上對(duì)于補(bǔ)充雌激素的途徑，哪種方法更有效，研究及報(bào)導(dǎo)資料很少。目前對(duì)薄型子宮內(nèi)內(nèi)膜的研究仍處在一個(gè)探索階段，部分治療方法及治療效果均有待于證實(shí)。本研究希望在臨床實(shí)踐中可以探索不同給藥途徑，或未來(lái)聯(lián)合給藥途徑，以其獲得更優(yōu)的治療方案，及實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的治療，降低雌激素長(zhǎng)期使用帶來(lái)的不良反應(yīng)，有效地增長(zhǎng)子宮內(nèi)膜，達(dá)到妊娠的最終目的。因此，本文選取了99例患者作為研究對(duì)象，分析了中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜在術(shù)后雌激素不同給藥途徑的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年10月我院收治的中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜術(shù)后患者99例，隨機(jī)分成三組，三組各33例，對(duì)照1組患者年齡23～37歲，平均年齡(31.6±3.3)歲，其中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者17例，中度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者16例。對(duì)照2組患者年齡22～38歲，平均年齡(31.8±3.1)歲，其中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者16例，中度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者17例。研究組患者年齡24～39歲，平均年齡(32.3±2.9)歲，其中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者18例，中度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者15例。三組患者均知情并同意簽署本研究，患者的年齡等資料無(wú)明顯差異（P＞0.05），經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均采用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，在術(shù)后均采用雌激素進(jìn)行治療。

對(duì)照1組：患者術(shù)后第1天開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)E2V 2 mg/次，3次/天，用藥至第17天加用達(dá)芙通（10 mg/次，2次/天），至21天停藥。待月經(jīng)來(lái)潮第1天或者停藥后第8天無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，重復(fù)上述用藥，連續(xù)3個(gè)月。

對(duì)照2組：患者術(shù)后第1天開(kāi)始使用雌二醇凝膠（愛(ài)斯妥，17β-E2V，含E2V 0.06%）用法：5 g經(jīng)皮給藥，2次/天，連續(xù)21天，用藥第17天加用達(dá)芙通（10 mg/次，2次/天），至21天停藥。連續(xù)使用3個(gè)月，如果停藥后未出現(xiàn)月經(jīng)，則在停藥后第8天重復(fù)上述用藥。（具體方法：溫水洗凈肘窩及周圍皮膚。根據(jù)測(cè)量后，將藥物涂抹在右肘窩處，按摩2 min，直至藥物進(jìn)行充分吸收）。

研究組：患者術(shù)后第1天開(kāi)始使用芬嗎通雌激素片，陰道上藥（1 mg/次，2次/天）用藥至第17天，加用達(dá)芙通（10 mg/次，2次/天），21天后停藥?；颊咴陆?jīng)來(lái)潮第1天口服芬嗎通雌激素片（1 mg/次，2次/天），經(jīng)期過(guò)后改為陰道上藥，其余方法同前。如果停藥后未出現(xiàn)月經(jīng)，患者則于停藥后第8天重復(fù)上述用藥。連續(xù)使用3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

患者月經(jīng)恢復(fù)效果：記錄患者月經(jīng)情況（比較術(shù)前及術(shù)后月經(jīng)持續(xù)時(shí)間，衛(wèi)生巾數(shù)量及衛(wèi)生巾濕透面積）。判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：經(jīng)過(guò)治療患者月經(jīng)恢復(fù)正常（1周期月經(jīng)量達(dá)20～60 ml左右）；好轉(zhuǎn)：相比術(shù)前來(lái)說(shuō)患者的月經(jīng)量增多，但是未達(dá)到正常月經(jīng)量；無(wú)效：月經(jīng)術(shù)后與術(shù)前相比無(wú)顯著改善。

子宮形態(tài)恢復(fù)情況。按照Mark分類評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。輕度：累及宮腔小于1/4，粘連帶菲薄，輸卵管開(kāi)口或者宮腔上端病變部位很輕。中度：累及1/4～3/4的宮腔，僅存在粘連形成，而沒(méi)有出現(xiàn)宮壁粘連，患者的輸卵管開(kāi)口或者宮腔上端出現(xiàn)部分閉鎖。重度：累及宮腔大于3/4，宮壁粘連或粘連帶情況肥厚，輸卵管開(kāi)口或?qū)m腔上端呈現(xiàn)閉鎖。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

子宮內(nèi)膜厚度。術(shù)前沒(méi)有閉經(jīng)患者在經(jīng)前1周進(jìn)行測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，閉經(jīng)患者則隨機(jī)取3次測(cè)量結(jié)果的平均值，患者在第2個(gè)周期加服孕激素前進(jìn)行測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用S P S S 1 8.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行x2（%）檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t檢測(cè)（±s）檢驗(yàn)，P＜0.05提示有顯著差異。

