林楊楊 李欽峰 趙麗 廉佳

1天津市兒童醫(yī)院皮膚科300134；2天津市兒童醫(yī)院病理科300134

患兒女，87 d齡，出生后發(fā)現右側軀體片狀紅色斑塊伴同側肢體畸形于2012年1月至我科門診就診?；純撼錾鷷r右下腹、右側會陰部及右下肢片狀紅斑，逐漸增厚形成肥厚性斑塊，表面附黃色鱗屑，右足趾畸形?；純焊改讣懊妹脽o類似疾病或遺傳疾病史。

體檢：生命體征平穩(wěn)。因患兒年齡較小，體檢配合度較差，未行雙側肌力及肌張力檢查。皮膚科檢查（圖1）：皮損僅累及右側軀體，右下腹、右臀部、右側會陰、右腿及右足部見紅色斑塊，表面附黃色鱗屑，邊界清楚，無明顯滲出及異味。右下頜、右頸部及右腋下可見片狀淡黃色疣狀增生性斑塊，右手第1、2、3、4指背側見條帶樣疣狀增生性斑塊，指甲甲板發(fā)育正常。右下肢較左側略粗大，雙下肢長度無明顯差異。右足第2、3、4趾只有1個趾間關節(jié)且甲板缺如，余右足趾均發(fā)育不良，但仍存在甲板。毛發(fā)未見明顯異常。

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血脂均未見異常。心電圖、心臟超聲、腹部超聲檢查均未見明顯異常。

右下肢紅斑組織病理檢查（圖2）：表皮角化過度，角化不全，棘層肥厚，表皮突不規(guī)則延長，表皮下散在或灶狀慢性炎癥細胞浸潤，偶見嗜酸性粒細胞。免疫熒光檢查：IgG、IgA、IgM、C3均陰性。

診斷：先天性偏側發(fā)育不良伴魚鱗病樣紅皮病及肢體缺損綜合征（CHILD綜合征）。

治療經過：根據病情嚴重程度予患兒間斷口服阿維A膠囊（0.3 ～0.5 mg·kg-1·d-1），外用凡士林、他卡西醇軟膏、弱效糖皮質激素軟膏6年余，治療過程中部分皮損有所改善，停藥后易反復。2018 年1 月至今外用自購的辛伐他汀軟膏。

隨訪：2015年11月，患兒4歲，體檢：右側肢體活動較左側略遲緩，右側肢體肌張力略下降，肌力較對側稍弱，智力正常。皮膚科檢查（圖3A、3B）：右下頜、右頸部皮損消退，余皮損及右足畸形仍存在，皮損隨年齡增長等比例擴大，原皮損基礎上出現數個黑斑?；贾^健肢略長，粗細程度基本一致。復查血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂均未見異常。頭顱MRI、胸部X線、心電圖、心臟超聲、腹部超聲及眼科檢查均未見明顯異常。右足X線片提示右足畸形及部分骨質缺損（圖3C）。下肢多普勒超聲提示患肢血供較健側豐富，血流速度相對較快。

2018年1月，患兒6歲，皮膚科檢查（圖4）：右腹部及右下肢黃色鱗屑較2 年前部分消退，右足部黃色鱗屑仍較明顯，患肢較健側稍長，其余皮損與前次隨訪時基本相同。此后，患兒改為外用自購的辛伐他汀軟膏治療。

2020年1月，患兒8歲，皮膚科檢查（圖5）：右腹部及右大腿皮損較前減輕，原黃色鱗屑大部分消退，基底紅斑存在；右手第1 ～4指背側皮損大部分消退，右手第5指出現新發(fā)帶狀疣狀增生性斑塊，表面附著淡黃色鱗屑；右小腿皮損較前稍好轉；右足畸形存在，患肢較健側肢體長約4 cm，原右足1、5足趾甲板脫落。患兒無其他系統受損表現。

討論：CHILD綜合征是一種以先天性偏側發(fā)育不良、魚鱗病樣炎性表皮痣、同側肢體缺陷為特征的罕見X 連鎖顯性遺傳性疾病，可累及神經系統、骨骼、內臟等。還原型輔酶Ⅱ類固醇脫氫酶樣蛋白（NSDHL）基因是CHILD 綜合征的致病基因，其突變致膽固醇合成所需的3β-羥基類固醇脫氫酶功能喪失，引起膽固醇合成障礙從而致?。?-2］。由于基因缺失對男性胚胎具有致死效應，因此存活患者幾乎均為女性，但也有男性患者的報道［3］。本病例已隨訪8 年，對疾病的發(fā)展及不同治療方法的療效進行了隨訪評估。