2 結(jié) 果

研究組月經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照1組、對(duì)照2組（P＜0.05），對(duì)照1組與對(duì)照2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照1組33例，治愈14例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效7例，有效率78.8%。研究組33例，治愈17例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效5例，有效率84.8%。對(duì)照2組33例，治愈15例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效7例，有效率78.8%。研究組子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)于對(duì)照1組、對(duì)照2組（P＜0.05），對(duì)照1組與對(duì)照2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照1組33例，治療前（3.6±0.5），治療后（6.4±1.3）。研究組33例，治療前（3.5±0.6），治療后（6.9±1.4）。對(duì)照2組33例，治療前（3.5±0.7），治療后（6.6±1.5）。研究組子宮形態(tài)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照1組、對(duì)照2組（P＜0.05），對(duì)照1組優(yōu)于對(duì)照2組（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 三組患者子宮形態(tài)恢復(fù)結(jié)果對(duì)比[n（%）]

3 討 論

隨著接受人工流產(chǎn)及宮腔操作人數(shù)的增加，IUA伴薄型子宮內(nèi)膜導(dǎo)致月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕等嚴(yán)重影響婚姻及家庭。宮腔粘連受多種因素影響，主要是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜基底層出現(xiàn)損傷而造成宮腔肌壁或?qū)m頸管出現(xiàn)相互粘連，隨著社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境、生活等都發(fā)生改變，使人們患病的機(jī)率越來(lái)越高，尤其是盆腔疾病、人工流產(chǎn)等因素的增加，從而使宮腔粘連的發(fā)病率在逐年上升[2]。女性因?yàn)閶D科炎癥、流產(chǎn)刮宮、胎停育等情況，讓患者在發(fā)生宮腔粘連的同時(shí)還存在著薄型子宮內(nèi)膜，在臨床上通常使用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)進(jìn)行治療中重度宮腔粘連，但是使用該方法在術(shù)后容易出現(xiàn)再粘連情況，尤其是對(duì)于一些中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者，而多次手術(shù)就會(huì)讓患者的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生多次傷害，研究發(fā)現(xiàn)低劑量外源性雌激素可以使子宮內(nèi)膜維持在較薄的抑制狀態(tài)，加入大劑量的雌激素可以誘發(fā)排卵，延長(zhǎng)卵泡期，使子宮內(nèi)膜有足夠的時(shí)間生長(zhǎng)。有研究顯示雌激素作用時(shí)間依賴性的機(jī)制是因?yàn)榇萍に匦枰雅菡T導(dǎo)子宮ER，PR合成之后，才能進(jìn)行結(jié)合，讓內(nèi)膜進(jìn)行增殖，ER、PR的生成會(huì)隨時(shí)間增長(zhǎng)而逐漸增加，因此導(dǎo)致了雌激素作用也呈現(xiàn)出時(shí)間依賴性。因此對(duì)于中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜患者進(jìn)行輔助用藥，能夠降低患者發(fā)生再粘連機(jī)率。而在臨床上主要是通過(guò)雌激素輔助術(shù)后治療。

之前對(duì)于宮腔粘連及薄型子宮內(nèi)膜的研究，都認(rèn)為子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)細(xì)胞均表達(dá)ER（estrogen receptor,ER）及ESR1和ESR2。雌激素主要作用在ESR1，促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞的有絲分裂和內(nèi)膜腺體、間質(zhì)細(xì)胞及血管進(jìn)行增殖，這種作用還能夠隨著雌激素水平的升高而逐漸顯著。并且雌激素能刺激子宮內(nèi)膜殘留干細(xì)胞的增殖[3]。因此在修復(fù)子宮腔結(jié)構(gòu)上使用適量的雌激素來(lái)刺激干細(xì)胞的增殖能夠治療薄型子宮內(nèi)膜或中重度宮腔粘連，有利于恢復(fù)患者的子宮內(nèi)膜的功能。雌激素不同給藥途徑對(duì)中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜術(shù)后來(lái)說(shuō)，治療的效果是不同的。本研究顯示，研究組月經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照1組、對(duì)照2組（P＜0.05），對(duì)照1組與對(duì)照2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)于對(duì)照1組、對(duì)照2組（P＜0.05），對(duì)照1組與對(duì)照2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組子宮形態(tài)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照1組、對(duì)照2組（P＜0.05），對(duì)照1組優(yōu)于對(duì)照2組（P＜0.05）。說(shuō)明患者進(jìn)行陰道途徑給藥治療效果顯著。分析原因可能是，雖然口服和皮膚給藥途徑有一定的治療效果，但是仍然存在生物利用度低、增加肝臟負(fù)擔(dān)等缺點(diǎn)，能夠增加患者患有血栓的風(fēng)險(xiǎn)?；颊哧幍烙盟幠軌蚴咕植筐つさ玫轿?，而且還能夠作用于子宮。將雌激素放置于陰道后能夠全部吸收，同時(shí)隨著用藥時(shí)間的不斷增加，雌激素對(duì)于子宮內(nèi)膜的修復(fù)作用也在不斷地加強(qiáng)。只有讓育齡期女性進(jìn)行安全避孕，才能從根本上避免中重度宮腔粘連伴薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生，讓女性患者減少人工流產(chǎn)，在人工流產(chǎn)后進(jìn)行休養(yǎng)，才能降低術(shù)后出現(xiàn)感染的情況。

綜上所述，患者在術(shù)后雌激素陰道給藥途徑優(yōu)于口服和皮膚給藥途徑能可改善月經(jīng)量、增加子宮內(nèi)膜厚度，具有顯著的治療效果，值得臨床上大力推廣。