圖1 CHILD綜合征患兒初診時（87 d齡）右下腹及右下肢可見明顯紅斑，表面附著淡黃色角化鱗屑，右足趾畸形 圖2 右下肢紅斑組織病理 2A（HE×100）、2B（HE×200）：表皮突不規(guī)則延長，表皮角化過度，角化不全，毛囊角栓，表皮下散在或灶狀分布慢性炎癥細胞浸潤，偶見嗜酸性粒細胞

圖3 2015 年11 月隨訪患兒皮損變化及右足X 線片 3A、3B：右下肢及右腹部紅斑、黃色鱗屑仍存在，皮損隨年齡增長等比例擴大，皮損上可見數個黑斑；3C：右足正位X線片提示右足畸形，跖趾骨形態(tài)不規(guī)則，部分骨質缺損

圖4 2018年1月隨訪患兒（6歲） 右腹部及右下肢黃色鱗屑部分消退，患肢較健側稍長，右足部黃色鱗屑仍較明顯 圖5 2020年1月隨訪患兒（8歲） 5A：右腹部及右大腿皮損較前明顯好轉，右小腿皮疹及右足畸形仍存在，患側下肢較健側長約4 cm；5B：右手小指出現新發(fā)帶狀淡黃色疣狀增生性斑塊

本病皮損常持續(xù)存在，表現為偏側分布的魚鱗病樣片狀或線樣紅斑損害，中線清晰，左右側均可受累，極少數雙側同時受累，可累及多個部位，以皮膚皺褶處為著，面部受累相對少見，皮損常伴微黃、蠟樣鱗屑，隨年齡增長紅斑逐漸增厚，常無明顯自覺癥狀，部分可有瘙癢、滲液等［4-7］，與本例皮損特點基本相符。CHILD綜合征患者同側肢體缺陷程度不一，輕者發(fā)育不良，重者完全缺失，患肢多短小，而本例患肢較健側肢體稍長，相對少見，僅有2 篇類似文獻報道［8-9］，可能與本例患肢血供較健側豐富，且血流速度更快有關。部分患者可有腎臟和中樞神經系統等內臟器官受累，視神經亦可受累［10］，本例患者隨診8年，未發(fā)現神經及內臟系統受累。本例患者右下頜及右頸部、右手第1 ～4指皮損隨訪4 ～8 年基本消失，考慮與上述部位皮損范圍較小、程度較輕有關。患兒2 歲左右皮損處出現數個點狀黑斑，外院行皮損組織病理檢查，證實為色素痣，CHILD綜合征合并多發(fā)色素痣未見相關報道，其原因有待進一步探討。CHILD綜合征的組織病理學特征為表皮角化過度伴角化不全，其最顯著的特征是乳頭狀真皮內充滿泡沫細胞［2］，但并非所有病例均具備上述典型病理特點。典型CHILD綜合征患者根據臨床特征不難診斷，鑒別診斷主要包括表皮痣綜合征、皮脂腺痣綜合征、炎性線狀疣狀表皮痣、X 連鎖顯性點狀軟骨發(fā)育不良、銀屑病、疣狀黃瘤等［1，11］，必要時需行NSDHL基因分析明確診斷。

CHILD 綜合征皮損的傳統治療包括外用糖皮質激素、角質軟化劑、潤膚劑、維生素D3 衍生物和口服維A 酸類藥物、甲氨蝶呤等，但只能緩解部分皮膚癥狀，且耐受性差［11］。近年來有學者局部外用2%他汀類藥物（洛伐他汀或辛伐他?。┖?%膽固醇軟膏治療取得良好效果，加入乙醇酸可進一步提高療效［7-8，12-13］。此外，酮康唑可影響膽固醇的生物合成，2%酮康唑聯合氧化鋅油治療也可獲得良好療效［14］。本例患者前期口服阿維A膠囊，外用凡士林、他卡西醇軟膏、弱效糖皮質激素軟膏6年余，皮損易反復，且阿維A不良反應較明顯，因患兒血清膽固醇水平正常，后改用自購的辛伐他汀軟膏單藥治療2年余，總體療效尚可。

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